止吐藥的合理使用VIP

止吐藥在CINV中的合理使用 12 2015 ONCO 1103544 0005 主要內容 2 1 化療止吐藥的使用現狀 2 常用止吐藥簡介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 病例1 3 患者 黃某某 女 75歲 因確診 卵巢癌伴多發(fā)轉移8月余 入院診斷 卵巢癌腹盆腔 肝 脾 肝門區(qū) 腹膜后淋巴結轉移醫(yī)囑 第一周期 長春瑞濱單藥40mgd1 8 q3w 方案化療化療前鹽酸帕諾洛司瓊注射液0 25mgivgttqdd1 2鹽酸甲氧氯普胺注射液10mgimqdd1注射用蘭索拉唑30mgivgttbidd1 4患者未曾出現惡心 嘔吐 病例2 患者 李某某 女 41歲 全身紫癜 牙齦出血2 天 入院診斷 急性髓細胞白血病M6型醫(yī)囑 第一周期IDA方案化療去甲氧柔紅霉素20mgivgttQdD1去甲氧柔紅霉素10mgivgttQdD2 3阿糖胞苷150mgivgttQdD1 7未用止吐藥物化療后 患者出現惡心 嘔吐數次 查電解質 K2 0mmol L 高致吐性化療患者的遲發(fā)性CINV 控制不佳 低 極低致吐性化療患者過度預防性使用止吐藥物 CINV 化療引起的惡心和嘔吐 化療止吐藥目前使用現狀 面臨的問題 何種類型化療患者需要使用止吐藥 如果要用 如何在眾多的化療藥物中制定合適的止吐方案 選擇好止吐方案 應該在何時 怎么正確使用藥物 主要內容 7 1 化療止吐藥的使用現狀 2 常用止吐藥簡介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 常用止吐藥物 高治療指數止吐藥低治療指數止吐藥止吐輔助藥 化療所致惡心嘔吐 CINV 的病理生理 化療藥物同時通過中樞和外周兩條通路作用于嘔吐中樞 中樞通路 主要由P物質調節(jié) 作用于在大腦嘔吐中樞高度聚集的NK 1受體 該通路主要與遲發(fā)性惡心嘔吐均相關 外周通路 主要由5 羥色胺調節(jié) 作用于腸道部位的5 HT3受體 該通路主要與急性惡心嘔吐相關 高治療指數止吐藥 5 HT3受體阻滯劑昂丹司瓊 格拉司瓊 托烷司瓊 多拉司瓊 雷莫司瓊 帕洛諾司瓊各種5 HT3受體拮抗劑在預防化療后急性嘔吐和遲發(fā)性嘔吐方面的療效和安全性相似 可互相替代 ASCO 2006 昂丹司瓊 格拉司瓊 多拉斯瓊預防急性嘔吐更有效而對于延遲性嘔吐較差 而帕洛諾司瓊對于延遲性嘔吐更有效 糖皮質激素阿瑞匹坦 首個NK 1受體拮抗劑 低治療指數止吐藥 甲氧氯普胺 丁酰苯類 吩噻嗪類和大麻酯對接受高致吐風險藥物化療的患者 這類止吐藥不作為首選藥物 作用于多巴胺受體引起錐體外系不良反應 止吐輔助藥 苯二氮卓類 勞拉西泮和阿普唑侖 抗組胺藥 苯海拉明 指南推薦 勞拉西泮和苯海拉明是有用的止吐輔助藥 但不推薦單獨應用 主要內容 13 1 化療止吐藥的使用現狀 2 常用止吐藥簡介 4 病例分析 3 止吐藥的合理使用 止吐藥的合理使用 明確嘔吐原因合理選用止吐藥物 化療止吐合理用藥的步驟 15 性別年齡體力狀況精神心理因素酒精攝入史暈動病史放化療史基礎疾病及既往化療的嘔吐控制 化療藥物 種類 劑量 用法聯合化療多日連續(xù)化療化療方案是否已經包括糖皮質激素 明確惡心嘔吐原因 是否合并其他相關因素 如腸梗阻 前庭機能障礙 腦轉移 電解質紊亂 阿片類藥物使用等 考慮加入勞拉西泮或阿普唑侖個體化用藥注意不良反應 注意監(jiān)測止吐藥本身的不良反應 當采用合適的藥物劑量時 口服和靜脈止吐治療的療效相當 2 3 4 止吐藥的合理使用 治療原則 1 5 預防惡心 嘔吐才是根本目標 止吐方案基于致吐風險最高的藥物制定 根據化療藥物致吐風險 既往止吐用藥史及患者因素等選擇止吐藥物 2014年NCCN止吐臨床實踐指南 化療的致吐風險分級1 1 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis 2014年NCCN止吐臨床實踐指南 臨床中應用的高致吐性化療藥物 方案1 AC方案 多柔比星 表柔比星 環(huán)磷酰胺 1 NationalComprehensiveCancerNetwork ClinicalPracticeGuidelinesinOncology V 1 2014 Antiemesis 單劑量5 HT3受體拮抗劑 地塞米松 NK 1受體拮抗劑 給藥方案 解救性治療 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 高度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防 化療前使用 如出現突破性嘔吐 三藥方案對于順鉑所致惡心嘔吐的預防推薦為1級別 對于其他的高催吐方案均為2A級別 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 對于卡鉑 300mg m2 環(huán)磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2所致惡心嘔吐預防的推薦級別為1 其他的除特殊標注之處 均為2A級別 對于有較高催吐風險的中度催吐性化療方案 比如卡鉑 300mg m2 環(huán)磷酰胺 600 1000mg m2 和阿霉素 50mg m2 推薦在地塞米松和5 HT3受體拮抗劑的基礎上 加上阿瑞匹坦 2A 中度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 低度催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防 建議使用單一止吐藥物例如地塞米松 5 HT3受體拮抗劑或多巴胺受體拮抗劑 如甲氧氯普胺 預防嘔吐 2A 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 輕微催吐性化療方案所致惡心和嘔吐的預防 對于無惡心和嘔吐史的患者 不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物 2A 盡管惡心和嘔吐在該催吐水平藥物治療中并不常見 但如果患者發(fā)生嘔吐 后續(xù)化療前仍建議給予高一個級別的止吐治療方案 2A 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 多日化療所致惡心及嘔吐的預防 5 HT3受體拮抗劑聯合地塞米松是預防多日化療所致CINV的標準治療 通常主張在化療期間每日使用第一代5 HT3受體拮抗劑 地塞米松應連續(xù)使用至化療結束后2 3天 2A 對于高度催吐性或延遲性惡心嘔吐高風險的多日化療方案 可以考慮加入阿瑞匹坦 2A N V控制 非典型的抗精神病藥 奧氮平苯二氮卓類 勞拉西泮大麻素 屈大麻酚 大麻隆吩噻嗪類 異丙嗪 奮乃靜5 HT3受體拮抗劑地塞米松其它 氟哌啶醇 胃復安 東莨菪堿 解救性止吐治療 原則 酌情給予不同類型的止吐藥 強調按時給藥 非按需 突破治療方案不變 N V未控制 重新評估風險 注意各種非化療相關性催吐原因 調整劑量或者更換治療方案 下個周期考慮提升到高一級別止吐治療 抗腫瘤藥物所致惡心和嘔吐的預防 預期性惡心和嘔吐的治療 隨著化療次數的增加 預期性惡心嘔吐發(fā)生率常有增加的趨勢 預期性惡心嘔吐一旦發(fā)生 治療較為困難 所以最佳的治療是預防其發(fā)生 預防途徑是盡可能在每周期化療中控制急性和遲發(fā)性惡心嘔吐的發(fā)生 2A 行為治療 尤其是漸進式肌肉放松訓練 系統脫敏療法和催眠 可用于治療預期性惡心和嘔吐 2A 苯二氮卓類可以降低預期性惡心和嘔吐的發(fā)生 但其有效性隨化療的持續(xù)而傾向于下降 可用藥物有阿普唑侖和勞拉西泮等 2A 病例1 分析患者因素 老年女性 ECOG評分1分 無嗜酒史 無暈動病史 既往化療未出現嚴重的嘔吐化療方案 長春瑞濱40mg單藥 輕微致吐風險藥物止吐方案對于無惡心和嘔吐史的患者 不必在化療前常規(guī)給予止吐藥物 2A 病例2 分析 患者因素 年輕女性 ECOG評分1分 無嗜酒史 既往無放化療史 惡心嘔吐情況未知化療方案 去甲氧柔紅霉素 中致吐風險藥物阿糖胞苷 低致吐風險藥物止吐方案 按致吐風險最高的藥物來選擇5 HT3受體拮抗劑 地塞米松 病例3 患者林XX 女 59歲 右乳腺癌 伴肺轉移3月余 入院診斷 右乳腺癌 cT2N3M1 IV期 M1 雙肺 醫(yī)囑 長春瑞濱40mgivgttqdd1 5順鉑50mgivgttqdd1 2止吐方案 托烷司瓊ivgttqdd1 5胃復安10mgimbidd1 4 病例3 分析患者因素 中老年女性 ECOG2分 無嗜酒史 無暈動病史 多程化療后 既往曾出現較嚴重的惡心嘔吐未控制化療方案 長春瑞濱 輕微致吐風險藥物順鉑 高度致吐風險藥物止吐方案聯合化療應基于致吐風險最高的藥物制定 應給予三聯止吐方案 阿瑞吡坦 5 HT3 DEX胃復安不能用于因行化療和放療而嘔吐的乳癌患者 病例4 患者 朱XX 男 76歲 賁門癌 術后27天 惡心 嘔吐3天 入院診斷 1 吻合口梗阻2 賁門癌術后醫(yī)囑 未行化療 胃腸減壓 止吐方案 帕洛諾司瓊0 25mgivgttqdd1 3胃復安注射液10mgimbidd1 8 病例4 分析 患者因素 老年男性 ECOG1分 因吻合口梗阻引起劇烈的嘔吐 止吐治療建議 1 胃復安 加強胃和上部腸道的運動 促進胃蠕動和排空 同時也具有中樞性鎮(zhèn)吐作用 由于促動力類止吐藥可能會引發(fā)腹部絞痛 故不推薦用于完全性機械性腸梗阻 2 中樞止吐藥 通過作用于與嘔吐反應相關的中樞化學感受器 達到中樞性鎮(zhèn)吐作用 如氟