妊娠期糖尿病.doc

妊娠合并糖尿病 （一） 如何判定妊娠合并糖尿病1、 糖尿病合并妊娠（1） 妊娠前已確診為糖尿病。（2） 妊娠前從未進(jìn)行過(guò)血糖檢查，孕期有以下表現(xiàn)者亦應(yīng)懷疑有孕前糖尿病的存在，待產(chǎn)后進(jìn)行血糖檢查確診。 孕期出現(xiàn)多飲、多食、多尿，體重不升或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，伴血糖明顯升高，隨機(jī)血糖在11.1mmol/L以上者。 妊娠20周之前，空腹血糖升高達(dá)7.0mmol/L以上。2、 妊娠期糖尿?。?）50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（50gGCT）50gGCT的時(shí)間所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在妊娠2428周，常規(guī)做50gGCT。有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，應(yīng)進(jìn)行50gGCT。正常者，妊娠24周重復(fù)50gGCT；異常者行75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。GDM的高危因素如下 ：肥胖、糖尿病家族史、反復(fù)真菌性陰道炎、巨大兒分娩史、GDM史、無(wú)明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒RDS分娩史等。50gGCT的方法隨機(jī)口服50克葡萄糖，服糖1小時(shí)抽取微量血或靜脈血，查血糖。血糖7.80mmol/L為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75克葡萄糖耐量試驗(yàn)。1小時(shí)血糖10.55mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查空腹血糖，F(xiàn)BG5.8mmol/L，既GDM，不應(yīng)再做OGTT。FBG正常者，應(yīng)盡早做OGTT。（2）75Gogtt50gGCT 1小時(shí)血糖7.80mmol/L11.1mmol/L或者1小時(shí)血糖11.1mmol/L，但FBG正常者，應(yīng)及時(shí)做OGTT。OGTT前三天正常飲食，每日碳水化合物在150克200克以上，禁食814小時(shí)后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200ml300 ml水中，5分鐘服完，服糖后1、2、3、小時(shí)分別抽取靜脈血，查血漿葡萄糖值。空腹、服糖后1、2、3小時(shí)四項(xiàng)血糖閾值分別為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L。（3） GDM的診斷符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM。 兩次或兩次以上FBG5.8mmol/L； OGIT四項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)； 50gGCT1小時(shí)血糖11.1mmol/L，F(xiàn)BG5.8mmol/L； 妊娠期糖耐量受損或減低(IGT)OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常，或2小時(shí)血糖大于6.7mmol/L二 妊娠合并糖尿病妊娠期管理要點(diǎn)門(mén)診確診為GDM者，指導(dǎo)病人控制飲食，并收入院。GIGT者，可在門(mén)診進(jìn)行飲食控制，并監(jiān)測(cè)FBG或餐后2小時(shí)血糖，血糖仍異常者，收入院。（1） 飲食治療與運(yùn)動(dòng)療法 妊娠期間理想的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能?chē)?yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不引起饑餓性酮癥的產(chǎn)生。 孕期每日總熱量18002200千卡，其中碳水化合物占50%55%，蛋白質(zhì)2530%，脂肪2025%。應(yīng)實(shí)行少量多餐，每日分56餐。 理想標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖5.0mmol/L左右，不超過(guò)5.8mmol/L，餐后2小時(shí)6.7mmol/L。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)酮體陽(yáng)性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。（2） 運(yùn)動(dòng)療法適當(dāng)運(yùn)動(dòng)如飯后散步、上肢運(yùn)動(dòng)均有助于血糖下降。（3） 胰島素治療根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，如兩次空腹血糖5.8mmol/L或餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L，應(yīng)用胰島素。孕期血糖控制的要求如下：凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素調(diào)整后，復(fù)查血糖。血糖調(diào)整到正常后，每周監(jiān)測(cè)血糖變化，血糖異常者，再收入院，重新調(diào)整胰島素用量。餐后血糖高者建議餐前半小時(shí)用正規(guī)胰島素，空腹血糖高可夜間用中效胰島素，如均高者也有學(xué)者應(yīng)用預(yù)混胰島素。胰島素劑量根據(jù)血糖水平調(diào)整，小劑量開(kāi)始以免發(fā)生低血糖。（4） 酮癥治療尿酮體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的酮癥。治療原則 小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，如果血糖大于13.9mmol/L，應(yīng)將普通胰島加入生理鹽水，以每小時(shí)46U的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，每12小時(shí)檢查一次血糖及血或尿酮體； 血糖低于13.9mmol/L時(shí)，應(yīng)用5%的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素持續(xù)靜點(diǎn)，直至酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。 補(bǔ)液和靜點(diǎn)胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀并及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無(wú)酮酸中毒。（5） 孕期化驗(yàn)檢查及監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦末稍微量血糖、尿酮體。因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平，孕期監(jiān)測(cè)尿糖意義不大。 糖化血紅蛋白糖尿病合并妊娠者，每個(gè)月測(cè)定一次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。 糖尿病合并妊娠者應(yīng)妊娠早、中晚三個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定。GDM者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2者，孕期應(yīng)檢查眼底。 糖尿病合并妊娠者，自孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDM者自孕34周開(kāi)始做NST，每周一次，異常者進(jìn)行B超檢查，了解羊水指數(shù)，必要時(shí)對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)定。 B超檢查孕1820周常規(guī)B超檢查，核對(duì)胎齡并除外胎兒致死性畸形。妊娠28周后應(yīng)每4周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)多。 羊膜腔穿刺GDM確診或者血糖控制不滿意以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)計(jì)劃終止妊娠前48小時(shí)，行羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)肺成熟。三 妊娠合并糖尿病終止妊娠的標(biāo)準(zhǔn) GDM分級(jí)為A1孕婦無(wú)其他并發(fā)癥，38周收入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠。 應(yīng)用胰島素治療的顯性糖尿病以及GDM A2者，如果血糖控制良好，孕36周收入院，妊娠38周后終止妊娠。 并發(fā)妊娠高血壓疾病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全；過(guò)去有死胎、死產(chǎn)史，在孕34周前入院；妊娠38周后終止妊娠； 糖尿病伴微血管病變者，孕34周前入院，待胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。 分娩方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)及血糖異常、酮體（+）。 選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征顯性糖尿病伴微血管病變、合并妊娠高血壓疾病或胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎、死產(chǎn)史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者為避免產(chǎn)傷可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。四 妊娠合并糖尿病產(chǎn)褥期的管理要點(diǎn) GDM者產(chǎn)后不需要飲食控制，一般也不需要胰島素。A2級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查FBG，F(xiàn)BG異常者，檢查餐后血糖，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定胰島素用量。顯性糖尿病產(chǎn)后胰島素用量減少1/31/2，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDM分級(jí)為A2者或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液可按34g葡萄糖加入1U胰島素比例，輸液過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平。（6） 產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（7） 應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。五 糖尿病孕婦所生的新生兒管理方法 新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，故出生后立即查末稍血糖。 所生新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。 提早喂糖水、開(kāi)奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)緩慢靜點(diǎn)10%的葡萄糖。 常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。 密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。 仔細(xì)檢查新生兒；及時(shí)發(fā)現(xiàn)新生兒畸形。六 妊娠合并糖尿病孕婦經(jīng)陰道分娩時(shí)如何控制血糖擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.46.7mmol/L。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平，決定靜脈點(diǎn)滴胰島 血糖含量（mmol/L）胰島素用量（U/h）輸液量（125ml/h）10.02.00.9%氯化鈉液七 糖尿病孕婦行剖宮產(chǎn)時(shí)如何控制血糖術(shù)前停用皮下注射的胰島素，根據(jù)術(shù)前血糖水平酌情應(yīng)用靜脈胰島素。一般在早上監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)空腹血糖水平及每日胰島素用量改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3-4g葡萄糖加1u胰島素比例配制葡萄糖液，每小時(shí)