妊娠期糖尿病.doc

妊娠合并糖尿病 （一） 如何判定妊娠合并糖尿病1、 糖尿病合并妊娠（1） 妊娠前已確診為糖尿病。（2） 妊娠前從未進行過血糖檢查，孕期有以下表現(xiàn)者亦應懷疑有孕前糖尿病的存在，待產(chǎn)后進行血糖檢查確診。 孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機血糖在11.1mmol/L以上者。 妊娠20周之前，空腹血糖升高達7.0mmol/L以上。2、 妊娠期糖尿病（1）50g葡萄糖負荷試驗（50gGCT）50gGCT的時間所有非糖尿病孕婦，應在妊娠2428周，常規(guī)做50gGCT。有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，應進行50gGCT。正常者，妊娠24周重復50gGCT；異常者行75g葡萄糖耐量試驗。GDM的高危因素如下 ：肥胖、糖尿病家族史、反復真菌性陰道炎、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。50gGCT的方法隨機口服50克葡萄糖，服糖1小時抽取微量血或靜脈血，查血糖。血糖7.80mmol/L為50gGCT異常，應進一步行75克葡萄糖耐量試驗。1小時血糖10.55mmol/L的孕婦，應首先檢查空腹血糖，F(xiàn)BG5.8mmol/L，既GDM，不應再做OGTT。FBG正常者，應盡早做OGTT。（2）75Gogtt50gGCT 1小時血糖7.80mmol/L11.1mmol/L或者1小時血糖11.1mmol/L，但FBG正常者，應及時做OGTT。OGTT前三天正常飲食，每日碳水化合物在150克200克以上，禁食814小時后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200ml300 ml水中，5分鐘服完，服糖后1、2、3、小時分別抽取靜脈血，查血漿葡萄糖值?？崭埂⒎呛?、2、3小時四項血糖閾值分別為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L。（3） GDM的診斷符合下列標準之一，即可診斷GDM。 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L； OGIT四項值中二項達到或超過上述標準； 50gGCT1小時血糖11.1mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L； 妊娠期糖耐量受損或減低(IGT)OGTT四項值中任何一項異常，或2小時血糖大于6.7mmol/L二 妊娠合并糖尿病妊娠期管理要點門診確診為GDM者，指導病人控制飲食，并收入院。GIGT者，可在門診進行飲食控制，并監(jiān)測FBG或餐后2小時血糖，血糖仍異常者，收入院。（1） 飲食治療與運動療法 妊娠期間理想的飲食控制標準既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不引起饑餓性酮癥的產(chǎn)生。 孕期每日總熱量18002200千卡，其中碳水化合物占50%55%，蛋白質(zhì)2530%，脂肪2025%。應實行少量多餐，每日分56餐。 理想標準空腹血糖5.0mmol/L左右，不超過5.8mmol/L，餐后2小時6.7mmol/L。嚴格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性，應重新調(diào)整飲食。（2） 運動療法適當運動如飯后散步、上肢運動均有助于血糖下降。（3） 胰島素治療根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果，如兩次空腹血糖5.8mmol/L或餐后2小時血糖7.8mmol/L，應用胰島素。孕期血糖控制的要求如下：凡血糖高于上限時，應用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，再收入院，重新調(diào)整胰島素用量。餐后血糖高者建議餐前半小時用正規(guī)胰島素，空腹血糖高可夜間用中效胰島素，如均高者也有學者應用預混胰島素。胰島素劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整，小劑量開始以免發(fā)生低血糖。（4） 酮癥治療尿酮體陽性時，應立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的酮癥。治療原則 小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴，如果血糖大于13.9mmol/L，應將普通胰島加入生理鹽水，以每小時46U的速度持續(xù)靜脈點滴，每12小時檢查一次血糖及血或尿酮體； 血糖低于13.9mmol/L時，應用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素持續(xù)靜點，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。 補液和靜點胰島素治療后，應注意監(jiān)測血鉀并及時補充鉀。嚴重的酮癥患者，應檢查血氣，了解有無酮酸中毒。（5） 孕期化驗檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測孕婦末稍微量血糖、尿酮體。因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準確反映孕婦血糖水平，孕期監(jiān)測尿糖意義不大。 糖化血紅蛋白糖尿病合并妊娠者，每個月測定一次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復查。 糖尿病合并妊娠者應妊娠早、中晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂，血脂異常者定期復查。GDMA2者，孕期應檢查眼底。 糖尿病合并妊娠者，自孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM者自孕34周開始做NST，每周一次，異常者進行B超檢查，了解羊水指數(shù)，必要時對胎兒臍動脈血流測定。 B超檢查孕1820周常規(guī)B超檢查，核對胎齡并除外胎兒致死性畸形。妊娠28周后應每4周復查1次B超，監(jiān)測胎兒發(fā)育情況及時發(fā)現(xiàn)羊水過多。 羊膜腔穿刺GDM確診或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應計劃終止妊娠前48小時，行羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進肺成熟。三 妊娠合并糖尿病終止妊娠的標準 GDM分級為A1孕婦無其他并發(fā)癥，38周收入院，嚴密監(jiān)測下，預產(chǎn)期前終止妊娠。 應用胰島素治療的顯性糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕36周收入院，妊娠38周后終止妊娠。 并發(fā)妊娠高血壓疾病、羊水過多、胎盤功能不全；過去有死胎、死產(chǎn)史，在孕34周前入院；妊娠38周后終止妊娠； 糖尿病伴微血管病變者，孕34周前入院，待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，產(chǎn)程中密切監(jiān)測血糖、尿酮體、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長及血糖異常、酮體（+）。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征顯性糖尿病伴微血管病變、合并妊娠高血壓疾病或胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷可適當放寬剖宮產(chǎn)指征。四 妊娠合并糖尿病產(chǎn)褥期的管理要點 GDM者產(chǎn)后不需要飲食控制，一般也不需要胰島素。A2級者，產(chǎn)后復查FBG，F(xiàn)BG異常者，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。顯性糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/31/2，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM分級為A2者或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34g葡萄糖加入1U胰島素比例，輸液過程中，動態(tài)監(jiān)測血糖水平。（6） 產(chǎn)后應用抗生素預防感染。（7） 應鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。五 糖尿病孕婦所生的新生兒管理方法 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，故出生后立即查末稍血糖。 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。 提早喂糖水、開奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時緩慢靜點10%的葡萄糖。 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。 仔細檢查新生兒；及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形。六 妊娠合并糖尿病孕婦經(jīng)陰道分娩時如何控制血糖擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖，每2小時測定血糖，維持血糖在4.46.7mmol/L。血糖升高時檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平，決定靜脈點滴胰島 血糖含量（mmol/L）胰島素用量（U/h）輸液量（125ml/h）10.02.00.9%氯化鈉液七 糖尿病孕婦行剖宮產(chǎn)時如何控制血糖術(shù)前停用皮下注射的胰島素，根據(jù)術(shù)前血糖水平酌情應用靜脈胰島素。一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)空腹血糖水平及每日胰島素用量改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3-4g葡萄糖加1u胰島素比例配制葡萄糖液，每小時