中風(fēng)患者的康復(fù)治療

1 中風(fēng)患者的早期康復(fù) 撫州市第一人民醫(yī)院王旋 2 中風(fēng)的定義 中風(fēng)也叫腦卒中 是以猝然昏倒 不省人事 伴發(fā)口角歪斜 語(yǔ)言不利 半身不遂為主要癥狀的一類(lèi)疾病 中醫(yī)學(xué)因其起病急驟類(lèi)風(fēng)而稱(chēng)為中風(fēng) 西醫(yī)學(xué)稱(chēng)為腦血管意外 指供應(yīng)腦部的血液因腦動(dòng)脈被阻塞或血管破裂而中斷 繼而使腦功能受到影響而致的疾病 分為兩種類(lèi)型 缺血性腦卒中 包括腦梗塞 腦栓塞 和出血性腦卒中 包括腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血等 高血壓 動(dòng)脈硬化 腦血管畸形 腦動(dòng)脈瘤?？蓪?dǎo)致出血性中風(fēng) 風(fēng)濕性心臟病 心房顫動(dòng) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等常形成缺血性中風(fēng) 頭顱CT 核磁共振檢查可確診 3 中風(fēng)的原因 1 高血壓性動(dòng)脈硬化2 先天發(fā)育異常3 各種感染或非感染性動(dòng)靜脈炎4 中毒 代謝及全身疾病5 血流動(dòng)力學(xué)改變 血壓過(guò)高或過(guò)低 血容量改變 心臟病 6 血液成分異常 血粘度異常 血小板異常 4 中風(fēng)的危險(xiǎn)因素 高血壓糖尿病高血脂癥心臟病 頸動(dòng)脈狹窄腦血管病病史吸煙酗酒 5 中風(fēng)先兆 1 頭暈中老年人出現(xiàn)瞬間眩暈 視物旋轉(zhuǎn) 幾秒鐘后又恢復(fù)常態(tài) 可能是短暫性腦缺血發(fā)作 如反復(fù)發(fā)作易致中風(fēng) 2 肢體麻木中老年人出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木 如伴有頭痛 眩暈 頭重腳輕 舌頭發(fā)脹等癥狀 或有高血壓 高血脂 糖尿病或腦動(dòng)脈硬化等疾病史時(shí) 應(yīng)警惕中風(fēng)的發(fā)生 3 眼睛突然發(fā)黑單眼突然發(fā)黑 看不見(jiàn)東西 幾秒鐘或幾十秒鐘后便完全恢復(fù)正常 稱(chēng)黑朦 是因?yàn)槟X缺血引起視網(wǎng)膜缺血所致 是中風(fēng)的又一信號(hào) 4 原因不明跌跤由于腦血管硬化 引起腦缺血 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)失靈 可產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào)與平衡障礙 而容易發(fā)生跌跤 也是一種中風(fēng)先兆癥狀 5 說(shuō)話吐字不清腦供血不足時(shí) 使人體運(yùn)動(dòng)功能的神經(jīng)失靈 常見(jiàn)突然說(shuō)話不靈或吐字不清 甚至不會(huì)說(shuō)話 持續(xù)時(shí)間短 最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí) 應(yīng)引起重視 6 哈欠不斷如果無(wú)疲倦 睡眠不足等原因 出現(xiàn)連續(xù)的打哈欠 這可能是由于腦動(dòng)脈硬化 缺血 引起腦組織慢性缺血缺氧的表現(xiàn) 是中風(fēng)病人的先兆 7 精神改變?nèi)缡人?中老年人一旦出現(xiàn)原因不明困倦嗜睡現(xiàn)象 很可能是缺血性中風(fēng)的先兆 其他如精神狀態(tài)發(fā)生變化 如變得沉默寡言 或多語(yǔ)急躁 或出現(xiàn)短暫智力衰退 均與腦缺血有關(guān) 可能是中風(fēng)先兆 8 流鼻血中老年人鼻出血癥狀可能是高血壓病人即將發(fā)生中風(fēng)的警報(bào) 經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察 排除外傷 炎癥因素 高血壓病人反復(fù)鼻出血 可能會(huì)發(fā)生腦溢血 鼻出血不少是由血壓不穩(wěn)定引起的 不加預(yù)防則會(huì)增加中風(fēng)的機(jī)會(huì) 6 中風(fēng)的危害 死亡率 致殘率高中風(fēng)患者經(jīng)搶救存活者中 60 80 留下不同程度的致殘性后遺癥 如半身不遂 吐詞不清 智力減退 關(guān)節(jié)僵硬 攣縮等 甚至出現(xiàn)癡呆 其中約有3 4患者喪失勞動(dòng)能力 有16 長(zhǎng)期臥床或住院 2 3需人幫助料理生活 只有10 20 的患者可達(dá)到基本痊愈 不僅給患者本人帶來(lái)痛苦 對(duì)家庭 對(duì)社會(huì)也帶來(lái)壓力和負(fù)擔(dān) 復(fù)發(fā)率高據(jù)統(tǒng)計(jì)腦血管病經(jīng)搶救治療存活者中 在5年內(nèi)約有20 47 的復(fù)發(fā) 而在1年內(nèi)復(fù)發(fā)的最多 如果忽視了高血壓的控制 心臟病的治療 腦動(dòng)脈硬化的治療及防止其他誘發(fā)因素等 則腦血管病復(fù)發(fā)的可能性更大 這是值得特別注意的 并發(fā)癥多因腦血管病后遺癥患者抵抗力低下 易于發(fā)生各種并發(fā)癥 如肺炎 尿路感染 褥瘡等 隨時(shí)都威脅患者的生命 7 中風(fēng)后可以康復(fù)嗎 功能性永久缺失的悲觀論點(diǎn)統(tǒng)治了多個(gè)世紀(jì) 認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷無(wú)法修復(fù) 但臨床觀察和實(shí)踐證實(shí)喪失的功能是可以恢復(fù)的 提出了腦的可塑性理論 即腦損傷后殘留部功能重組 以新的方式完成已喪失的功能 強(qiáng)調(diào)此過(guò)程中特定的康復(fù)治療與訓(xùn)練是必須的 8 中風(fēng)康復(fù)的原理 腦的可塑性 腦的可塑性是指腦有適應(yīng)能力 即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實(shí)的能力 中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當(dāng)?shù)墓δ?不是再生而是功能重新組織 廣義 將所有的學(xué)習(xí)都認(rèn)為是腦有可塑性的表現(xiàn) 因?yàn)橥ㄟ^(guò)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練 腦可以完成原先不能完成的功能 狹義 腦必須有重新獲功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn) 9 Brunnstorm偏癱康復(fù)六階段理論 中風(fēng)康復(fù)過(guò)程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過(guò)程 腦細(xì)胞受損后不能再生 但是可以通過(guò)病灶周?chē)M織 對(duì)側(cè)半球 功能不同的系統(tǒng)進(jìn)行代償 從而使喪失的功能得到一定程度的恢復(fù) 第一階段 即中風(fēng)后急性期 從發(fā)病后數(shù)日到2周 患者肌肉呈弛緩狀態(tài)四肢沒(méi)有主動(dòng)活動(dòng) 第二階段 發(fā)病約2周后 肢體功能開(kāi)始恢復(fù) 肌張力開(kāi)始增加 痙攣開(kāi)始出現(xiàn) 但無(wú)隨意主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)形式以基本的共同運(yùn)動(dòng)和聯(lián)合反應(yīng)為主 第三階段 可隨意引起共同運(yùn)動(dòng) 痙攣達(dá)到病程中的極值 共同運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)受限 不能在某關(guān)節(jié)的全范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng) 第二 三階段約持續(xù)2周 10 第四階段 隨著病程延長(zhǎng) 病情進(jìn)一步恢復(fù) 痙攣不再加強(qiáng)而有所減輕 共同運(yùn)動(dòng)模式削弱 脫離共同運(yùn)動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng) 即正常運(yùn)動(dòng)模式的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始出現(xiàn) 此時(shí)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)雖然困難 但逐漸開(kāi)始變得容易 第五階段 基本的四肢共同運(yùn)動(dòng)失去了優(yōu)勢(shì) 可以從事較難的分離運(yùn)動(dòng)或較難的功能活動(dòng) 痙攣明顯減輕 第四 五階段相當(dāng)于后第5周到3個(gè)月 第六階段 共同運(yùn)動(dòng)完全消失 痙攣基本消失 各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)較靈活 協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常 如果早期介入康復(fù)訓(xùn)練 誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng) 偏癱的康復(fù)過(guò)程可能直接從第一階段直接進(jìn)入第四或第五階段 這將大大縮短康復(fù)的時(shí)間 使偏癱康復(fù)取得好的效果 11 中風(fēng)康復(fù)的目標(biāo) 通過(guò)以物理療法 作業(yè)療法為主的綜合醫(yī)療手段 最大限度地促進(jìn)功能障礙的恢復(fù) 防治廢用和誤用綜合癥 減輕后遺癥 充分強(qiáng)化和發(fā)揮殘余功能 通過(guò)代償和使用輔助工具 以及生活環(huán)境的改造等 爭(zhēng)取患者達(dá)到生活自理 回歸社會(huì) 分階段康復(fù)目標(biāo) 弛緩階段預(yù)防并發(fā)癥 誘發(fā)正常運(yùn)動(dòng)模式 痙攣階段控制痙攣及異常運(yùn)動(dòng)模式 促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn) 恢復(fù)階段使運(yùn)動(dòng)模式接近正常 12 中風(fēng)康復(fù)的一般規(guī)律 在腦卒中發(fā)作后 經(jīng)急救病情逐漸穩(wěn)定 這時(shí)病人軀干和四肢近端 如肩 髖 的活動(dòng)恢復(fù)較早 病人開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)身體 翻身 然后靠坐 獨(dú)坐 進(jìn)而站立到逐漸恢復(fù)行走 從身體部位來(lái)說(shuō) 下肢比上肢恢復(fù)得早 大關(guān)節(jié)比小關(guān)節(jié)恢復(fù)得早 下肢活動(dòng)的恢復(fù)的順序是髖部 膝部 踝部 足趾 而上肢恢復(fù)的順序是肩部 肘部 手腕 拇指 在時(shí)間上 運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)經(jīng)過(guò)3個(gè)月 進(jìn)入所謂 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)平臺(tái) 即活動(dòng)能力的改善相對(duì)緩慢 進(jìn)展較為穩(wěn)定的階段 到6個(gè)月時(shí) 運(yùn)動(dòng)障礙基本穩(wěn)定 了解這些規(guī)律有助于病人和其家屬建立起正確的認(rèn)識(shí) 心平氣和地配合康復(fù)訓(xùn)練 13 中風(fēng)康復(fù)的最佳時(shí)機(jī) 腦梗塞只要生命體征穩(wěn)定 48小時(shí)后即可開(kāi)始康復(fù)治療 腦出血為出血后半月至一月 因?yàn)槟X出血后2周內(nèi)腦水腫嚴(yán)重 出血急性期顱內(nèi)壓高反射性血壓增高 急性期情緒不穩(wěn)易致血壓不穩(wěn) 14 中風(fēng)的分期康復(fù) 1 急性期 自腦血管病發(fā)生至第2周末 這一時(shí)期的特點(diǎn)是病情不穩(wěn)定 常有驟然變化和意外發(fā)生 治療以挽救生命和控制進(jìn)展為重點(diǎn) 主要考慮壞死組織及出血的吸收 腦循環(huán)和代謝改善 以及腦水腫減輕等所引起的自然恢復(fù) 2 恢復(fù)期 從急性期過(guò)后到病后的l 6個(gè)月 此期病情有一定程度改善并漸趨穩(wěn)定 這一時(shí)期病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)的可能性較大 腦的可塑性方面的恢復(fù)占優(yōu)勢(shì) 可以恢復(fù)者 則在這一階段可康復(fù)至較好水平 不可逆者 則癥狀 體征持續(xù)下去 轉(zhuǎn)入后遺癥期 這一時(shí)期的治療以理療 針灸 運(yùn)動(dòng)療法為主 3 后遺癥期 中風(fēng)經(jīng)半年治療后 即轉(zhuǎn)人后遺癥期 此期沒(méi)有一定的時(shí)限 除非本病再次發(fā)作 特征是病情平穩(wěn) 失去的功能不再有明顯好轉(zhuǎn) 但是經(jīng)認(rèn)真功能鍛煉后 由于腦其他部分的代償作用 亦有進(jìn)一步恢復(fù)功能的可能性 這一時(shí)期主要是防止再發(fā) 治療基礎(chǔ)疾病和防止合并癥 醫(yī)療方式主要是功能鍛煉和必要的護(hù)理 15 中風(fēng)康復(fù)治療的內(nèi)容 1 各種理療 包括電療 光療 水療 蠟療以及中西醫(yī)結(jié)合的電針療法 超聲療法 穴位磁療 中西藥直流電導(dǎo)人療法等 2 作業(yè)療法 包括衣 食 住 行的日常生活基礎(chǔ)動(dòng)作 職業(yè)勞動(dòng)動(dòng)作及工藝勞動(dòng)動(dòng)作訓(xùn)練等 目的是讓患者逐漸適應(yīng)個(gè)人生活 家庭生活 社會(huì)生活的種種需要 3 醫(yī)療體育 是康復(fù)醫(yī)療的主要方法之一 常用的有現(xiàn)代醫(yī)療體操及中醫(yī)傳統(tǒng)體療 如氣功 按摩等 4 語(yǔ)言訓(xùn)練 對(duì)失語(yǔ)患者施行語(yǔ)言訓(xùn)練 可在一定程度上恢復(fù)其說(shuō)話能力 5 心理康復(fù) 研究患者的心理狀態(tài)及智力狀況 運(yùn)用心理療法促使患者的心理康復(fù) 6 娛樂(lè)康復(fù)工程 娛樂(lè)不但有助于身體功能的改善 還可振奮患者的精神和情緒 避然產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞感 方式有聽(tīng)音樂(lè) 練習(xí)樂(lè)器 縫紉 繪畫(huà)等 16 中風(fēng)急性期的康復(fù) 患者神志清楚 生命體征穩(wěn)定 神經(jīng)體征48小時(shí)后不再進(jìn)展即可康復(fù) 但嚴(yán)重腦出血可稍延遲 此期主要預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)痙攣 為功能訓(xùn)練作準(zhǔn)備 實(shí)踐證明早期運(yùn)動(dòng)可防止廢用綜合癥 科學(xué)運(yùn)動(dòng)能防止誤用綜合癥 包括1 正確體位 抗痙攣體位 2 肢體關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮 促進(jìn)肢體血液循環(huán)和增加感覺(jué)輸入 3 體位變換 預(yù)防壓瘡 防止出現(xiàn)痙攣模式 17 中風(fēng)恢復(fù)期的康復(fù) 軟癱期 Br 期 設(shè)法恢復(fù)或升高肌張力 誘發(fā)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)痙攣期 Br 期 控制肌痙攣和異常運(yùn)動(dòng)模式 促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)改善期 Br 期 促選擇性 精細(xì) 速度運(yùn)動(dòng) 繼續(xù)控制痙攣 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練順序 翻身坐坐位平衡雙膝立位平衡單膝立位平衡坐到站站立平衡步行由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主要訓(xùn)練項(xiàng)目 床上翻身訓(xùn)練 橋式運(yùn)動(dòng) 坐位訓(xùn)練 站立訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 作業(yè)治療 18 床上翻身訓(xùn)練 19 上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 20 橋式運(yùn)動(dòng) 可以訓(xùn)練骨盆的控制能力 誘發(fā)下肢的分離運(yùn)動(dòng) 提高患者床上的自理能力 墊床墊 穿脫衣服 減少壓瘡 21 床上坐位訓(xùn)練 22 輪椅或椅上的座位訓(xùn)練 用枕頭支撐患側(cè)上肢下肢屈曲90 腳平放在地上軀干伸直 緊靠椅背 23 坐起訓(xùn)練 24 下肢平衡練習(xí) 25 轉(zhuǎn)移練習(xí) 26 步行訓(xùn)練 27 上下樓訓(xùn)練 健足先上患足先下 28 中風(fēng)后遺癥期的康復(fù) 科學(xué)合理評(píng)估 保證安全維持性訓(xùn)練 利用殘余功能防止功能退化