糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用.ppt

糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用 感染或非感染因素 激活趨化因子刺激 PMN 炎癥介質(zhì) 急性 血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 慢性 炎癥介質(zhì) 膠原物質(zhì)增多纖維組織增生 組胺 TXs LTs PGs PAF TNF IL 1 4 13 NCFLCFECF TNF IL 1 6IL 8 生長因子 阻斷趨化因子 阻斷刺激 降低黏附 穩(wěn)定溶酶體膜 阻斷釋放 阻斷合成抑制釋放降低活性 抑制擴(kuò)張 降低通透性 抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分 抗炎作用 抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動 降低巨噬細(xì)胞對抗原或異物的處理能力抑制T淋巴細(xì)胞的激活 增殖 分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì) 減輕免疫 變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成 降低其粘附性 從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng) 免疫抑制作用 高濃度時有顯著的抗毒素作用 可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊 但它不能中和內(nèi)毒素 對外毒素?zé)o保護(hù)作用減少內(nèi)源性致熱原的釋放 降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對致熱原的敏感性有人認(rèn)為它對痙攣的血管有解痙作用 改善微循環(huán) 且對心臟有直接增加收縮力的作用 抗病毒和抗休克作用 對某些細(xì)胞的凋亡作用 脂質(zhì)雙分子層 膽固醇 膜蛋白 氧自由基 甲強(qiáng)龍 插入細(xì)胞膜以及對抗自由基的保護(hù)作用 即刻作用是必須的 脂質(zhì)過氧化的抑制作用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用 免疫抑制 自身免疫性疾病 抗炎 抗毒 抗氧化 腎上腺功能不足 癥狀治療 替代治療 Addison病人 皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急 疾病治療 皮質(zhì)激素的選擇 劑量 治療的療程 每天藥物使用的時間及頻率 是否要應(yīng)用 疾病本身 生命本身 保護(hù)重要臟器 心肝腦腎肺眼 療效評估 避免不良反應(yīng) 具有較短的生物半衰期 沒有鹽皮質(zhì)激素的作用 對HPA軸的抑制作用最小 選擇哪一種皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍是合適的選擇 選擇什么起始劑量 劑量強(qiáng)的松50kg甲強(qiáng)龍強(qiáng)的松mg美卓樂mg低劑量 0 5mg kg 1 d 15 12 54 10中劑量 0 5 1 0mg kg 1 d 150 7540 60高 大 劑量 1 0mg kg 1 d 160 40048 320沖擊劑量 7 5 30 0mg kg 1 d 1500 1200 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 短期治療概念的定義 療程數(shù)天或不到1個月 最佳劑量 1mg kg 天 8AM一次服用 可以突然撤藥 如果感染 抗生素或者抗病毒治療 選擇怎樣的療程 不要太晚 短期治療 3L 不要太低 不要太長 長期治療 加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松 大于 個月 停藥 每10天減少10 的劑量 隔天使用以減少ADRs 一天使用 一天不用32mg 天 64mg每兩天 將劑量減少到最小有效劑量 系指短時間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療 一般用甲基強(qiáng)的松龍1000mg溶于5 葡萄糖液250 500ml中靜脈滴注 qd 用3 5次 沖擊療法 甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊治療的糖皮質(zhì)激素 為什么甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊治療的激素類藥物 激素受體結(jié)合速率高于其它激素類5 10倍起效時間快于各類激素藥物約1 5 2倍HPA抑制作用弱水溶性強(qiáng) 能達(dá)到血漿高濃度 以快速控制癥狀生物半衰期短 無藥物蓄積無鹽皮質(zhì)激素作用 安全性好 腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊治療 指征 危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷重癥彌漫性肺泡出血或血管炎重癥危及生命的哮喘 常規(guī)治療無效重癥迅速進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎重癥SARS方法 甲強(qiáng)龍500 1000mg d 連續(xù)三天 糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素治療原則全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用哮喘慢性阻塞性肺病 COPD急性呼吸窘迫綜合癥 ARDS彌漫性間質(zhì)性肺疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA肺結(jié)節(jié)病肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎肺孢子菌肺炎 中華醫(yī)學(xué)會 哮喘防治指南 指出 地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長 對HPA軸抑制時間長 故應(yīng)盡量避免使用 哮喘 哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素 美卓樂16 32mg d 5 7天 癥狀緩解后逐漸減量至停用 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時 靜脈及時給予甲強(qiáng)龍40 160mg d 無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥 有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長給藥時間 控制哮喘癥狀后逐漸減量 不推薦長期使用地塞米松 對未控制和急性加重的難治性哮喘患者 可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀 再逐漸減少劑量 用最低劑量維持治療 此外 應(yīng)同時給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素 以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量 甲強(qiáng)龍劑量對肺功能的改善作用 P 0 01 與治療前相比 高 中劑量組FEV1改善在50 以上 0123天 FEV1改善率 治療時間 天 甲強(qiáng)龍治療支氣管哮喘發(fā)作的優(yōu)勢 達(dá)峰快 15分鐘即達(dá)血漿峰值濃度起效迅速 1小時即可發(fā)揮療效鹽皮質(zhì)激素作用弱肺臟的親和力強(qiáng)HPA抑制時間短 短期使用對腎上腺皮質(zhì)功能無顯著影響快速緩解支氣管痙攣及水腫 改善通氣顯著減少哮喘的復(fù)發(fā)率 住院率 節(jié)省醫(yī)療費用 慢性阻塞性肺病 COPD 各權(quán)威指南推薦使用 全身用糖皮質(zhì)激素對COPD急性加重期治療有益 COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上 口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素 參考劑量 美卓樂16 32mg d 口服 連用5 10天后逐漸減量停藥靜脈給予甲強(qiáng)龍40mg d 2 5天后改為口服 可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程 對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療 我國COPD診治指南 2011年版 ARDS ALI 針對病因治療 需要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 呼吸支持治療體液管理藥物治療 腎上腺皮質(zhì)激素治療等 全身和局部的炎癥反應(yīng)是ARDS發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制 降低肺毛細(xì)血管通透性 減少滲出 減輕肺間質(zhì)水腫和透明膜形成所致的彌散障礙 增加肺表面活性物質(zhì) 降低肺表面張力 減少肺泡萎陷所致的肺內(nèi)分流 抑制肺泡上皮和巨噬細(xì)胞 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 降低各種促炎細(xì)胞因子水平 大量基礎(chǔ)與臨床研究已證實甲強(qiáng)龍對ARDS的作用 對于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者 早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗性治療可能有效感染性休克并發(fā)ARDS如合并有腎上腺皮質(zhì)功能不全 可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素最近ARDSnet的研究觀察了糖皮質(zhì)激素對晚期ARDS 患病7 24d 的治療效果 結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素治療 甲強(qiáng)龍2mg kg d 分4次靜脈點滴 14d后減量 并不降低60d病死率 但可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性 縮短患者的休克持續(xù)時間和機(jī)械通氣時間 進(jìn)一步亞組分析顯示 ARDS發(fā)病 14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會明顯增加病死率 可見 對于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 2009中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下 可以考慮甲強(qiáng)龍1mg kg d治療 糖皮質(zhì)激素治療期間 每日評估PaO2 FiO2 肺順應(yīng)性 若治療3天后仍無改善 則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效 若有改善 可繼續(xù)使用 目前仍未知最佳持續(xù)時間 但7天治療時間足以提高氧合 對需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險和獲益評估 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染 或保證感染已得到有效治療 治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測潛在感染 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 彌漫性間質(zhì)性肺疾病 7種類型的IIP對糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大 目前認(rèn)為對糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等 而大部分IPF對糖皮質(zhì)激素治療效果不理想 彌漫性肺病的分類 DiffuseParenchymalLungDisease 其他原因的DPLD LAM 肉芽腫性DPLD IIP 已知原因的DPLD IPF IPF以外的IIP DIP RB ILD AIP COP NSIP LIP IPF 典型IPF糖皮質(zhì)激素治療基本無效 不主張使用對IPF炎性滲出早期 胸部CT顯示磨玻璃樣病變 患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑 如硫唑嘌呤 治療IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療已明確大劑量糖皮質(zhì)激素 0 5 1mg kg 1 d 1 治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素 甲強(qiáng)龍 美卓樂0 6 1mg kg d 聯(lián)合N 乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤 治療4 8周評估療效 若無效或病情惡化 應(yīng)停止治療 若有效 逐漸減至維持劑量7 5 10mg d 治療至少維持6個月 1年 上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 NSIP 病理學(xué)將NSIP分為細(xì)胞型 混合型及纖維化型細(xì)胞型及混合型NSIP對糖皮質(zhì)激素治療效果滿意 而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強(qiáng)龍 美卓樂0 6 1mg kg d 4 12周左右對病情和療效進(jìn)行評估 逐漸減量至維持劑量 一般療程6 12個月 如治療效果不佳 應(yīng)停藥或改用其他藥物治療 目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 COP 大部分COP患者對糖皮質(zhì)激素治療效果良好少數(shù)COP可急性發(fā)病 可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡 這部分患者對糖皮質(zhì)激素治療效果差建議起始劑量為甲強(qiáng)龍 美卓樂0 6 1mg kg d 4 12周左右對病情和療效進(jìn)行評估 逐漸減量至維持劑量 一般療程6 12個月 嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 AIP 大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差對早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑 關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DIP 由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展較快 一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療 部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚 尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議治療方案 起始劑量為甲強(qiáng)龍 美卓樂16 48mg d 逐漸減量至維持劑量 RBILD 糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚 無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有報道認(rèn)為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療 部分患者病情改善LIP 對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個體差異 部分患者療效較好 但有些患者療效欠佳 可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議起始劑量為美卓樂0 6 1mg kg d 逐漸減量至維持劑量 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 ABPA 首選口服糖皮質(zhì)激素治療 急性期美卓樂0 4mg kg d 2周后改為0 4mg kg隔日口服 一般療程3個月左右 急性期癥狀嚴(yán)重者最初2周甲強(qiáng)龍劑量可提高至40 60mg d 療程亦可視病情適當(dāng)延長 減量應(yīng)根據(jù)癥狀 胸部影像檢查和總IgE水平酌定慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀 但不影響肺部浸潤的吸收 肺結(jié)節(jié)病 糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證 明顯呼吸道癥狀 如咳嗽 氣短 胸痛 或病情進(jìn)展的 期患者胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器 心 腦 眼 腎 或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的 期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療無癥狀的 期或 期患者 如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療 可保持動態(tài)隨訪 有明顯適應(yīng)證時應(yīng)及時應(yīng)用 首選口服糖皮質(zhì)激素治療 參考初始劑量為美卓樂16 32mg d 或0 5mg kg d 治療4周后評估療效 如有效 則逐漸減量至維持劑量 療程6 24個月 一般至少1年 如停藥后病情復(fù)發(fā) 再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效 并在必要時加用免疫抑制劑 吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益 但對于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎 糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素 非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張 降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性 減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜 保護(hù)線粒體 減輕充血 滲出和水腫 減輕機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫損傷 同時能緩解支氣管痙攣 改善肺通氣糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素 抑制細(xì)胞免疫功能 使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖 導(dǎo)致病變加重 衛(wèi)生部 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 2011 結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎 糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療 只在全身化療 積極抽積液后 高熱等結(jié)核中毒癥狀無緩解 危及患者重要臟器功能時 可加用糖皮質(zhì)激素一般美卓樂16 24mg d 體溫正常后可采用小劑量遞減法 每周減1 2次 總療