心力衰竭的護理查房

精品文檔急性心力衰竭的護理查房病例簡介患者：李王氏，83歲，神情，精神差，急性面容，因“反復(fù)胸悶、氣喘3天，加重2小時余”。于2011年9月1日10:23入住急診科，T36.0，P:112次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。代訴無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，活動后明顯，不能平臥，伴咳嗽，咳少許白粘痰。查：氣喘貌，口唇無發(fā)紺，頸部軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗，兩肺底聞及濕羅音。入院后遵醫(yī)囑給予呋塞米20mg靜推st、嗎啡5mg肌注st、嗎啡3mg靜推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，內(nèi)科常規(guī)一級護理，低鹽低脂飲食，半臥位，持續(xù)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，持續(xù)吸氧2L/min吸入，長期治療頭孢西丁、阿奇霉素、舒血寧、果糖、阿司匹林，以抗炎、擴血管、營養(yǎng)心肌、利尿及對癥支持治療。急查血常規(guī)白細胞計數(shù) 24.37x109/l 中性粒細胞計數(shù) 22.37x109/l中性粒細胞百分比91.74血小板計數(shù) 964x109/l生化結(jié)果谷草轉(zhuǎn)氨酶 72 u谷丙轉(zhuǎn)氨酶 97.5 u 尿素氮 15.5 mmol/l乳酸脫氫酶 1123 u/lD-D二聚體 14 ug/mlK離子 3.17定義急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈瘀血動脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，常見于急性心肌炎、心肌梗塞嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負荷過重，快速異位心律臨床上以極度煩躁、極度氣促，咯白色泡沫或粉紅色泡沫痰雙肺干濕性羅音為特點。病因1感染：可直接損害心肌或間接影響心臟功能，如呼吸道感染，風(fēng)濕活動等。2嚴(yán)重心律失常：特別是快速性心律失常如心房顫動，陣發(fā)性心動過速等。3貧血、妊娠、分勉、過多過快的輸液、過多攝入鈉鹽等可增加心臟負荷。4過度的體力活動和情緒激動，可增加心臟負荷。5洋地黃中毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。6其他疾病，如肺栓塞等。 發(fā)病機制心肌收縮性減弱心室舒張功能異常心臟各部分舒縮活動的不協(xié)調(diào)性疾病分級急性心力衰竭的臨床嚴(yán)重程度常用Killip分級： I級：無急性心力衰竭；體力活動不受限制，日?；顒訜o癥狀 。級：急性心力衰竭，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；體力活動不受限制，休息時無癥狀，日常活動即可引起上述癥狀。 級：嚴(yán)重急性心力衰竭，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕啰音；體力活動明顯受限，體力活動不受限制，輕度日常活動即可引起上述癥狀。 級：心源性休克。不能從事任何體力活動，休息時也有癥狀，體力活動后加重。 臨床表現(xiàn)病人常突然感到極度呼吸困難，迫坐呼吸，恐懼表情，煩燥不安，頻頻咳嗽，咯大量白色或血性泡沫狀痰液，嚴(yán)重時可有大量泡沫樣液體由鼻涌出，面色蒼白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢濕冷，兩肺滿布濕羅音，心臟聽診可有舒張期奔馬律，脈搏增快，可呈交替脈。血壓下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心原性休克。 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達3040分鐘，強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。肺水腫如不能及時糾正，則終致心源性休克。聽診時兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第三心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進。 鑒別診斷一、心性哮喘與支氣管哮喘的鑒別前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)作，肺部可聞干、濕羅音，對強心劑有效;而后者多見于青少年,無心臟病史及心臟體征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。 二、右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變動，心音遙遠，無雜音，有奇脈;縮窄性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有奇脈。 三、臨床上還需對左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一個鑒別診斷，心力衰竭的臨床表現(xiàn)與何側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和(或)右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫;而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和(或)右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。 1、左心衰竭. (1)呼吸困難:是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，胸悶.氣喘。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。 (2)咳嗽和咯血:是左心衰竭的常見癥狀。 (3)其它:可有疲乏無力、失眠、心悸等。 2、右心衰竭。 (1)上腹部脹滿：是右心衰竭較早的癥狀。常伴有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹痛。 (2)頸靜脈怒張：是右心衰竭的一個較明顯征象。 (3)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重癥者可波及全身，下肢水腫多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。 (4)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。 (5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。 (6)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。 3、全心衰竭：可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。 此病人是全心衰患者，口唇無發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，兩肺底呼吸音粗，兩肺底聞及濕羅音。治療方案1一般治療應(yīng)置于監(jiān)護病房，密切觀察病情和生命體征；體位；取坐位；雙腿下垂；高流量吸氧；四肢輪換扎止血帶。2一般藥物治療嗎啡35mg，靜脈注射3分鐘，必要時1s分鐘后可重復(fù)，共23次；或510mg皮下或肌內(nèi)注射；呋塞米2040mg，靜脈注射，必要時可重復(fù)；氨茶堿 025g,5%葡萄糖水20ml稀釋后靜脈緩慢推注10分鐘），必要時46小時后可重復(fù)；糖皮質(zhì)激素，地塞米松510mg靜脈注射。3血管活性藥物應(yīng)用硝酸酯類 硝酸甘油靜脈滴注，起始劑量510pgmin，可遞增至100200pg。in；或硝酸異山梨酯110mp地靜脈滴注；o硝普鈉，起始劑量宜小，25pnmln，根據(jù)血壓調(diào)整至合適的維持量；幾茶酚胺類正性肌力藥：多巴胺515Un（knmln），多巴酚丁胺310pg（k。in），均靜ry注；磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)先給予負荷量50unkn，繼以 0 3750 75un（kmin）靜脈摘注；BNP：重組 B型鋼尿肽（rhBNP）先給予負荷量 15Zpgkg靜脈推注，繼以靜脈滴注維持o0075om爬八bun）。4伴低血壓傾向患者靜脈用藥的選擇 根據(jù)收縮壓和肺淤血情況來選擇用藥收縮壓100mmHg，有肺淤血：可應(yīng)用吹塞米加血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉）；o收縮壓 85100mmHg，有肺淤血：應(yīng)用血管擴張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑）；收縮壓85。mHg，無肺淤血，也無頸靜脈怒張：快速補充血容量；收縮在M85mrnHs，有肺淤血：在血流動力學(xué)監(jiān)測下補充血容量（肺鍛壓應(yīng)18mmHg），應(yīng)用多巴胺或去甲腎上腺素。護理診斷1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)；3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ；4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)；5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)；6、體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒； 護理目標(biāo)病人呼吸困難減輕或消失，血氣結(jié)果正常。心排血量增加。主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生病人呼吸困難減輕或消失，血氣結(jié)果正常。心排血量增加。主訴活動耐力逐漸增加，活動時心率、血壓正常，無明顯不適。焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療。無洋地黃中毒和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生護理措施1、心理護理 心衰患者病情較重，易產(chǎn)生“累贅”感，對生活信心不足，同時又懼怕死亡。因此，家屬應(yīng)多關(guān)心體貼，生活上給予必要的幫助，使患者保持良好的情緒。2、一般護理：a、體位、坐位、兩腿下垂減少回心血量減少 b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素；3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精；4、藥物治療： a、鎮(zhèn)靜：安定510毫克、杜冷丁50100毫克、嗎啡510毫克皮下注射。 b、強心劑：西地蘭0.20.4mg靜脈推，增強心肌收縮力使心排血量增加； c、利尿：速尿2040毫克； d、血管擴張劑： 硝酸甘油：510毫克靜脈滴注。e、氨茶鹼： 0.25mg靜脈推，除了擴張支氣管的作用外，可直接興奮心肌，緩解支氣管痙攣，加強利尿、強心、擴血管藥物的作用。f、激素：Dxm1020mg靜脈推。降低外周阻力回心血量下降解除支氣 管痙攣；5、記錄24小時出入量；6、加強皮膚及口腔的護理；心衰患者常被迫采取右側(cè)臥位，所以應(yīng)加強右側(cè)骨隆突處皮膚的護理，預(yù)防褥瘡。可為患者定時按摩、翻身，護理動作應(yīng)輕柔，防止皮膚擦傷。對水腫嚴(yán)重者的皮膚更應(yīng)加強保護。7、保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加心臟副負擔(dān)加重心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失常危及生命；8、控制靜脈補液速度：2030滴/分；9、密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應(yīng)。出院指導(dǎo)1、飲食指導(dǎo)：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當(dāng)限制水分增加循環(huán)血量心臟負擔(dān)。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當(dāng)補鉀。 2、休息、活動指導(dǎo)：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導(dǎo)活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。指導(dǎo)患者出院后自己也應(yīng)保持平和的心態(tài)，各種活動要量力而行，既不逞強，也不過分依賴別人。對自己的疾病不能忽視，也不要過分關(guān)注，因為過分緊張往往更易誘發(fā)急性心衰。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作、生活，盡量避免誘因；4、戒煙。5、控制血壓，降血脂。并發(fā)癥可并發(fā)心源性休克、多器官功能衰竭、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期內(nèi)心排血量顯著、急驟降低，其中50%伴有對容量負荷沒有反應(yīng)的嚴(yán)重的右室損害，使血壓下降、周圍循環(huán)灌注不足，出現(xiàn)心源性休克2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要臟器急性缺血、缺氧及功能障礙。腎、腦、肝等器官來不及代償可出現(xiàn)多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能進一步惡化。3、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 由于使用利尿藥、限鹽、進食少及患者常有惡心、嘔吐、出汗等，可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、低氯性代謝性堿中毒和代謝性酸中毒。預(yù)后急性心衰的近期預(yù)后與基礎(chǔ)病因、心功能惡化程度及搶救是否及時、合理等因素有關(guān)。由于某些因素，如血壓急劇升高,嚴(yán)重心律失常，輸液過多及過快等原因造成的急性左心衰較易控制,預(yù)后相對較好。急性心肌梗死造成的急性心衰,心源性休克死亡率較高。心臟瓣膜病合并急性左心衰病死率高。62%二尖瓣狹窄患者死于急性心衰。70%主動脈瓣狹窄患者死于急性左心衰。心肌疾病出現(xiàn)急性左心衰后大多逐漸發(fā)展為頑固心衰,預(yù)后甚差。此病人預(yù)后尚可，于9月8日出院.預(yù)防1.及時控制或祛除心內(nèi)外的感染病灶，控制由溶血性鏈球菌所致的扁桃體炎等感染灶；預(yù)防和控制風(fēng)濕活動；積極預(yù)防和控制感染性心內(nèi)膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速糾正心律失常 ：當(dāng)心臟病患者發(fā)生心律失常時，應(yīng)迅速給予糾正，異位心律恢復(fù)至正常竇性心律，或使過緩、過速的心室率控制在安全范圍，以防止心衰的發(fā)生。3.糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。4.治療貧血并消除出血原因。5.避免輸液過多、過快。6.停用或慎用某些抑