重度潰瘍性結(jié)腸炎治療

重癥潰瘍性結(jié)腸炎的治療 UC與CD不同點(diǎn) UC 病變局限在粘膜和粘膜下層消化道癥狀明顯 腹瀉 血便 且癥狀與病變程度有高度相關(guān)性疾病發(fā)作相對(duì)較急而誘導(dǎo)緩解較快 易于判斷療效及掌握轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)靶器官局限于大腸 CD 病變可累及腸壁全層甚至腸外消化道癥狀不典型且癥狀與病變嚴(yán)重程度相關(guān)性差疾病發(fā)作緩慢而誘導(dǎo)緩解亦慢 不易于判斷療效及轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī)靶器官可及全消化道 UC病變范圍 2012中國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦采用蒙特利爾分類(lèi) 分為直腸 左半結(jié)腸 脾曲以遠(yuǎn) 廣泛結(jié)腸 脾區(qū)以近乃至全結(jié)腸 TrueloveandWittsUC分度 中度介于輕度與重度之間 蒙特利爾UC嚴(yán)重度分級(jí) Mayo疾病活動(dòng)指數(shù) 注 總分之和 2分癥狀緩解 3 5分輕度活動(dòng) 6 10分中度活動(dòng) 11 12分重度活動(dòng) 在治療重度UC之前要確定 是UC嗎 排除類(lèi)似重度UC的其它疾病 是UC重度還是UC并發(fā)機(jī)會(huì)感染 ECCO共識(shí) 所有因重度結(jié)腸炎住院的患者均需適當(dāng)?shù)臋z查以確定診斷和排除腸道感染 內(nèi)鏡表現(xiàn)符合UC 不一定是UC 潰結(jié)彎曲菌腸炎抗菌藥引起的急性出血性大腸炎沙門(mén)氏菌腸炎致病性大腸菌O157腸炎缺血性結(jié)腸炎 UC重癥 疾病本身重癥 合并機(jī)會(huì)感染CDICMV 2010 3 5粘液血便2月診斷UC2011 1 24激素 5ASA治療后 病情緩解2014 4 9自行停藥11個(gè)月 10天前腹痛 粘液血便復(fù)發(fā) 腸鏡下復(fù)發(fā)并發(fā)現(xiàn)偽膜2014 4 18甲硝唑治療9天 癥狀緩解 腸鏡下好轉(zhuǎn) IBD治療藥物 5 ASA 糖皮質(zhì)激素 生物制劑 免疫抑制劑A 其他 抗生素益生菌沙利度胺中醫(yī)中藥營(yíng)養(yǎng)支持 UC治療實(shí)踐之路 住院患者 門(mén)診患者 重度 中度 輕度 重度UC的治療 中國(guó)2012共識(shí)意見(jiàn) 一般治療補(bǔ)充液體及電解質(zhì) 嚴(yán)重時(shí)暫禁食排除合并感染尤其是艱難梭菌和巨細(xì)胞感染中毒癥狀明顯者用廣譜抗菌素靜脈用激素為首選治療靜脈激素?zé)o效者適時(shí)轉(zhuǎn)換治療 重度UC的治療及轉(zhuǎn)換治療時(shí)機(jī) 首選靜脈激素3 5天 足量而不過(guò)量 口服激素 5ASA維持治療 有效 手術(shù) 靜脈環(huán)孢素4 7天 英夫利昔 口服環(huán)孢素 6月 AZA 6 MP維持治療 英夫利昔或AZA維持治療 無(wú)效 無(wú)效 無(wú)效 有效 有效 ECCO共識(shí) 靜脈使用皮質(zhì)激素仍是常規(guī)治療的支柱 及早 激素治療第3天前后 考慮對(duì)激素難治性疾病的替代治療藥物 環(huán)孢素 他克莫司或英夫利昔 很重要 且作此決定的過(guò)程不應(yīng)延誤 仍然接受包塊激素在內(nèi)的無(wú)效藥物治療的患者死亡率增高 并且與手術(shù)延遲有關(guān) 使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療UC 癥狀控制及患者獲益 54 54 30 22 16 29 部分緩解 未緩解 患者比例 ECCO關(guān)于環(huán)孢素的應(yīng)用 一項(xiàng)小型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明 單獨(dú)使用環(huán)孢素 環(huán)孢素4mg kg d 靜脈注射 治療急性重度結(jié)腸炎與靜脈注射甲強(qiáng)龍40mg d相當(dāng) 因此 當(dāng)重度結(jié)腸炎患者不宜接受激素治療時(shí) 如對(duì)激素易感的精神患者 合并骨質(zhì)疏松的患者或者控制欠佳的糖尿病患者 環(huán)孢素單藥治療 通常為2mg kg d 是一種有效選擇 AZA MP在UC誘導(dǎo)緩解的對(duì)照研究 1974 2006年4個(gè)UC誘導(dǎo)緩解研究 樣本數(shù)10 40 樣本數(shù)較大的2個(gè)單盲或雙盲研究結(jié)果 AZA的療效與安慰劑相近單盲為激素依賴(lài)者各25例 觀(guān)察12月 療效 AZA68 安慰劑64 雙盲各40例 觀(guān)察1月 療效 AZA78 安慰劑68 1個(gè)小樣本比較6 MP與ASA對(duì)激素依賴(lài)UC的開(kāi)放研究結(jié)果 觀(guān)察7 5月 6 MP療效11 14 79 6 MP優(yōu)于ASAASA療效2 8 25 1個(gè)小樣本觀(guān)察3月AZA與SASP 巰嘌呤與安慰劑 5 ASA對(duì)UC維持緩解的對(duì)照研究 1974 2006年7個(gè)研究結(jié)果 樣本數(shù)25 80 有4個(gè)AZA與安慰劑維持治療失敗的對(duì)照研究 安慰劑維持治療失敗率均高于AZA一組6個(gè)月的研究結(jié)果 AZA失敗率低于美沙拉嗪一組18個(gè)月的研究結(jié)果 6 MP失敗率低于美沙拉嗪一組18個(gè)月的開(kāi)放性研究結(jié)果 AZA失敗率高于SASP這些研究提示 對(duì)5 ASA維持治療失敗者 尤其是需要激素誘導(dǎo)緩解者 AZA 6 MP有重要維持治療作用 英夫利昔治療UC研究設(shè)計(jì) ACT1 N 364 ACT2 N 364 患者隨即化分組安慰劑5mg kg10mg kg 主要觀(guān)察終點(diǎn) 8周臨床應(yīng)答率 最終評(píng)估 最終評(píng)估 患者隨即化分組安慰劑5mg kg10mg kg 主要觀(guān)察終點(diǎn) 8周臨床應(yīng)答率 次要觀(guān)察終點(diǎn) 隨訪(fǎng) 英夫利昔治療UC8周 30周及54周臨床應(yīng)答率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔治療UC8周 30周及54周臨床緩解率 ACT1研究 ACT2研究 英夫利昔30周 54周停用激素的臨床緩解率 英夫利昔治療UC長(zhǎng)期粘膜愈合率 白細(xì)胞洗脫術(shù)治療UC的療效及安全性 中國(guó)臨床應(yīng)用簡(jiǎn)介 臨床研究 治療總體評(píng)價(jià) UC手術(shù)指針 絕對(duì)指針 大出血 穿孔 癌變或高疑癌變相對(duì)指針?lè)e極內(nèi)科治療無(wú)效的重度UC 尤其并發(fā)中毒性巨結(jié)腸者 內(nèi)科治療效果不佳和 或藥物不良反應(yīng)明顯影響生活質(zhì)量者 UC結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥 死亡 0 5 3 10次大便 24小時(shí)人工肛門(mén) 10 60 小腸梗阻 20 糞袋 陰道瘺 4 陽(yáng)瘺 1 5 女性生殖能力下降 56 98 治療藥物對(duì)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響 長(zhǎng)期使用激素仍然是結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素一項(xiàng)樣本量較小的研究表明 使用環(huán)孢素并不增加結(jié)腸切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)目前關(guān)于英夫利昔是否會(huì)增加