中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)-教學(xué)查房等記錄本.doc

.呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)（ 心血管 ）科教 學(xué) 查 房 記 錄 本二O 年教學(xué)查房記錄教研室（科室）心血管內(nèi)科年月日時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名朱子良性別男年齡69歲入院時(shí)間2017.06.05住 院 號(hào)11120086床號(hào)16住院診斷原發(fā)性高血壓 今日主治醫(yī)師查房，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病歷，患者主因陣發(fā)性頭暈十余年，近三天加重收入院，患者自述高血壓病史10余年，陣發(fā)性頭暈，血壓最高160/105mmhg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制較理想，冠心病史4年陣發(fā)性胸悶，氣短，活動(dòng)后加重，平素口服冠心丹參滴丸，于2013年入住我科，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速 原發(fā)性高血壓病3級(jí) 極高危組 腦動(dòng)脈硬化 后循環(huán)缺血 頸椎病 脂肪肝 膽結(jié)石，患者半年前突發(fā)頭暈，惡心嘔吐，乏力癥狀，未就診，近三天發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)頭暈，不能睜眼，惡心，嘔吐，嘔吐物為白色泡沫痰液，汗出，乏力，自服速效救心丸，家人按摩，約兩小時(shí)可恢復(fù)正常，今為求進(jìn)一步診治前來(lái)我院，門(mén)診以高血壓、冠心病收入院，病程中無(wú)腹脹、腹痛、尿頻、尿痛等癥狀，飲食、睡眠、二便均可。既往高血壓病史10余年，陣發(fā)性頭暈，血壓最高160/105mmhg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制較理想，糖尿病史2月，未服藥，闌尾炎術(shù)后2月，膽結(jié)石病史4年，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院查體：T36.7，P96次/分，R18次/分，BP150/95mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，無(wú)肋間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心界不大，心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，右下腹可見(jiàn)8cm長(zhǎng)手術(shù)瘢痕，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈-氣虛血瘀，西醫(yī)診斷：1、原發(fā)性高血壓病3級(jí) 極高危組 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 3、2型糖尿病 4、頸椎病，給予降壓，抗血小板聚集，改善循環(huán)對(duì)癥治療。結(jié)果回報(bào)：(2017-06-06)小生化系列.:高密度脂蛋白(HDL) 0.73 mmol/L、血糖 7.27 mmol/L，(2017-06-06)尿液分析:葡萄糖 +- mmol/L異常。胸正位：兩肺支氣管炎表現(xiàn)，請(qǐng)結(jié)合臨床。頸椎正側(cè)位：頸椎病。心彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成，腦彩超：腦動(dòng)脈硬化，椎動(dòng)脈供血不足。診斷：中醫(yī)診斷：眩暈-氣血不足，西醫(yī)診斷：1、原發(fā)性高血壓病3級(jí) 極高危組 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 3、2型糖尿病 4、頸椎病 5、腦動(dòng)脈供血不足 6、支氣管炎，主治醫(yī)師查房指示給予抗血小板聚集，降壓，改善心腦循環(huán)對(duì)癥治療?；颊哧嚢l(fā)性頭暈，心慌，監(jiān)測(cè)血壓，觀察病情變化。給予湯藥日一劑，益氣活血化瘀，方藥如下： 白術(shù)15g 茯苓15g 桃仁15g 紅花15g 桔梗15g 赤芍15g 川芎15g 生地黃15g 當(dāng)歸15g 川牛膝15g 柴胡15g 黃連15g 甘草10g 日一劑水煎服本次查房應(yīng)掌握內(nèi)容：1. 高血壓定義2. 高血壓分級(jí)3. 高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)1. 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要表現(xiàn)的慢性疾病，常引起心、腦、腎等重要器官的病變并出現(xiàn)相應(yīng)的后果。 按照世界衛(wèi)生組織(Who)建議使用的血壓標(biāo)準(zhǔn)是：凡正常成人收縮壓應(yīng)小于或等于140mmHg(186kPa)，舒張壓小于或等于90mmHg(12kPa)。如果成人收縮壓大于或等于160mmHg(213kPa)，舒張壓大于或等于95mmHg(126kPa)為高血壓；血壓值在上述兩者之間，亦即收縮壓在141-159mmHg(189-212kPa)之間，舒張壓在91-94mmHg(121-125kPa)之間，為臨界高血壓。診斷高血壓時(shí)，必須多次測(cè)量血壓，至少有連續(xù)兩次舒張期血壓的平均值在90mmHg(120kPa)或以上才能確診為高血壓。僅一次血壓升高者尚不能確診，但需隨訪(fǎng)觀察。2. 高血壓分級(jí)1）正常血壓：收縮壓120mmHg 和 舒張壓80mmHg2）正常高值：收縮壓120139mmHg 和 舒張壓8089mmHg3）高血壓：收縮壓140mmHg 或 舒張壓90mmHg4）1級(jí)高血壓：（輕度）收縮壓140159mmHg 或舒張壓9099mmHg5）2級(jí)高血壓：（中度）收縮壓 160179mmHg 或舒張壓100109mmHg6）3級(jí)高血壓：（重度）收縮壓 180mmHg 或 舒張壓110mmHg7）單純收縮期高血壓：收縮壓140mmHg 和 舒張壓90mmHg3.高血壓的危險(xiǎn)分級(jí)1、低位組：低位組包括年齡小于55歲的男性和年齡小于65歲的女性1級(jí)高血壓患者，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。發(fā)生心血管疾病的概率低于15%。臨界高血壓患者的危險(xiǎn)性更低。2、中危組：中危組包括不同血壓水平和危險(xiǎn)因素的患者，一些患者血壓水平不高，但有多樣危險(xiǎn)因素。還有一些患者血壓水平高，但沒(méi)有或者有少量危險(xiǎn)因素，這組患者必須診斷嚴(yán)格，治療謹(jǐn)慎。3、高危組：改組包括危險(xiǎn)因素3個(gè)，有糖尿病或靶器官損害的1級(jí)或者2級(jí)高血壓患者，以及不伴有其他危險(xiǎn)因素的3級(jí)高血壓患者。高危組患者發(fā)生心血管疾病事件的危險(xiǎn)性為20-30%。4、極高危組：3級(jí)高血壓患者，有一種或者一種以上危險(xiǎn)因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者。.時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名康風(fēng)云性別女年齡82歲入院時(shí)間2017.05.03住 院 號(hào)17050081床號(hào)38住院診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 今日主任醫(yī)師查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因陣發(fā)性胸悶，氣短，心慌十余年，近半月加重收入院，入院查體：T36.5，P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，言語(yǔ)流利，扶入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，口唇紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，無(wú)肋間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心率125次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣及三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及2/6級(jí)病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，胃脘處及左上腹壓痛（+），無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。輔助檢查：(2017-05-04)離子系列:鉀 3.08 mmol/L，(2017-05-04)小生化系列.:尿酸 418.36 umol/L、總蛋白 58.90 g/L、白蛋白 33.10 g/L，(2017-05-04)尿液分析:尿紅細(xì)胞 30.30 /uL、紅細(xì)胞(高倍視野) 5.50 ，(2017-05-04)血凝四項(xiàng):纖維蛋白原 1.78 g/L，(2017-05-04)血常規(guī):血紅蛋白 122.00 g/L、淋巴細(xì)胞比率 18.00 %。BNP2568pg/ml,心電圖示：異位心律-心房纖顫，125次/分，繼發(fā)ST-T改變，心彩超示：雙房增大，二尖瓣、三尖瓣中重度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣退行性變，心包積液（少量）左室舒張功能減低（2017.05.03 呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院）胃腸道彩超：淺表性胃炎，必要時(shí)建議胃鏡檢查，肝膽脾彩超：肝內(nèi)結(jié)石或鈣化灶，膽囊內(nèi)壁毛糙，泌尿系彩超：右腎小結(jié)石，頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴右側(cè)斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部斑塊形成，三日確診：中醫(yī)診斷：胸痹-氣虛血瘀，西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 心律失常 快速房顫 心包積液（少量）心功能級(jí) 2、原發(fā)性高血壓2級(jí) 極高危組 3、慢性支氣管炎 4、腎結(jié)石 5、淺表性胃炎 6、低鉀血癥 7、低蛋白血癥 主任醫(yī)師查房指示給予降壓，抗血小板聚集，擴(kuò)冠，改善循環(huán)對(duì)癥治療，患者快速房顫，給予倍他樂(lè)克口服控制心室率，患者尿常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞，考慮腎結(jié)石導(dǎo)致，患者低鉀給予補(bǔ)鉀治療，患者低蛋白，注意飲食，患者近日無(wú)大便，給予四磨湯口服及開(kāi)塞露入肛，患者排便后腹部壓痛明顯好轉(zhuǎn)。囑患者定期復(fù)查血凝四項(xiàng)，離子，肝功。 患者腹脹，腹痛，痛無(wú)定處，呈竄痛，給予湯藥日一劑行氣解郁，湯藥如下： 川芎10g 蒼術(shù)10g 梔子10g 神曲10g 厚樸10g 香附10g 火麻仁6g 陳皮10g甘草10g 湯藥日一劑早晚服本次查房需要掌握的內(nèi)容：1. 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱(chēng)為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類(lèi)：無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類(lèi)型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病癥狀（1）典型胸痛因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突感心前區(qū)疼痛，多為發(fā)作性絞痛或壓榨痛，也可為憋悶感。疼痛從胸骨后或心前區(qū)開(kāi)始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和無(wú)名指，休息或含服硝酸甘油可緩解。胸痛放散的部位也可涉及頸部、下頜、牙齒、腹部等。胸痛也可出現(xiàn)在安靜狀態(tài)下或夜間，由冠脈痙攣所致，也稱(chēng)變異型心絞痛。如胸痛性質(zhì)發(fā)生變化，如新近出現(xiàn)的進(jìn)行性胸痛，逐步下降，以至稍事體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)甚至休息或熟睡時(shí)亦可發(fā)作。疼痛逐漸加劇、變頻，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，祛除誘因或含服硝酸甘油不能緩解，此時(shí)往往懷疑不穩(wěn)定心絞痛。心絞痛的分級(jí)：國(guó)際上一般采用CCSC加拿大心血管協(xié)會(huì)分級(jí)法。級(jí)：日常活動(dòng)，如步行，爬梯，無(wú)心絞痛發(fā)作。級(jí)：日?；顒?dòng)因心絞痛而輕度受限。級(jí)：日常活動(dòng)因心絞痛發(fā)作而明顯受限。級(jí)：任何體力活動(dòng)均可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。發(fā)生心肌梗死時(shí)胸痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（常常超過(guò)半小時(shí)），硝酸甘油不能緩解，并可有惡心、嘔吐、出汗、發(fā)熱，甚至發(fā)紺、血壓下降、休克、心衰。（2）需要注意一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒(méi)有疼痛，如老年人和糖尿病患者。（3）猝死約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。（4）其他可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名黃金海性別男年齡51歲入院時(shí)間2017.05.02住 院 號(hào)17050033床號(hào)11住院診斷高血壓 今日查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因”陣發(fā)性頭暈10余年，伴心前區(qū)疼痛2年”收入院，今日測(cè)血壓140/80mmhg，入院查體：T37.1，P90次/分，R18次/分，BP210/130mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，無(wú)肋間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，心界不大，心率90次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔黃膩，脈濡。結(jié)果回報(bào)：(2017-05-03)糞便常規(guī)鏡檢+糞便隱血試驗(yàn):潛血反應(yīng) + - 異常，(2017-05-03)小生化系列.:尿酸 667.70 umol/L、肌酸激酶 175.80 U/L、甘油三脂(TG) 2.53 mmol/L，(2017-05-03)尿液分析:潛血 1+ cell/uL異常。心彩超：左室肥厚主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，靜息狀態(tài)下左室整體收縮功能正常，頭部CT：中腦、右側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞（部分陳舊性），右側(cè)額葉、左側(cè)枕葉軟化灶。胸正位：兩肺紋理改變，請(qǐng)結(jié)合臨床，心影增大，建議檢查心臟。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始處中重度狹窄，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成，三日確診：中醫(yī)診斷：眩暈-痰瘀互結(jié)，西醫(yī)診斷：1、原發(fā)性高血壓病3級(jí) 極高危組 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 3、高血壓性心臟病 4、高脂血癥 5、腦梗死 主任醫(yī)師查房指示給予降壓，抗血小板聚集，擴(kuò)冠，改善循環(huán)，降脂對(duì)癥治療。定期復(fù)查肌酸激酶，尿酸。給予活血化瘀祛濕，日一劑水煎服，方藥如下：瓜蔞30g 薤白15g 半夏15g 桃仁15g紅花15g 桔梗15g 赤芍15g 川芎15g 熟地15g 當(dāng)歸15g 枳殼15g 牛膝15g柴胡15g 甘草10g 水煎服日兩次溫服本次查房需要掌握的內(nèi)容1、高血壓的中醫(yī)辯證分型及用藥1.肝陽(yáng)上亢證:眩暈，耳鳴，頭目脹痛，口苦，失眠多夢(mèng)，遇煩勞、郁怒而加重，甚則仆倒，顏面潮紅，急躁易怒，肢麻震顫，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)。治法：平肝潛陽(yáng)，清火熄風(fēng)。代表方：天麻鉤藤飲加減。常用藥：天麻、石決明、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、菊花、白芍。2.氣血虧虛證：眩暈動(dòng)則加劇，勞累即發(fā)，面色 白，神疲乏力，倦怠懶言，唇甲不華，發(fā)色不澤，心悸少寐，納少腹脹，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、熟地、龍眼肉、大棗、茯苓、炒扁豆、遠(yuǎn)志、酸棗仁。3.腎精不足證：眩暈日久不愈，精神萎靡，腰酸膝軟，少寐多夢(mèng)，健忘，兩目干澀，視力減退?；蜻z精，滑泄，耳鳴，齒搖；或顴紅咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脈弱尺甚。治法：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓。代表方：左歸丸加減。常用藥：熟地、山萸肉、山藥、龜板、鹿角膠、紫河車(chē)、杜仲、枸杞子、菟絲子、牛膝。術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻。3. 痰濁中阻證：眩暈，頭重昏蒙，或伴視物旋轉(zhuǎn)，胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，舌苔白膩，脈濡滑。治法：化痰祛濕，健脾和胃。代表方：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥：半夏、陳皮、白術(shù)、薏苡仁、茯苓、天麻。2、高血壓病的藥物治療對(duì)檢出的高血壓患者，應(yīng)使用推薦的起始與維持治療的降壓藥物，特別是每日給藥1次能控制24小時(shí)并達(dá)標(biāo)的藥物，具體應(yīng)遵循4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化。（1）降壓藥物種類(lèi)利尿藥。受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。血管緊張素受體阻滯劑。應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并臨床疾病的情況，選擇單一用藥或聯(lián)合用藥。選擇降壓藥物的原則如下：1）使用半衰期24小時(shí)以及以上、每日一次服藥能夠控制24小時(shí)的血壓藥物，如氨氯地平等，避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；2）使用安全、可長(zhǎng)期堅(jiān)持并能夠控制每一個(gè)24小時(shí)血壓的藥物，提高患者的治療依從性；3）使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。（2）治療方案大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)利尿劑、受體阻滯劑等。治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)等，都會(huì)影響降壓藥的選擇。2級(jí)高血壓患者在開(kāi)始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療。教學(xué)查房記錄教研室（科室）心血管內(nèi)科年月日時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名馬福云性別女年齡77歲入院時(shí)間2017.04.17住 院 號(hào)17040344床號(hào)1住院診斷冠心病 今日主任醫(yī)師查房，患者精神可，神清語(yǔ)利，主因陣發(fā)性胸悶，氣短，心慌20余年，近1月加重收入院，入院治療：T36.5，P72次/分，R20次/分，BP140/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，言語(yǔ)流利，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)蜘蛛痣及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱大小如常，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，口唇無(wú)紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，無(wú)胸骨壓痛，呼吸平穩(wěn)，無(wú)肋間隙增寬，叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，肝脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。脊柱生理彎曲存在，手指關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)變形腫大，雙下肢無(wú)水腫。舌淡紅，苔白，脈細(xì)弱。結(jié)果回報(bào)：(2017-04-18)小生化系列.:尿素氮 7.63 mmol/L，(2017-04-18)風(fēng)濕三項(xiàng).:C-反應(yīng)蛋白測(cè)定 14.49 mg/L，(2017-04-18)尿液分析:蛋白 1+ g/L異常、潛血 1+ cell/uL異常、白細(xì)胞 500.00 cell/uL、尿白細(xì)胞 2242.50 /uL、紅細(xì)胞(高倍視野) 3.70 、細(xì)菌 4802.30 ，(2017-04-18)血常規(guī):淋巴細(xì)胞數(shù) 3.45 109/L、單核細(xì)胞 0.70 109/L。兩肺支氣管炎表現(xiàn)；右肺門(mén)增大，建議CT檢查；心影增大、心腰膨出，建議檢查心臟。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成，心彩超：主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，輕度肺動(dòng)脈高壓，三日確診：中醫(yī)診斷：胸痹 氣虛血瘀,西醫(yī)診斷：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病 2、支氣管炎 3、尿道炎 4、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 主任醫(yī)師查房指示給予擴(kuò)冠，抗炎，改善循環(huán)對(duì)癥治療?；颊呤罩侮P(guān)節(jié)，及膝關(guān)節(jié)腫大疼痛，給予針灸科會(huì)診，四妙丸口服。患者頸動(dòng)脈硬化斑塊，給予穩(wěn)定斑塊對(duì)癥治療，定期復(fù)查?；颊呱鷼?，易怒，心情煩躁，可給予中藥治療，中醫(yī)屬郁證-肝郁氣滯型，給予疏肝理氣治療，方藥如下： 白術(shù)15g 茯苓15g 當(dāng)歸15g 生地15g 半夏15g 合歡花15g 遠(yuǎn)志6g 柴胡15g 柏子仁15g 酸棗仁15g 黃芩15g 甘草10g 日一次水煎早晚服本次查房應(yīng)掌握內(nèi)容：1、 冠心病的中醫(yī)辯證分型及用藥1、心血瘀阻證：如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。2、氣滯心胸證：隱痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。3、痰濁閉阻證：胸悶重而心痛微，遇陰雨天而易發(fā)作或加重。治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰宣痹。代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。4、寒凝心脈證：多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出。治法：辛溫散寒，宣通心陽(yáng)。代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。5、氣陰兩虛證：心悸氣短，動(dòng)則益甚。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、丹參、五味子。6、心腎陰虛證：心悸盜汗，腰酸膝軟，口干便秘，舌紅少津。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠。7、心腎陽(yáng)虛證：自汗，動(dòng)則更甚，面色 白，神倦怯寒。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)。代表方：參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)腎脂、炙甘草。2、冠心病的檢查1.心電圖心電圖是診斷冠心病最簡(jiǎn)便、常用的方法。尤其是患者癥狀發(fā)作時(shí)是最重要的檢查手段，還能夠發(fā)現(xiàn)心律失常。不發(fā)作時(shí)多數(shù)無(wú)特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)S-T段異常壓低，變異型心絞痛患者出現(xiàn)一過(guò)性S-T段抬高。不穩(wěn)定型心絞痛多有明顯的S-T段壓低和T波倒置。心肌梗死時(shí)的心電圖表現(xiàn)：急性期有異常Q波、S-T段抬高。亞急性期僅有異常Q波和T波倒置（梗死后數(shù)天至數(shù)星期）。慢性或陳舊性期（36個(gè)月）僅有異常Q波。若S-T段抬高持續(xù)6個(gè)月以上，則有可能并發(fā)室壁瘤。若T波持久倒置，則稱(chēng)陳舊性心肌梗死伴冠脈缺血。2.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)包括運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和藥物負(fù)荷試驗(yàn)（如潘生丁、異丙腎試驗(yàn)等）。對(duì)于安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀或癥狀很短難以捕捉的患者，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)或藥物增加心臟的負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，通過(guò)心電圖記錄到ST-T的變化而證實(shí)心肌缺血的存在。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用，結(jié)果陽(yáng)性為異常。但是懷疑心肌梗死的患者禁忌。3.動(dòng)態(tài)心電圖是一種可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄并分析在活動(dòng)和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，該方法可以觀記錄到患者在日常生活狀態(tài)下心電圖的變化。4.核素心肌顯像根據(jù)病史、心電圖檢查不能排除心絞痛，以及某些患者不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)可做此項(xiàng)檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區(qū)、明確缺血的部位和范圍大小。結(jié)合運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，則可提高檢出率。5.超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖可以對(duì)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、室壁運(yùn)動(dòng)以及左心室功能進(jìn)行檢查，是目前最常用的檢查手段之一。對(duì)室壁瘤、心腔內(nèi)血栓、心臟破裂、乳頭肌功能等有重要的診斷價(jià)值。但是，其準(zhǔn)確性與超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)關(guān)系密切。6.血液學(xué)檢查通常需要采血測(cè)定血脂、血糖等指標(biāo)，評(píng)估是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素。心肌損傷標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷和鑒別診斷的重要手段之一。目前臨床中以心肌肌鈣蛋白為主。7.冠狀動(dòng)脈CT多層螺旋CT心臟和冠狀動(dòng)脈成像是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、低危、快速的檢查方法，已逐漸成為一種重要的冠心病早期篩查和隨訪(fǎng)手段。適用于：不典型胸痛癥狀的患者，心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或核素心肌灌注等輔助檢查不能確診。冠心病低風(fēng)險(xiǎn)患者的診斷。可疑冠心病，但不能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影。無(wú)癥狀的高危冠心病患者的篩查。已知冠心病或介入及手術(shù)治療后的隨訪(fǎng)。8.冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)成像技術(shù)是目前冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄、狹窄的部位、程度、范圍等，并可據(jù)此指導(dǎo)進(jìn)一步治療。血管內(nèi)超聲可以明確冠狀動(dòng)脈內(nèi)的管壁形態(tài)及狹窄程度。光學(xué)相干斷層成像（OCT）是一種高分辨率斷層成像技術(shù)，可以更好的觀察血管腔和血管壁的變化。左心室造影可以對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影的主要指征為：對(duì)內(nèi)科治療下心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況以考慮旁路移植手術(shù);胸痛似心絞痛而不能確診者。呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院中醫(yī)助理全科醫(yī)生培訓(xùn)（ 心血管 ）科教學(xué)病例討論記錄本二O 年教學(xué)病例討論記錄教研室（科室）心血管內(nèi)科年月日時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名曲廣才性別男年齡69入院時(shí)間2016.10.16住 院 號(hào)16100271床號(hào)住院診斷心力衰竭患者家屬訴1個(gè)月前無(wú)明顯誘因陣發(fā)性出現(xiàn)胸悶、心悸，無(wú)胸痛，自行口服穩(wěn)心顆粒等藥物治療（具體不詳 ），未就醫(yī)。2小時(shí)前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心悸、胸悶，伴有喘、大汗，無(wú)胸痛，無(wú)惡心、嘔吐，急由急診120救護(hù)拉至我院急診，查心電圖：快速房顫。為系統(tǒng)治療，以冠心病 心律失常 房顫收入院?；颊呒覍僭V近1個(gè)月來(lái)陣發(fā)性咳嗽，咳白色泡沫樣痰，伴發(fā)熱，體溫大于38，予自行口服安瑞克及抗生素等藥物治療（具體不詳），目前仍陣發(fā)性咳嗽、咳痰，發(fā)熱，偶有腹脹，食欲差，睡眠差，昨日大便多次為成形黑便，尿少，深黃色。入院查體：T: 36.3 P:130次/分 R:28次/分 Bp：140/90mmHg，意識(shí)清楚，言語(yǔ)含混，懶言少語(yǔ)，呼吸急促，平車(chē)推入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官端正，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜蒼白，無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙眼瞳孔等大同圓，角膜及對(duì)光反射存在，口唇紫紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，頸強(qiáng)直，抵抗（+），無(wú)頸靜脈怒張及動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不大，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音粗，雙肺可及干濕啰音，心率153次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，快慢不一，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動(dòng)性濁音，雙下肢無(wú)水腫，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)，右側(cè)上下肢肌力4級(jí)，左下肢巴賓斯基征（+）。入院查心電圖：快速房顫，心室率152次/分，部分導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波改變。血常規(guī):白細(xì)胞 19.76 109/L、血紅蛋白 81.00 g/L、血小板 463.10 109/L、血小板壓積 0.45 %、中性細(xì)胞比率 82.84 %、中性細(xì)胞數(shù) 16.36 109/L。血凝四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間 20.70 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.75 、PT百分比 47.80 %、活化部分凝血酶時(shí)間 40.60 s、凝血酶時(shí)間 21.50 s。急診血糖,急診心肌酶系列,急診腎功系列,急診離子系列:鈣 0.98 mmol/L、二氧化碳結(jié)合力 13.32 mmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶 344.00 U/L、肌酸激酶 32.00 U/L、肌酸激酶同功酶 21.00 U/L、乳酸脫氫酶 1673.00 U/L、肌酐 210.00 umol/L、磷 2.68 mmol/L、鎂 1.15 mmol/L、尿素氮 20.00 mmol/L、尿酸 646.00 umol/L。心梗三合一：Myo：163.6ng/ml。NT-proBNP：4005pg/ml。予休息，吸氧，心電、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，低鹽低脂飲食，抗動(dòng)脈硬化，穩(wěn)定斑塊，改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)心肌，糾正心律失常、心衰，糾正腎功能不全，保肝，抗炎、止咳、化痰、平喘，對(duì)癥等治療。06:25分，患者意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度62%，呼吸10次/分，立即予洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜推，繼之以洛貝林及尼可剎米靜點(diǎn)，興奮呼吸中樞，急請(qǐng)麻醉科予氣管插管，心電監(jiān)護(hù)示：心率逐漸減慢，立即行心肺復(fù)蘇，06:30分，患者心電示直線(xiàn)，予阿托品1mg、利多卡因0.1g及腎上腺素1mg靜推，予非同步直流電除顫1次（150J），心電圖示直線(xiàn)，瞳孔散大6mm，對(duì)光反射消失，血壓測(cè)不到，予多巴胺20mg靜推，升壓，同時(shí)予多巴胺靜點(diǎn)，抗炎、止咳、化痰、平喘，對(duì)癥等治療。06:25分，患者意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示：血氧飽和度62%，呼吸10次/分，立即予洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜推，繼之以洛貝林及尼可剎米靜點(diǎn)，興奮呼吸中樞，急請(qǐng)麻醉科予氣管插管，心電監(jiān)護(hù)示：心率逐漸減慢，立即行心肺復(fù)蘇，06:30分，患者心電示直線(xiàn)，予阿托品1mg、利多卡因0.1g及腎上腺素1mg靜推，予非同步直流電除顫1次（150J），心電圖示直線(xiàn)，瞳孔散大6mm，對(duì)光反射消失，血壓測(cè)不到，予多巴胺20mg靜推，升壓，同時(shí)予多巴胺靜點(diǎn)，反復(fù)予阿托品、利多卡因及腎上腺素靜推，持續(xù)胸外按壓，06:47分再次予非同步直流電除顫1次（200J），心電仍為直線(xiàn)，持續(xù)胸外按壓，血氧飽和度80%，06:55分，家屬拒絕應(yīng)用藥物，放棄搶救，07:15分，心電示直線(xiàn)，血壓為零，呼吸為零，瞳孔散大至邊緣。宣布臨床死亡。趙清雨主治醫(yī)師發(fā)言：患者黑便、貧血，考慮存在消化道潰瘍、出血，頸硬、房顫，有大面積腦梗塞可能，咳嗽、咳痰、喘，血象高，同意肺感染，血氧飽和度低，呼吸先消失，同意呼吸衰竭致死。胡雪梅主治醫(yī)師發(fā)言：患者黑便，考慮消化道出血，頸硬，考慮存在腦梗塞可能，呼吸急促、喘，腎功能差，肝功能差，意識(shí)喪失，考慮存在房顫病史，同意呼吸衰竭死亡。高宇主治醫(yī)師發(fā)言：患者高血壓病史、冠心病史多年，肝腎功能差，考慮存在多臟器功能衰竭，房顫，不除外腦梗塞（中樞梗塞，呼吸抑制），依據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可除外心肌梗死，胸悶、氣短、喘，不除外肺栓塞，因心彩超、胸部X線(xiàn)片、胸部CT未能檢查，患者存在心衰，患者貧血、黑便，不能抗凝，同意呼吸道感染，呼吸衰竭診斷。郭小玲副主任醫(yī)師發(fā)言：患者意識(shí)不清，血氧飽和度低，腦梗死不引起短時(shí)間內(nèi)死亡，患者肺感染病史較長(zhǎng)，同意呼吸衰竭診斷。包立新主任醫(yī)師總結(jié)：患者胸悶、心悸病史較長(zhǎng)，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，頸硬，不除外腦出血、大面積腦梗塞，既往是否存在房顫病史，患者無(wú)胸痛，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可除外急性心肌梗死、心源性猝死，黑便，考慮消化道出血，咳嗽、咳痰、發(fā)熱，血氧飽和度低，呼吸衰竭，血化驗(yàn)示血象高、肝腎功能異常，存在多臟器功能衰竭。最后診斷：1.支氣管肺炎 呼吸衰竭 2.多臟器功能衰竭 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 快速心房顫動(dòng) 心力衰竭 心功能級(jí) 4.高血壓病2級(jí) 極高危組 5.慢性腎功能不全 6.肝功能異常 7.消化道出血 8.腦梗死后遺癥。教學(xué)病例討論記錄教研室（科室）心血管內(nèi)科年月日時(shí)間開(kāi)始時(shí)間主持人高宇學(xué) 生記錄人李振山結(jié)束時(shí)間職 稱(chēng)主治醫(yī)師參加人員包立新、郭曉玲、胡雪梅、遲全冰、趙青雨、何佳紋患者患者姓名田艷文性別女年齡64入院時(shí)間2016.11.26住 院 號(hào)16110522床號(hào)49住院診斷高血壓，腦梗包立新醫(yī)師發(fā)言：匯報(bào)病歷：病人主因陣發(fā)性頭暈10年，淺昏迷三天入院。病人家屬訴病人患高血壓10年，最高血壓160/100mmhg，長(zhǎng)期口服珍菊降壓片（量不詳）治療，平素血壓不詳，三天前病人突然出現(xiàn)抽搐、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，隨后出現(xiàn)意識(shí)喪失，急由120接入市醫(yī)院ICU，經(jīng)治療（用藥名量不詳），病情無(wú)好轉(zhuǎn)，因家庭條件差，無(wú)力負(fù)擔(dān)費(fèi)用要求轉(zhuǎn)入我科普通病房，病人三天來(lái)一直處于淺昏迷狀態(tài)，伴發(fā)熱，體溫于38.5左右，呼吸急促，大小便失禁。既往患高血壓10年，最高血壓160/100mmhg，長(zhǎng)期口服珍菊降壓片（量不詳）治療，平素血壓不詳，查體：體溫：38.2 脈搏：105次/分 呼吸：21次/分 血壓：130/90mmHg，淺昏迷，呼吸急促，平車(chē)推入病房，查體不合做，皮膚黏膜未見(jiàn)異常，淺表淋巴結(jié)未及，頭部形態(tài)端正，雙眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜充血，鞏膜無(wú)黃染。雙瞳等大等圓，角膜及對(duì)光反射存在，口唇無(wú)紫紺，扁桃體不大，咽無(wú)充血。頸無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈充盈，氣管居中，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)均等，無(wú)肋間隙增寬或變窄，雙肺呼吸音粗，雙肺散在濕羅音，叩診清音，心界不大，心率105次/分，節(jié)律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腹軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，四肢無(wú)水腫，脊柱呈正常生理彎曲，四肢肌力0級(jí)，左側(cè)下肢病理征陽(yáng)性。入院診斷：1、原發(fā)性高血壓2級(jí) 極高危組 2、腦干梗死 3、腔隙性腦梗死 4、支氣管肺炎 5、心律失常 心動(dòng)過(guò)速 6、基底動(dòng)脈瘤。入院輔助檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸左偏。 顱內(nèi)平掃：1. 基底動(dòng)脈走行區(qū)類(lèi)圓形混雜密度影，考慮動(dòng)脈瘤，瘤內(nèi)出血？請(qǐng)結(jié)合臨床病史，建議MRI進(jìn)一步檢查。2. 腦干梗塞，請(qǐng)結(jié)合臨床。3. 基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈增粗、鈣化。4. 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。(2016-11-26)急診血糖:血糖 6.35 mmol/L，(2016-11-26)血常規(guī):白細(xì)胞 11.88 109/L、血紅蛋白 158.00 g/L、紅細(xì)胞壓積 48.10 %、中性細(xì)胞比率 80.30 %、淋巴細(xì)胞比率 14.40 %、嗜酸性粒細(xì)胞比率 0.10 %、中性細(xì)胞數(shù) 9.55 109/L、嗜酸性粒細(xì)胞 0.01 109/L。17:50分，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度逐漸下降，無(wú)自主呼吸，立即予吸痰，增加氧氣流量，予呼吸興奮劑尼可剎米及洛貝林靜點(diǎn)，心率先增快，后逐漸降低，血壓測(cè)不到，瞳孔散大4mm，家屬拒絕搶救，18:10分，心電圖示直線(xiàn)，呼吸為零，血壓測(cè)不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸為零，血壓測(cè)不到，心電圖示直線(xiàn)，瞳孔散大至邊緣，宣布臨床死亡。死亡原因：腦干梗死 最后診斷： 1、腦干梗死 2、原發(fā)性高血壓2級(jí) 極高危組 3、腔隙性腦梗死 4、支氣管肺炎 5、心律失常 心動(dòng)過(guò)速 6、基底動(dòng)脈瘤。張春會(huì)醫(yī)師發(fā)言：接班病人血壓、血氧平穩(wěn)，發(fā)熱，體溫：38，心率：130次/分，17:50分，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度逐漸下降，無(wú)自主呼吸，立即予吸痰，增加氧氣流量，予呼吸興奮劑尼可剎米及洛貝林靜點(diǎn)，心率先增快，后逐漸降低，血壓測(cè)不到，瞳孔散大4mm，家屬拒絕搶救，18:10分，心電圖示直線(xiàn)，呼吸為零，血壓測(cè)不到，瞳孔散大6mm，18:20分，呼吸為零，血壓測(cè)不到，心電圖示直線(xiàn)，瞳孔散大至邊緣，宣布臨床死亡?？紤]腦干梗死，拒絕呼吸機(jī)治療，不除外瘤體破裂可能。遲全冰主治醫(yī)師發(fā)言：病人診斷明確，治療無(wú)異議，家屬拒絕搶救，死于腦干梗死。趙清雨主治醫(yī)師發(fā)言：同意各位醫(yī)師意見(jiàn)，診斷明確：腦干梗死，拒絕搶救治療。死于腦干梗死。高宇主治醫(yī)師查房：病人長(zhǎng)期高血壓病史，發(fā)病前抽搐，意識(shí)不清，符合中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，病人腦干梗死面積逐漸擴(kuò)大，家屬拒絕搶救，至臨床死亡，同時(shí)不除外基底動(dòng)脈瘤破裂可能。胡雪梅主治醫(yī)師發(fā)言：病人由市醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)血壓平穩(wěn)，血氧正常，考慮腦干梗死進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。對(duì)診斷及治療無(wú)異議。郭曉玲主任醫(yī)師發(fā)言：病人入市醫(yī)院ICU即為昏迷狀態(tài)，只因呼吸機(jī)支持至呼吸平穩(wěn)，病人腦干梗死，為中樞性呼吸衰竭，一旦撤機(jī)，數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)血氧下降，加病人家屬拒絕搶救，死亡成為必然，觀片示腦干大面積軟化灶，生命中樞損傷，并瘤體長(zhǎng)期壓迫，動(dòng)脈瘤不解除，腦干病變不能改善，故死亡為正常轉(zhuǎn)歸，對(duì)診斷及治療無(wú)異議。家屬拒絕搶救，至臨床死亡，同時(shí)不除外基底動(dòng)脈瘤破裂可能。胡雪梅主治醫(yī)師發(fā)言：病人由市醫(yī)院轉(zhuǎn)入時(shí)血壓平穩(wěn)，血氧正常，考慮腦干梗死進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，不除外痰堵窒息可能。對(duì)診斷及治療無(wú)異議。郭曉玲主任醫(yī)師發(fā)言：病人入市醫(yī)院ICU即為昏迷狀態(tài)，只因呼吸機(jī)支持至呼吸平穩(wěn)，病人腦干梗死，為中樞性呼吸衰竭，一旦撤機(jī)，數(shù)小時(shí)后即可出現(xiàn)血氧下降，加病人家屬拒絕搶救，死亡成為必然，觀片示腦干大面積軟化灶，生命中樞損傷，并瘤體長(zhǎng)期壓迫，動(dòng)脈瘤不解除，腦干病變不能改善，故死亡為正常轉(zhuǎn)歸，對(duì)診斷及治療無(wú)異議。包立新主任總結(jié)：同意各位醫(yī)師分析，病人老年，長(zhǎng)期患高血壓及基底動(dòng)脈