慢性肺原性心臟病講解

慢性肺源性心臟病ChronicPulmonary HeartDisease 概念 慢性肺源性心臟病是由于肺 胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加 肺動(dòng)脈高壓 進(jìn)而使右心室肥厚 擴(kuò)大 甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病 慢性肺心病在我國是常見病 男女發(fā)病率無明顯差異 肺心病患病率隨年齡增長而增高 規(guī)律是老年 中年 青年 肺心病與地域 氣候的關(guān)系是居住寒冷 潮濕 日照不足地區(qū)人群的患病率明顯增高 冬季發(fā)病率增高 不同氣候帶的冬季持續(xù)的時(shí)間長短不同 北方肺心病的發(fā)作或加重季節(jié)比南方長 吸煙者的肺心病患病率明顯高于不吸煙者 并與煙齡 吸煙量密切相關(guān) 有資料表明 吸煙者患病率較不吸煙者高5 4倍 病因和發(fā)病機(jī)制 病因 許多呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)展到一定程度都可發(fā)生肺心病 這些疾病可分為三大類 1 支氣管肺疾病包括慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 支氣管擴(kuò)張 支氣管哮喘 重癥肺結(jié)核 慢性彌漫性肺間質(zhì)纖維化等 2 胸廓疾病嚴(yán)重胸廓畸形和胸廓改形術(shù)后 嚴(yán)重胸膜增厚或廣泛胸膜粘連等 3 肺血管疾病原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 肺動(dòng)脈血栓塞癥 肺動(dòng)脈內(nèi)膜炎 廣泛結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎等 此外睡眠呼吸暫停綜合癥 呼吸中樞興奮性不足和世居高原者所產(chǎn)生的低氧血癥和高碳酸血癥 盡管胸廓和肺臟完全正常 也可以發(fā)生肺心病 上述三類疾病中引起肺心病最重要 最常見的疾病是慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫 即前面已述及的慢性阻塞性肺疾病 COPD 統(tǒng)計(jì)資料表明 由此發(fā)展為肺心病者占84 01 由慢支發(fā)展形成肺心病一般需要10 20年 肺心病有較高的病死率 其主要死因?yàn)榉涡阅X病 33 65 和呼吸衰竭 31 27 其他依次為心衰 循環(huán)衰竭 消化道出血 彌漫性血管內(nèi)凝血等 病因 發(fā)病機(jī)制 肺動(dòng)脈高壓的形成肺心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓心臟病變和心力衰竭其他重要器官的損害 肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制 1 肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素 其中體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位 收縮血管活性物質(zhì)增多如 前列腺素 白三烯 5 羥色胺 血管緊張素 II 血小板活化因子 內(nèi)皮源性舒張因子 內(nèi)皮源性收縮因子的平衡失調(diào) 局部血管收縮物質(zhì) 局部血管舒張物質(zhì)比例 缺氧使肺血管平滑肌收縮 高碳酸血癥時(shí)H離子產(chǎn)生過多2 肺血管阻力增加的解剖性因素 P873 血容量增多和血液粘稠度增加 臨床表現(xiàn) 本病是一慢性過程 臨床上除原發(fā)病的各種癥狀和體征外 主要表現(xiàn)為肺 心功能衰竭以及其他臟器損害的征象 肺 心功能代償期 包括緩解期 1 癥狀主要是慢支和阻塞性肺氣腫的表現(xiàn) 如慢性咳嗽 咳痰 氣急 活動(dòng)后呼吸困難 體力下降等 2 體征醫(yī)生查體時(shí)可有以下征象 肺氣腫征 如桶狀胸 呼吸音減弱 其心濁音界不易叩出 心音遙遠(yuǎn) 膈肌因肺過度充氣而下降 使肝上界及下緣明顯下移 伴支氣管痙攣或感染時(shí)可聞及干 濕性羅音 肺動(dòng)脈高壓 右心肥厚 擴(kuò)大征象 如肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn) 三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)等 肺心功能失代償期 包括急性加重期 主要表現(xiàn)為呼吸衰竭或者伴有心力衰竭 1 呼吸衰竭詳見本章第九節(jié) 呼吸衰竭 2 心力衰竭主要表現(xiàn)為右心衰竭 也可出現(xiàn)心律失常 若同時(shí)有左心衰竭應(yīng)注意排除合并冠心病或高血壓性心臟病 癥狀 由于右心功能不全 靜脈回流受阻 出現(xiàn)各臟器慢性持續(xù)性淤血 水腫的表現(xiàn) 如食欲不振 惡心 嘔吐 鈉水潴留于體內(nèi)造成體重增加 下肢水腫 腹脹 腹痛 尿少 夜尿多等 體征 醫(yī)生查體可見 頸部血管 靜脈 充盈或怒張 肝臟腫大和壓痛 水腫和胸腹水 水腫首先出現(xiàn)于身體的下垂部位 經(jīng)常臥位者以腰骶部為明顯 能起床活動(dòng)者以腳 踝內(nèi)側(cè)較明顯 常于晚間出現(xiàn) 休息一夜后可消失 顏面部一般不腫 病程晚期可出現(xiàn)全身性水腫 水腫為對(duì)稱性 凹陷性 胸水以雙側(cè)為多見 如為半側(cè)則多位于右側(cè) 腹水多發(fā)生于病程晚期 如有三尖瓣關(guān)閉不全 腹水可較早出現(xiàn) 聽診時(shí)胸骨左緣第3 4肋間可聞及舒張期奔馬律 三尖瓣還可聞及收縮期吹風(fēng)性雜音 還可出現(xiàn)頸靜脈收縮期搏動(dòng)和肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng) 長期嚴(yán)重右心衰竭還可有紫紺 并發(fā)癥 肺心病可出現(xiàn)以下并發(fā)癥 1 肺性腦病是肺心病死亡的首要原因 肺性腦病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧 二氧化碳潴留而引起的精神障礙 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合癥 應(yīng)引起十分重視 2 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3 心律失常多表現(xiàn)為房性早搏及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 4 休克肺心病發(fā)生休克的原因有感染 上消化道出血 嚴(yán)重心力衰竭或心律失常 但肺心病所致休克并不常見 5 消化道出血 6 彌散性血管內(nèi)凝血 DIC 輔助檢查 一 血液檢查 二 血?dú)夥治?三 心電圖 四 X線檢查 五 超聲心動(dòng)圖 六 其他檢查 心電圖 按1977全國肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要條件 額面平均電軸大于或等于 90度 V1R S 1 重度順鐘向轉(zhuǎn)位 V5R S 1 Rv1 Sv5 1 05mV aVRR S或R Q 1 V1 V3呈現(xiàn)QS Qr qr 須除外心肌梗塞 肺型P波 P波電壓 0 22mv 或電壓 0 2mv 呈尖峰型 或低電壓時(shí)P波電壓 1 2波 呈尖峰型 P電軸 80 次要條件 肢體導(dǎo)聯(lián)普遍低電壓 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 具有 項(xiàng)主要條件即可診斷 兩項(xiàng)次要條件者為可疑 X線檢查 按1977年全國肺心病會(huì)議試行草案的X線診斷標(biāo)準(zhǔn) 右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張 橫徑 15mm 右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值大于或等于1 07 經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2毫米以上 肺動(dòng)脈段中度突出或其高度大于或等于3毫米 中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì) 兩者形成鮮明對(duì)比 圓錐部顯著突出 右前斜45度 或 錐高 大于或等于7毫米 右心室大 結(jié)合不同體位判斷 具上述五項(xiàng)中的一項(xiàng)即可確診 超聲心動(dòng)圖檢查 按1980年全國肺心病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要條件 右心室流出道內(nèi)徑 30mm 右心室內(nèi)徑 20mm 右心室前壁的厚度 5 0mm 或者前壁搏動(dòng)幅度增強(qiáng)者 左 右心室內(nèi)徑比值1 4 肺動(dòng)脈瓣曲線出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象者 波低平或 2mm 有收縮中期關(guān)閉征等 診斷要點(diǎn) 見教材 慢性肺心病的診斷要根據(jù)病史 體征 心電圖 X線 并參考放射性同位素 超聲心動(dòng)圖 心電向量圖 肺阻抗血流圖 肺功能或其他檢查作出診斷 上述各項(xiàng)要求均有具體指標(biāo)和條件 診斷要點(diǎn) 見教材 現(xiàn)將慢性肺心病基層診斷參考條件列舉如下 便于理解和記憶 1 慢性胸肺疾患或具有明顯肺氣腫征 2 氣急 發(fā)紺能除外其它心臟病所致者 或出現(xiàn)無其它原因可以解釋的神志改變 3 劍突下明顯增強(qiáng)的收縮期搏動(dòng)或 和三尖瓣區(qū) 或劍突下左側(cè) 心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音 4 肝大壓痛 肝頸反流征陽性或 和踝以上水腫伴頸靜脈怒張 5 靜脈壓增高 6 既往有肺心病史或左心衰竭史者 以第 1 條為基數(shù) 加上第 2 條至第 6 條中任何一條即診斷為肺心病 由此可見 慢性呼吸系統(tǒng)疾病史對(duì)于肺心病的診斷是必須的條件 治療 一 急性期加重期治療1 控制感染2 氧療糾正缺氧和二氧化碳潴留3 控制心力衰竭4 控制心律失常5 抗凝治療6 加強(qiáng)護(hù)理 二 緩解期治療 控制心力衰竭 1 利尿劑使用原則及應(yīng)注意的問題 原則 少量 短程 注意補(bǔ)鉀 應(yīng)注意的問題 低鉀 低氯性堿中毒 使組織缺氧加重 痰液粘稠不易排痰 血液濃縮 2 強(qiáng)心藥使用原則及應(yīng)注意的問題 原則 小劑量 作用快 排泄快 應(yīng)注意的問題 糾正缺氧 防治低鉀 不能以心率作為療效判斷指征 應(yīng)用指征 見教材P90 3 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮的問題 護(hù)理 一 評(píng)估重點(diǎn) 二 氧療的護(hù)理注意濃度 濕化 呼吸道通暢問題 生命體征監(jiān)護(hù) 血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)等 三 鎮(zhèn)靜劑的使用 四 搶救準(zhǔn)備工作 五 與病人及其家屬溝通 健康教育 復(fù)習(xí)思考題 1 什麼是肺心病 2 肺心病的病因有哪幾類 3 肺心病發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的機(jī)制與哪些因素有關(guān) 4 肺心病有哪些并發(fā)癥 5 何為肺性腦病 6 引起肺心病并發(fā)休克的