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文檔簡介
妊娠合并糖尿病 (一) 如何判定妊娠合并糖尿病1、 糖尿病合并妊娠(1) 妊娠前已確診為糖尿病。(2) 妊娠前從未進行過血糖檢查,孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)懷疑有孕前糖尿病的存在,待產(chǎn)后進行血糖檢查確診。 孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿,體重不升或下降,甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒,伴血糖明顯升高,隨機血糖在11.1mmol/L以上者。 妊娠20周之前,空腹血糖升高達7.0mmol/L以上。2、 妊娠期糖尿病(1)50g葡萄糖負荷試驗(50gGCT)50gGCT的時間所有非糖尿病孕婦,應(yīng)在妊娠2428周,常規(guī)做50gGCT。有GDM高危因素的孕婦,首次孕期檢查時,應(yīng)進行50gGCT。正常者,妊娠24周重復(fù)50gGCT;異常者行75g葡萄糖耐量試驗。GDM的高危因素如下 :肥胖、糖尿病家族史、反復(fù)真菌性陰道炎、巨大兒分娩史、GDM史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。50gGCT的方法隨機口服50克葡萄糖,服糖1小時抽取微量血或靜脈血,查血糖。血糖7.80mmol/L為50gGCT異常,應(yīng)進一步行75克葡萄糖耐量試驗。1小時血糖10.55mmol/L的孕婦,應(yīng)首先檢查空腹血糖,F(xiàn)BG5.8mmol/L,既GDM,不應(yīng)再做OGTT。FBG正常者,應(yīng)盡早做OGTT。(2)75Gogtt50gGCT 1小時血糖7.80mmol/L11.1mmol/L或者1小時血糖11.1mmol/L,但FBG正常者,應(yīng)及時做OGTT。OGTT前三天正常飲食,每日碳水化合物在150克200克以上,禁食814小時后查FBG,然后將75g葡萄糖溶于200ml300 ml水中,5分鐘服完,服糖后1、2、3、小時分別抽取靜脈血,查血漿葡萄糖值??崭?、服糖后1、2、3小時四項血糖閾值分別為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L。(3) GDM的診斷符合下列標準之一,即可診斷GDM。 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L; OGIT四項值中二項達到或超過上述標準; 50gGCT1小時血糖11.1mmol/L,F(xiàn)BG5.8mmol/L; 妊娠期糖耐量受損或減低(IGT)OGTT四項值中任何一項異常,或2小時血糖大于6.7mmol/L二 妊娠合并糖尿病妊娠期管理要點門診確診為GDM者,指導(dǎo)病人控制飲食,并收入院。GIGT者,可在門診進行飲食控制,并監(jiān)測FBG或餐后2小時血糖,血糖仍異常者,收入院。(1) 飲食治療與運動療法 妊娠期間理想的飲食控制標準既能滿足孕婦及胎兒能量的需要,又能嚴格限制碳水化合物的攝入,維持血糖在正常范圍,而且不引起饑餓性酮癥的產(chǎn)生。 孕期每日總熱量18002200千卡,其中碳水化合物占50%55%,蛋白質(zhì)2530%,脂肪2025%。應(yīng)實行少量多餐,每日分56餐。 理想標準空腹血糖5.0mmol/L左右,不超過5.8mmol/L,餐后2小時6.7mmol/L。嚴格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽性,應(yīng)重新調(diào)整飲食。(2) 運動療法適當(dāng)運動如飯后散步、上肢運動均有助于血糖下降。(3) 胰島素治療根據(jù)血糖輪廓試驗結(jié)果,如兩次空腹血糖5.8mmol/L或餐后2小時血糖7.8mmol/L,應(yīng)用胰島素。孕期血糖控制的要求如下:凡血糖高于上限時,應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后,復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后,每周監(jiān)測血糖變化,血糖異常者,再收入院,重新調(diào)整胰島素用量。餐后血糖高者建議餐前半小時用正規(guī)胰島素,空腹血糖高可夜間用中效胰島素,如均高者也有學(xué)者應(yīng)用預(yù)混胰島素。胰島素劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整,小劑量開始以免發(fā)生低血糖。(4) 酮癥治療尿酮體陽性時,應(yīng)立即檢查血糖,因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的酮癥。治療原則 小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴,如果血糖大于13.9mmol/L,應(yīng)將普通胰島加入生理鹽水,以每小時46U的速度持續(xù)靜脈點滴,每12小時檢查一次血糖及血或尿酮體; 血糖低于13.9mmol/L時,應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽,加入胰島素持續(xù)靜點,直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素,調(diào)整血糖。 補液和靜點胰島素治療后,應(yīng)注意監(jiān)測血鉀并及時補充鉀。嚴重的酮癥患者,應(yīng)檢查血氣,了解有無酮酸中毒。(5) 孕期化驗檢查及監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測孕婦末稍微量血糖、尿酮體。因孕婦腎糖閾下降,尿糖不能準確反映孕婦血糖水平,孕期監(jiān)測尿糖意義不大。 糖化血紅蛋白糖尿病合并妊娠者,每個月測定一次;GDM確診后檢查,根據(jù)孕期血糖控制情況,決定是否復(fù)查。 糖尿病合并妊娠者應(yīng)妊娠早、中晚三個階段進行腎功能、眼底檢查和血脂測定。GDM者在確診時查血脂,血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2者,孕期應(yīng)檢查眼底。 糖尿病合并妊娠者,自孕32周起,每周1次NST,孕36周后每周2次NST。GDM者自孕34周開始做NST,每周一次,異常者進行B超檢查,了解羊水指數(shù),必要時對胎兒臍動脈血流測定。 B超檢查孕1820周常規(guī)B超檢查,核對胎齡并除外胎兒致死性畸形。妊娠28周后應(yīng)每4周復(fù)查1次B超,監(jiān)測胎兒發(fā)育情況及時發(fā)現(xiàn)羊水過多。 羊膜腔穿刺GDM確診或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)計劃終止妊娠前48小時,行羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg,以促進肺成熟。三 妊娠合并糖尿病終止妊娠的標準 GDM分級為A1孕婦無其他并發(fā)癥,38周收入院,嚴密監(jiān)測下,預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。 應(yīng)用胰島素治療的顯性糖尿病以及GDM A2者,如果血糖控制良好,孕36周收入院,妊娠38周后終止妊娠。 并發(fā)妊娠高血壓疾病、羊水過多、胎盤功能不全;過去有死胎、死產(chǎn)史,在孕34周前入院;妊娠38周后終止妊娠; 糖尿病伴微血管病變者,孕34周前入院,待胎兒肺成熟后及時終止妊娠。 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征,決定陰道分娩者,產(chǎn)程中密切監(jiān)測血糖、尿酮體、宮縮、胎心變化,避免產(chǎn)程過長及血糖異常、酮體(+)。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征顯性糖尿病伴微血管病變、合并妊娠高血壓疾病或胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好,胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。四 妊娠合并糖尿病產(chǎn)褥期的管理要點 GDM者產(chǎn)后不需要飲食控制,一般也不需要胰島素。A2級者,產(chǎn)后復(fù)查FBG,F(xiàn)BG異常者,檢查餐后血糖,根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。顯性糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/31/2,并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM分級為A2者或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34g葡萄糖加入1U胰島素比例,輸液過程中,動態(tài)監(jiān)測血糖水平。(6) 產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。(7) 應(yīng)鼓勵糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。五 糖尿病孕婦所生的新生兒管理方法 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖,故出生后立即查末稍血糖。 所生新生兒均按高危兒處理,注意保暖和吸氧等。 提早喂糖水、開奶,動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖,必要時緩慢靜點10%的葡萄糖。 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。 仔細檢查新生兒;及時發(fā)現(xiàn)新生兒畸形。六 妊娠合并糖尿病孕婦經(jīng)陰道分娩時如何控制血糖擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后,應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素,密切監(jiān)測產(chǎn)程中血糖,每2小時測定血糖,維持血糖在4.46.7mmol/L。血糖升高時檢查尿酮體的變化,根據(jù)血糖水平,決定靜脈點滴胰島 血糖含量(mmol/L)胰島素用量(U/h)輸液量(125ml/h)10.02.00.9%氯化鈉液七 糖尿病孕婦行剖宮產(chǎn)時如何控制血糖術(shù)前停用皮下注射的胰島素,根據(jù)術(shù)前血糖水平酌情應(yīng)用靜脈胰島素。一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)空腹血糖水平及每日胰島素用量改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3-4g葡萄糖加1u胰島素比例配制葡萄糖液,每小時
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