神經(jīng)源性膀胱治療策略的進(jìn)展.doc

神經(jīng)源性膀胱治療策略的最新進(jìn)展 奧地利茵斯布魯克大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)泌尿外科 神經(jīng)原性膀胱的治療策略目的在于： （）保護(hù)上尿路以確保生存壽命：通過(guò)獲得一尿動(dòng)力學(xué)安全的狀態(tài)：足夠的容量、低壓儲(chǔ)尿、非高壓性無(wú)流出道梗阻的完全排空。（）處理尿失禁、恢復(fù)可能的控尿：這對(duì)病人的生活質(zhì)量很重要。 （一）病理生理方面 神經(jīng)原性下尿路功能障礙可由： （）腦橋上； （）脊髓； （）骶下（圓錐馬尾和外周）病變引起。對(duì)于腦橋上病變，最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，由于損傷了大腦的抑制中樞。腦橋水平以上病變的病人顯示的主要特點(diǎn)是逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)性活動(dòng)。如果殘余尿存在，可能是由于并存形態(tài)學(xué)的膀胱內(nèi)梗阻、盆底肌肉的僵直和痙攣、或由于橫紋括約肌為避免尿失禁而產(chǎn)生的隨意收縮以。常見(jiàn)的腦橋上逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的原因是中風(fēng)、帕金森病和癡呆。 在骶上脊髓損傷，功能障礙的程度與疾病過(guò)程本身、受病變影響的脊髓區(qū)域、神經(jīng)學(xué)損害的程度等有關(guān)。尿動(dòng)力學(xué)檢查是評(píng)價(jià)完全和不完全脊髓損傷病人功能障礙的不可缺少的部分。尿動(dòng)力學(xué)見(jiàn)到的最常見(jiàn)的模式是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)伴逼尿肌一橫紋括約肌協(xié)同失調(diào)（），也最值得好很處理的問(wèn)題，以避免上尿路損害。在所謂的骶下病變，最常見(jiàn)的模式是：如果完全損傷，則逼尿肌無(wú)收縮伴括約肌功能不全，導(dǎo)致不能自發(fā)排尿和神經(jīng)原性壓力性尿失禁。盆叢損傷，常見(jiàn)于腹會(huì)陰切除和子宮切除，引起盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)損傷，有時(shí)也損傷陰部神經(jīng)，最常導(dǎo)致逼尿肌的不全性外周去神經(jīng)支配，少見(jiàn)引起橫紋括約肌的外周去神經(jīng)支配。在許多神經(jīng)原性下尿路功能障礙的病人，儲(chǔ)尿問(wèn)題與排尿問(wèn)題并存，因此兩個(gè)方面必須同時(shí)考慮。 （二）治療 保守治療：治療首先是保守治療。 下面介紹關(guān)于（）逼尿肌過(guò)度活動(dòng)； （）括約肌過(guò)度活動(dòng)（）； （）逼尿肌活動(dòng)低下； （）括約肌功能不全的最新治療。 （）逼尿肌過(guò)度活動(dòng) 對(duì)于腦橋上逼尿肌過(guò)度活動(dòng)，治療主要是（）行為治療； （）抗膽堿藥物。膀胱再訓(xùn)練很重要，如果智力適合應(yīng)進(jìn)行排尿訓(xùn)練；如果智力受損，應(yīng)建立提示排尿。抗膽堿能藥物是有用的，尤其在功能性膀胱容量減少的病人。訓(xùn)練和提示排尿的項(xiàng)目對(duì)于改善或消除這些病人的尿失禁是有效的，但需要有護(hù)理人員、并愿意合作。關(guān)于抗膽堿能藥物，必須考慮年齡相關(guān)的藥物處理的差異、藥物一藥物、藥物一疾病之間的相互作用及不良反應(yīng)，尤其是認(rèn)知方面的不良反應(yīng)。在脊髓病變，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)常伴隨括約肌過(guò)度活動(dòng)，導(dǎo)致。臨床上表現(xiàn)為不平衡的排尿、殘余尿、反復(fù)尿路感染、過(guò)度活動(dòng)性尿失禁。尿動(dòng)力學(xué)可發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)尿相高壓（低順應(yīng)性）、以及延長(zhǎng)的逼尿肌收縮和非生理性的高壓。 脊髓逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的保守治療： 現(xiàn)在，這些病人的治療理念包括通過(guò)藥物松弛過(guò)度活動(dòng)的逼尿肌及間歇性導(dǎo)尿來(lái)繞過(guò)因?qū)е碌牟黄胶馀拍?。在神?jīng)泌尿?qū)W中，抗膽堿藥物松弛過(guò)度活動(dòng)逼尿肌的有效性是有證可循的。有篇關(guān)于奧希布寧、托特羅定、丙哌維林和曲司氯銨的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，它們顯示最大膀胱測(cè)壓容量可增加、最大逼尿肌排尿壓力下降。然而通常需要更高的、超過(guò)推薦的劑量。緩釋劑型和經(jīng)皮應(yīng)用在特發(fā)性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)中證實(shí)可減少不良事件而不影響療效。在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)和明顯病人，膀胱排空是不平衡的、或在逼尿肌松弛后變得不平衡。采用聯(lián)合抗膽堿藥物，膀胱內(nèi)壓可得到控制，的病人可獲得控尿。 如果抗膽堿能藥物效應(yīng)不夠、或足夠劑量不能耐受，第二選擇是膀胱壁注射型肉毒毒素（）。由教授開(kāi)創(chuàng)的歐洲研究（我們單位也參與其中），及最近發(fā)表的安慰劑對(duì)照的研究證明了此新療法的有效性：?jiǎn)挝坏模ɑ騿挝坏墓蹋?，劑量各個(gè)中心不一樣，被注射到逼尿肌個(gè)點(diǎn)，傳統(tǒng)保留輸尿管口和膀胱頸（可能沒(méi)有必要）在膀胱內(nèi)的效應(yīng)比在橫紋括約肌中的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，原因不清楚，可能對(duì)尿路上皮下的傳入方面有另外的作用。肉毒毒素曾被引入神經(jīng)泌尿領(lǐng)域治療病人痙攣的外括約?。ㄖ辽贂簳r(shí)性的）此藥物性括約肌切開(kāi)可作為一試驗(yàn)步驟，觀察如果外科性括約肌切斷后將會(huì)發(fā)生什么？尤其在尚能控尿有尿失禁危險(xiǎn)的病人。雖然不是本講座的主題，我要指出的是：膀胱內(nèi)灌注被顯示對(duì)間質(zhì)性膀胱炎具有治療作用，注射到前列腺可引起增大前列腺的凋亡、前列腺體積減少、梗阻性排尿癥狀改善。因此，的適應(yīng)癥是多方面的。雖然它仍是地球上最毒的物質(zhì)，對(duì)神經(jīng)泌尿?qū)W家來(lái)說(shuō)，它可能會(huì)變成類似“世紀(jì)的青霉素”樣的物質(zhì)。 在肉毒毒素時(shí)代以前，如果抗膽堿能無(wú)效，可選擇的藥物治療是膀胱內(nèi)灌注香草類物質(zhì)（如辣椒辣素和）。辣椒辣素由于副作用已經(jīng)或多或少退出臨床，被證明在脊髓過(guò)度活動(dòng)膀胱中有效。此物質(zhì)在人類臨床醫(yī)學(xué)中尚未注冊(cè)，因此只能用于研究。在最近的研究中，膀胱內(nèi)灌注的效應(yīng)被評(píng)價(jià)，通過(guò)冰水激發(fā)的尿動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)：明顯增加初次逼尿肌收縮發(fā)生時(shí)的容積；然而，只有顯示完全，顯示部分抑制無(wú)髓鞘纖維的活動(dòng)。在一比較研究中，注射在臨床和尿動(dòng)力學(xué)方面優(yōu)于膀胱內(nèi)。最近，有隨機(jī)的、安慰劑對(duì)照的試驗(yàn)評(píng)價(jià)了印度大麻對(duì)多發(fā)性硬化病人下尿路癥狀的效應(yīng)：應(yīng)用大麻素后，排尿日記顯示急迫性尿失禁事件減少、尿墊稱重減少。膀胱內(nèi)存在大麻素受體，然而作用機(jī)制不明。 脊髓逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的外科治療： 如果藥物聯(lián)合間歇導(dǎo)尿不能獲得對(duì)過(guò)度活動(dòng)的高壓逼尿肌的有效松弛，即有手術(shù)的指征，可進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)、或骶神經(jīng)去傳入術(shù)。在男性，如果痙攣性括約肌是下尿路高壓的主要原因，可進(jìn)行經(jīng)尿道括約肌切開(kāi)術(shù)。膀胱擴(kuò)大術(shù)的目標(biāo)是創(chuàng)建一低壓、大容量的儲(chǔ)尿囊，以保護(hù)上尿路、并控尿。廣泛應(yīng)用的是蛤式回腸膀胱成型術(shù)，長(zhǎng)期滿意率為。但是，我們必須考慮黏液產(chǎn)生、菌尿、尿路感染、代謝問(wèn)題、過(guò)度擴(kuò)張破裂的危險(xiǎn)、以及年后惡性腫瘤的危險(xiǎn)。膀胱須采用間歇導(dǎo)尿方法加以排空。另一種膀胱成型方法采用去黏膜的腸段，可增大膀胱容量，降低膀胱內(nèi)壓和改善控尿，沒(méi)有代謝障礙和黏液分泌的危險(xiǎn)。根據(jù)觀點(diǎn)，去黏膜的腸段是膀胱擴(kuò)大和自體膀胱擴(kuò)大的理想材料。 另一類方法是骶神經(jīng)去傳入術(shù)，即必須切斷兩側(cè)的所有一的后根。獲得的逼尿肌無(wú)收縮的結(jié)果良好并持久；然而缺點(diǎn)主要有：手術(shù)是破壞性的，病人越來(lái)越不愿切斷神經(jīng)，即使它們對(duì)病人來(lái)說(shuō)毫無(wú)用處。并且切斷后根去傳入術(shù)后，喪失了腸道的所有感覺(jué)，導(dǎo)致便秘增加，除非排便通過(guò)前根刺激獲得。在時(shí)代。骶神經(jīng)去傳入術(shù)的指征越來(lái)越少。膀胱擴(kuò)大術(shù)和骶神經(jīng)去傳入術(shù)可能有不同的適應(yīng)癥：在完全性脊髓病變伴功能性低順應(yīng)性膀胱，可推薦骶神經(jīng)去傳入術(shù)，尤其當(dāng)配合骶神經(jīng)前根刺激時(shí)，可用于不能進(jìn)行或不接受間歇導(dǎo)尿的病人。而在不全性脊髓病變伴器質(zhì)性低順應(yīng)性膀胱，膀胱擴(kuò)大術(shù)是治療選擇。在不全損傷，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)、或者根據(jù)研究報(bào)道的慢性陰部神經(jīng)刺激術(shù)可以松弛過(guò)度活動(dòng)的逼尿肌。 （）括約肌過(guò)度活動(dòng) 尿道橫紋括約肌過(guò)度活動(dòng)的治療包括：首先可采用間歇導(dǎo)尿：經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù)（男），理論性的藥物治療。為排空過(guò)度活動(dòng)伴的膀胱，現(xiàn)在選擇的方法是間歇導(dǎo)尿。該法也適用長(zhǎng)期治療，尿道病變的發(fā)生率是可以接受的，需要治療的尿道狹窄發(fā)生率很低，是神經(jīng)泌尿?qū)W近年來(lái)最重大的進(jìn)步之一如果在擴(kuò)大的膀胱和膀胱替代的方法中，該發(fā)可使膀胱充分排空成為可能。在大多數(shù)歐洲國(guó)家采用無(wú)菌性間歇導(dǎo)尿，在世界其他地區(qū)也應(yīng)用清潔間歇導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿一般一天四次，然而如果有一些自發(fā)性排尿，間歇導(dǎo)尿的頻率必須根據(jù)殘余尿調(diào)整。然而，問(wèn)歇導(dǎo)尿頻率增加，尿路感染的發(fā)生率也會(huì)增加。間歇導(dǎo)尿的另一危險(xiǎn)因素是反復(fù)的膀胱過(guò)度膨脹，使得膀胱容易感染、引起逼尿肌肌源性損害。在一些中心（如新西蘭和世界其他一些地區(qū)），可能是由于經(jīng)濟(jì)原因，有使用長(zhǎng)期恥骨上造瘺代替間歇導(dǎo)尿的趨勢(shì)。盡管有一些樂(lè)觀的報(bào)道，多數(shù)神經(jīng)泌尿?qū)W家相信，永久性的恥骨上膀胱造瘺不是未來(lái)解決問(wèn)題的辦法。然而，少部分病人可能從中獲益。 在間歇導(dǎo)尿時(shí)代之前，恥骨上扣擊排尿被廣泛采用，然而反射排尿是非生理的、并有潛在的危險(xiǎn)。經(jīng)常使膀胱排空不平衡，反射性尿失禁持續(xù)，長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生率高。尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于該方法的適應(yīng)癥和隨訪很重要。因此扣擊的反射排尿只在尿動(dòng)力學(xué)安全的下尿路情況下、且尿失禁可被處理時(shí)被推薦。殘余尿是逼尿肌活動(dòng)低下和或括約肌過(guò)度活動(dòng)的結(jié)果，當(dāng)它超過(guò)功能性膀胱容量時(shí)，此時(shí)是反復(fù)尿路感染的危險(xiǎn)因素，殘余尿絕對(duì)值大于是臨界值。經(jīng)尿道或恥骨上留置導(dǎo)管應(yīng)盡可能避免，這些措施對(duì)上尿路存在危險(xiǎn)，因?yàn)橛蓪?dǎo)管帶來(lái)的慢性尿路感染及其后果是不可避免的。 經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù)由于年在英國(guó)開(kāi)創(chuàng)?，F(xiàn)在，經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù)仍然有其地位，尤其在高位四癱的病人。對(duì)他們來(lái)說(shuō)，間歇導(dǎo)尿是不可能的。雖然我們的病人有需要再次行括約肌切開(kāi)，成功的括約肌切開(kāi)術(shù)會(huì)保護(hù)多數(shù)病人的上尿路，但不能達(dá)到控尿，需要采用陰莖套集尿器收集尿液。關(guān)于藥物治療，新的觀點(diǎn)正被考慮，如應(yīng)用口服一氧化氮獲得了令人鼓舞的短期結(jié)果。肉毒毒素括約肌注射可作為試驗(yàn)性手術(shù)，以評(píng)估外科括約肌切斷術(shù)的可能結(jié)果。就目前而言，間歇導(dǎo)尿是饒過(guò)逼尿肌一尿道橫紋括約肌協(xié)同失調(diào)（）的治療選擇。然而，一些病人不能進(jìn)行自家間歇導(dǎo)尿，一些病人缺乏護(hù)理人員進(jìn)行間歇導(dǎo)尿，還有一些不接受此種膀胱排空的方法。對(duì)于那些骶反射弧完整的病人（至少在傳出方面），可選擇骶神經(jīng)前根刺激器方法，且多數(shù)聯(lián)合骶神經(jīng)去傳入術(shù)?；跍Y博的神經(jīng)和肌肉生理的知識(shí)，教授在倫敦設(shè)計(jì)了間歇刺激法：刺激時(shí)括約肌和逼尿肌被同時(shí)激活；然而在間歇期，快反應(yīng)的橫紋肌很快松弛、而慢反應(yīng)的平滑肌仍在收縮；這樣就獲得了刺激后排尿。雖然不理想，此技術(shù)結(jié)果良好，平均觀察年、有效率為。 （）逼尿肌活動(dòng)低下 治療策略包括膽堿能藥物、膀胱擠壓、間歇導(dǎo)尿和神經(jīng)電刺激。沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究能夠證實(shí)膽堿能藥物的有效性，這些藥物不能明顯地誘導(dǎo)改善逼尿肌收縮，但似乎能夠增加逼尿肌的肌肉張力。間歇導(dǎo)尿是排空無(wú)收縮活動(dòng)低下逼尿肌的治療選擇。通過(guò)或動(dòng)作擠壓膀胱，在完全骶下病變的病人有損害上尿路的危險(xiǎn)。在推薦此種膀胱排空方法之前，需要尿動(dòng)力學(xué)證明其是安全的。明確的禁忌癥包括：在動(dòng)作時(shí)膀胱高壓狀態(tài)、膀胱輸尿管腎返流、逆流入男性附屬腺體、生殖器直腸脫垂、疝和尿道病變等?？偟膩?lái)說(shuō)，在大多數(shù)病人，膀胱擠壓應(yīng)該被間歇導(dǎo)尿所代替。 在不全病變伴逼尿肌活動(dòng)低下者，膀胱內(nèi)電刺激比較適合。它可以人工激活正常的排尿反射。實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)確認(rèn)了作用機(jī)制和最適刺激參數(shù)，其對(duì)神經(jīng)原性低敏感膀胱和逼尿肌活動(dòng)低下很有益；此方法對(duì)于膀胱康復(fù)的價(jià)值仍在被低估中。根據(jù)采用慢性陰部神經(jīng)刺激研究，電神經(jīng)調(diào)節(jié)也有助于獲得平衡的排尿；但是，神經(jīng)電調(diào)節(jié)的結(jié)果在神經(jīng)病變患者似乎比非神經(jīng)原性病人的效果要差。 （）括約肌功能不全 此種情況的臨床主要問(wèn)題是神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無(wú)效的，不管是嶸鏨舷偎丶痢故僑防囁掛鐘粢灰裁揮瀉芎蒙杓頻畝哉昭芯俊歡嚷邐魍。岳技碩窬猩窬鶻謐饔茫贍芡黽永技醪吭碩窬男朔芐浴糯籩惺嘁煥技瓷洌圓蝗鶘說(shuō)牟擻行媧飪浦瘟瓢海粒技鑾浚海攏斯虻覽技。海茫醮賾謨米浞椒鑾坷技。峁諫窬膊撕懿睿掣鱸潞蟪曬屎蕓旖檔汀斯技踩朧跏腔竦每嗇頡灰鴯璧奈環(huán)椒誚峁己茫鄹窠瞎螅馱偈質(zhì)趼試跡常埃保的旰笙低晨贍芐枰骰弧賾詰醮行磯啾瀾渙髁嗽諗隕窬圓”洳酥謝竦貿(mào)曬歡唐謁娣茫嗇蚵屎芨擼歡萇倩竦貿(mào)誚峁輝詰醮螅湫寄蚨雜詘螂著趴帳潛匾摹罱模澹?發(fā)表了采用治療的研究，隨訪月，仍完全干燥，改善：這些病人中侵蝕更常見(jiàn)于異源性材料。關(guān)于應(yīng)用吊帶治療男性神經(jīng)原性尿失禁的報(bào)道很少。 （三）展望 什么是神經(jīng)泌尿的未來(lái)？在那些方面我們需要改進(jìn)？在哪里我們需要?jiǎng)?chuàng)新？關(guān)于間歇導(dǎo)尿，我們需要對(duì)照研究，可能的話進(jìn)行病人自身對(duì)照，以證明是否此導(dǎo)管或此技術(shù)比另外的好。當(dāng)然創(chuàng)新總是受歡迎的，我們可想象一口紅大小的導(dǎo)管用于女性病人，使得間歇導(dǎo)尿更容易接受這樣的可能性。逼尿肌的藥物松弛將集中在傳入方面，因?yàn)槲覀冎滥蚵飞掀げ坏a(chǎn)生重要的神經(jīng)遞質(zhì)，也有和受體：它對(duì)于抑制逼尿肌反射十分重要，這是作用于傳入側(cè)；痛敏肽就是此策略的一個(gè)很好的例子。肉毒毒素逼尿肌注射是指將肉毒毒素淶槳螂妝冢玻啊常吧踔粒矗暗悖換諦碌墓鄣悖淙舛徑舅氐餃喬燦兇饔茫醪驕榱釗斯奈琛詞怪馗醋洌裕列腿舛徑舅毓舴從膊皇俏侍猓賞茫攏裕兀麓媯攏裕亍良右鑰朔舊窬朧醯娜鋇鬩煙岬健茫潁幔紓紓蟛捎昧锨案碳禿蟾鶻冢矗櫻校粒遙螅桑贍蓯褂明舊窬鶻誒匆種票頗蚣然疃筆褂茫攏潁椋洌歟澹椒磁趴瞻螂祝模櫻娜勻皇歉鑫侍猓贍茉誚幢豢朔硪晃侍饈親櫓蹋蚧瘓浠埃醋園螂椎南赴衷諫锘