糖尿病研究進(jìn)展及最新治療.doc

糖尿病研究進(jìn)展及最新治療社旗縣萬成醫(yī)院 內(nèi)科專家 副主任醫(yī)師 惠大貴糖尿?。?diabetes mellitus 簡稱DM，是甜性多尿的意思）是一種常見的慢性代謝性疾病。以高血糖為主要標(biāo)志，臨床上出現(xiàn)煩渴、多尿、多飲、多食、疲乏、消瘦、尿糖等表現(xiàn)。糖尿病是因?yàn)橐葝u素分泌量絕對或相對不足而引起的糖代謝，蛋白質(zhì)代謝，脂肪代謝和水、電解質(zhì)代謝的紊亂。如果得不到理想的治療，容易并發(fā)心腦血管，腎臟，視網(wǎng)膜及神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病變和各種感染，嚴(yán)重時可發(fā)生酮癥酸中毒等，甚至導(dǎo)致殘廢或死亡。中醫(yī)稱糖尿病為消渴癥，認(rèn)為糖尿病的發(fā)病與“肺”、“胃” 、“腎”三臟關(guān)系最為密切，其主要病機(jī)為腎陰虛和肺胃燥熱，病因多為情志過極，嗜酒過度，過食甘肥以及生活無節(jié)制所致。根據(jù)其“三多”癥狀的輕重不同，中醫(yī)學(xué)將其分“三消”即多飲為上消，多食為中消，多尿?yàn)橄孪?一、概述 定義：是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝紊亂。高血糖是由于胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。 患病率：糖尿病的發(fā)病率逐年增加，它已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管和腫瘤之后第三大非傳染性疾病。目前全球有超過 1.5 億糖尿病患者，我國現(xiàn)有糖尿病患者約 3 千萬，居世界第二。糖尿病任何年齡均可發(fā)病，但是60歲以上的老年人平均患病率為4.05%。 二、糖尿病分型：分四大類型 1 型糖尿?。?type 1 diabetes mellitus,T1DM ） 2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ） 其他特殊類型糖尿?。喝缜嗄耆酥械某赡臧l(fā)病型糖尿?。?maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、線粒體突變糖尿病等 妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ） 1 型糖尿?。?T1DM ） 免疫介導(dǎo)糖尿病由于胰島 B 細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)性損傷而引起。 有 HLA 某些易感基因，體液中存在有針對胰島 B 細(xì)胞的抗體如谷氨酸脫羧酶抗體（ glutamic acid decarboxylase antibody,GAD65 ）；酪氨酸磷酸酶樣蛋白抗體（ protein tyrosine phosphatase, IA-2 ）；胰島細(xì)胞自身抗體（ islet cell antibody,ICA ）；胰島素自身抗體（ insulin autoantibody,IAA ） 可伴隨其他自身免疫疾病 B 細(xì)胞破壞的程度很大的不同，嬰兒和青少年常破壞迅速，而成年人則緩慢即 LADA 成人隱匿性自身免疫糖尿?。?latent autoimmune diabetes in adult, LADA ） : 特殊類型 1 型糖尿病， 15-70 歲發(fā)病，起病慢，非肥胖，有較長階段不依賴胰島素治療。口服降糖藥易繼發(fā)失效， C 肽水平低，血清中有一種或幾種胰島 B 細(xì)胞自身抗體陽性，最終依賴胰島素治療。 特發(fā)性 1 性糖尿病 ( idiopathic type 1 diabetes mellitus) ： 指在某些人種如美國黑種人及南亞印度人中所見的特殊類型糖尿病。常有糖尿病家族史，初發(fā)時可有酮癥 , 需胰島素治療 , 但起病后數(shù)月或數(shù)年可不需胰島素治療。無自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)，胰島 B 細(xì)胞自身抗體多陰性。 2 型糖尿?。?T2DM ）約占糖尿病患者總數(shù)的 95% 胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷是 2 型糖尿病發(fā)病基礎(chǔ)多見于成年人，起病比較緩慢，病情較輕。體型較肥胖，較少自發(fā)性發(fā)生酮癥，多數(shù)患者不需胰島素控制血糖 其他特殊類型糖尿?。築細(xì)胞功能遺傳性缺陷 胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病藥物或化學(xué)品所致糖尿病 感染不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病 其他與糖尿病相關(guān)遺傳綜 妊娠糖尿?。?GDM ）在確定妊娠后，若發(fā)現(xiàn)有各種程度的葡萄糖耐量減低（IGT）或明顯的糖尿病，不論是否需用胰島素或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。表示：糖尿病的分型和臨床分期(WHO專家委員會報(bào)告，1999年)三、病因、發(fā)病機(jī)制和自然史1型糖尿?。耗壳捌毡檎J(rèn)為1型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為6個階段：第1期遺傳學(xué)易感性第2期啟動自身免疫反應(yīng)第3期免疫學(xué)異常第4期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第5期臨床糖尿病第6期 在1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年，多數(shù)患者胰島B細(xì)胞完全破壞，胰島素水平極低，失去對刺激物的反應(yīng)，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯2型糖尿病：2型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，目前認(rèn)為2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展可分為4個階段： 遺傳易感性：具有廣泛的遺傳異質(zhì)性，臨床表現(xiàn)差別也很大。除遺傳易感性外，糖尿病的發(fā)病也與環(huán)境因素有關(guān)。 “節(jié)約基因”使人肥胖，致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，成為誘發(fā)糖尿病的潛在因素之一。 高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗：是2型糖尿病發(fā)病機(jī)制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征，并與動脈粥樣硬化性心血管疾病、高血壓、血脂異常、內(nèi)臟型肥胖等有關(guān)，是所謂“代謝綜合征”的成分之一。另一變化是胰島素分泌異常。 糖耐量減低（IGT）目前廣泛認(rèn)為，大部分2型糖尿病患者均經(jīng)過IGT階段，每年約有1%5%的IGT發(fā)展成為2型糖尿病，高者可達(dá)12%。 臨床糖尿?。捍似诳蔁o明顯癥狀，或逐漸出現(xiàn)代謝紊亂癥狀群，或出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的表現(xiàn)，血糖肯定升高，并達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同類型糖尿病的病因也不相同。概括而言，引起各類糖尿病的病因可歸納為遺傳因素及環(huán)境因素兩大類。不同類型糖尿病中此兩類因素在性質(zhì)及程度上明顯不同，例如，單基因突變糖尿病中，以遺傳因素為主；而在化學(xué)毒物所致糖尿病中，環(huán)境因素是主要發(fā)病機(jī)制。最常見的1型糖尿病及2型糖尿病則是遺傳因素與環(huán)境因素共同呈正性或負(fù)性參與以及相互作用的結(jié)果四、病理生理血糖的來源與去路 (1)血液中所含的葡萄糖，稱為血糖。它是糖在體內(nèi)的運(yùn)輸形式。血糖可用葡萄糖氧化酶法、鄰甲苯胺法、福林吳法測定，目前國內(nèi)醫(yī)院多采用前兩種方法。福林-吳法已趨淘汰。正常人空腹血漿血糖為3.96.1mmol/L(葡萄糖氧化酶法測定)。(2)正常人血糖的來源主要有3條途徑。食物，米、面、玉米、薯類、砂糖（蔗糖）、水果（果糖）、乳類（乳糖）等，經(jīng)胃腸道的消化作用轉(zhuǎn)變成葡萄糖，經(jīng)腸道吸收入血循環(huán)，為血糖的主要來源?？崭箷r血糖來自儲存于肝臟中的肝糖原和儲存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖進(jìn)入血液。非糖物質(zhì)即內(nèi)源性或外源性蛋白質(zhì)、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通過糖異生作用而轉(zhuǎn)化成葡萄糖。(3)正常人血糖的去路主要有5條。血糖的主要去路是在全身各組織細(xì)胞中氧化分解成二氧化碳和水，同時釋放出大量能量，供人體利用消耗。在劇烈活動時或機(jī)體缺氧時，葡萄糖進(jìn)行無氧酵解，產(chǎn)生乳酸及少量能量以補(bǔ)充身體的急需。葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖元儲存起來。多余的葡萄糖可以在肝糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜葍Υ嫫饋?。轉(zhuǎn)化為細(xì)胞的組成部分。患糖尿病時：葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。 脂肪代謝方面，脂肪合成減少；脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高；在胰島素極度缺乏時，脂肪組織大量動員分解，產(chǎn)生大量酮體，若超過機(jī)體對酮體的氧化利用能力時，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸中毒。 蛋白質(zhì)合成減弱，分解代謝加速，導(dǎo)致氮負(fù)平衡。五、臨床表現(xiàn)：糖尿病的各種臨床表現(xiàn)可歸納為以下幾方面： 代謝紊刮癥候群： “三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕1型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴(yán)重。2型患者多數(shù)起病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者起病后也會體重減輕?；颊呖捎衅つw瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變致視力模糊。 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)?。合喈?dāng)一部分患者并無明顯“三多一少”癥狀，僅因各種并發(fā)癥或伴發(fā)病而就診，化驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)高血糖。 反應(yīng)性低血糖：有的2型糖尿病患者餐后35小時血漿胰島素水平不適當(dāng)?shù)厣?，其所引起的反?yīng)性低血糖可成為這些患者的首發(fā)表現(xiàn)。 其他： 因各種疾病需手術(shù)治療，在圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)高血糖。 并無明顯癥狀，僅于健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖。五、并發(fā)癥 急性并發(fā)癥重時可危及生命，慢性并發(fā)癥重時可致殘。 急性并發(fā)癥1、 糖尿病酮癥酸中毒本癥是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥，常見于1型糖尿病，多發(fā)生于代謝控制不良、伴發(fā)感染、嚴(yán)重應(yīng)激、胰島素治療中斷以及飲食失調(diào)等情況。2型糖尿病如代謝控制差、伴有嚴(yán)重應(yīng)激時亦可發(fā)生。延誤診斷或治療可致死亡。在幼齡或高齡、昏迷或低血壓的患者死亡率更高。在美國有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心其病死率5%，但在我國基層醫(yī)院病死率可高達(dá)10%。2、 糖尿病非酮癥性高滲綜合征 本綜合征多見于老年患者。由于嚴(yán)重高血糖癥及水、電解質(zhì)平衡紊亂而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。本綜合征病死率極高，即使在水平高的醫(yī)院死亡率仍可高達(dá)15%。3、 乳酸性酸中毒 糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率不高，但病死率很高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同時服用苯乙雙胍者。主要是由于體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)體液PH降低，導(dǎo)致乳酸性酸中毒。慢性并發(fā)癥 1、 心血管并發(fā)癥 心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死，并造成經(jīng)濟(jì)損失的主要原因。因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病約占一半。20世紀(jì)80年代以后，由于對冠狀動脈硬化性疾病病因與發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識以及防治試驗(yàn)的成就，西方國家普通人群中冠心病發(fā)病率及病死率均呈明顯下降趨勢。糖尿病人群則不然，其心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。糖尿病人群的心血管疾病年發(fā)病率比年齡及性別相同的非糖尿病人群高23倍。美國Framingham對5159歲男性7年初級預(yù)防群體隨訪研究，以及芬蘭冠心病事件及死亡研究（1059例2型糖尿病和1373例非糖尿?。?，均表明糖尿病患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率明顯高于非糖尿病患者。美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報(bào)告（NCEP-ATP）指出，既往無心肌梗死的糖尿病患者10年內(nèi)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)與既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥。2型糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 糖尿病動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、動脈內(nèi)皮損傷，繼之對血管損傷的反應(yīng)提早發(fā)生和加速動脈粥樣硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。同時糖尿病心肌病，左室舒張功能障礙，易發(fā)生充血性心力衰竭和心臟自主神經(jīng)病變所致的心律失常亦為增加心血管疾病死亡的重要原因。血管內(nèi)皮功能障礙與損傷及動脈粥樣硬化的發(fā)生基礎(chǔ)是糖尿病胰島素抵抗及其相伴的多種危險(xiǎn)因素，如肥胖、高血壓、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血癥、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血癥（即代謝綜合征），以及吸煙等。作為心血管疾病多危險(xiǎn)因素的代謝綜合征不僅于糖尿病期，而且于糖尿病前期，如糖耐量受損階段即已存在。因此在處理糖尿病時，并有效地進(jìn)行早期的干預(yù)防治，以最大限度地降低心血管疾病的發(fā)生率與死亡率。2、糖尿病腦血管病糖尿病腦血管病以腦動脈粥樣硬化所致缺血性腦病最為常見，如短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）、腔隙性腦梗死、多發(fā)性腦梗死、腦血栓形成等。糖尿病血管病中的腦血栓形成多發(fā)生于大腦中動脈，而腔隙性腦梗死則多見于腦內(nèi)深穿支的供血區(qū)，如殼核、內(nèi)囊、丘腦及 腦橋基底等。由于糖尿病高血壓發(fā)生率甚高（20%60%），亦可發(fā)生出血性腦病。 我國糖尿病腦卒中的發(fā)病率較西方國家為高，而北方又普遍高于南方。2002年我國腦血管病為城市居民第2位死因，在農(nóng)村則居于首位。糖尿病者腦血管病發(fā)生率較非糖尿病者明顯增高，女性尤甚。Framingham研究結(jié)果4574歲糖尿病腦梗死發(fā)生率較非糖尿病者男性高2.5倍，女性高3.7倍。而且，糖尿病者各年齡段缺血性腦卒中的發(fā)生率均高于非糖尿病者。糖尿病腦血管病的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高血壓、血脂異常、血液流變學(xué)異常、吸煙以及慢性炎癥狀態(tài)等。其中高血壓尤為重要，為糖尿病缺血性腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在缺血性腦卒中患者中，77%的血壓未控制，因此降壓治療對降低腦卒中的發(fā)病率十分重要。這也為UKPDS及其他降壓治療的臨床試驗(yàn)，如HOPE、HOT、LIFE 等試驗(yàn)所證實(shí)。老年人心肌梗死亦為腦卒中的危險(xiǎn)因素。國外研究121432例65歲以上的急性心肌梗死住院患者，出院后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性較無心肌梗死者高2.5倍。3糖尿病眼病 糖尿病患者眼的各部位均可出現(xiàn)病變，如角膜異常、虹膜新生血管、視神經(jīng)病變等，糖尿病患者青光眼和白內(nèi)障的患病率高于相同年齡非糖尿病患者。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，各型糖尿病的視網(wǎng)膜病變患病率隨患病時間和年齡的增長而上升。99%的1型糖尿病和60%的2型糖尿病，病程在20年以上者，幾乎都有不同程度的視網(wǎng)膜病變。10歲以下患糖尿病的兒童則很少發(fā)生視網(wǎng)膜病變，青春期后糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)性上升。4糖尿病腎病 大約20%30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一部分進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖尿病患者中約80%的人于1015年內(nèi)發(fā)展為臨床腎病，此時可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過率逐漸下降，10年后50%，20年后75%以上的患者將發(fā)展為終末期腎病。 2型糖尿病患者糖尿病確診后，不少人旋即出現(xiàn)微量白蛋白尿，甚至顯性腎病，如無特殊干預(yù)，其中20%40%的患者進(jìn)展為臨床腎病，20年后約20%進(jìn)展為終末期腎病。由于2型糖尿病患者的數(shù)量大，因此目前在西方國家進(jìn)行透析的腎病患者中一半以上為糖尿病患者。1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的出現(xiàn)，不僅標(biāo)志著早期腎病的存在，而且極大地增加心血管疾病患病率及死亡危險(xiǎn)性，因此應(yīng)予以高度重視。5糖尿病足糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，嚴(yán)重者可致足潰瘍，甚至截肢。美國19891992年每年因糖尿病所致的截肢平均為1605例，足潰瘍是截肢的主要因素。成年人中40%的足和下肢截肢為糖尿病所致。英國的一項(xiàng)研究隨訪了469例既往無足潰瘍的糖尿病患者，連續(xù)4年發(fā)現(xiàn)10.2%的患者發(fā)生足潰瘍。糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人群分別高10.3倍和13.8倍。我國有關(guān)糖尿病足的流行病學(xué)資料尚缺乏。6糖尿病骨關(guān)節(jié)病糖尿病骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率約為0.1%0.4% ，主要系神經(jīng)病變所致，感染可加重其損傷。本病發(fā)生率雖然不高，但可致關(guān)節(jié)脫位、畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，使患者生活質(zhì)量降低。7糖尿病與口腔疾病糖尿病患者機(jī)體對細(xì)菌的抗感染能力下降，口腔頜面部組織及口腔內(nèi)的牙齦和牙周組織易發(fā)生感染，可引起齒槽溢膿、牙槽骨吸收、牙齒松動。發(fā)生在頜面部軟組織的感染，起病急，炎癥擴(kuò)展迅速，發(fā)病初期就可以使全身情況突然惡化，治療不及時可引起死亡。(三)伴發(fā)病及感染1. 低血糖癥 糖尿病肥胖者常伴有餐后高胰島素血癥，因此可出現(xiàn)餐后晚期低血糖癥狀，但程度較輕。最常見且更為嚴(yán)重的低血糖與糖尿病藥物治療過量有關(guān)。其中以胰島素及磺脲類口服降糖藥最多見。后者又以格列本脲（優(yōu)降糖）為甚。老年人及兒童的嚴(yán)重低血糖癥危害尤大。2. 代謝綜合征 向心性肥胖、高血壓、血脂異常、膽石癥、高尿酸血癥以及多囊卵巢綜合征等經(jīng)常與糖尿病簇聚發(fā)生（即代謝綜合征），更增加了糖尿病心血管病變的危險(xiǎn)性。3. 勃起功能障礙 十分常見，約半數(shù)的2型糖尿病患者有之，主要為糖尿病自主神經(jīng)病變所致。4. 急、慢性感染 糖尿病患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能減低常易伴發(fā)尿路、膽道感染、皮膚的真菌或細(xì)菌感染，以及肺炎和肺結(jié)核等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查 尿糖測定：診斷糖尿病線索，要排除假陽性。 血糖測定 葡萄糖耐量試驗(yàn)（ oral glucose tolerance test,OGTT ） 糖化血紅蛋白 A1 （ GHbA1 ）測定 : GHbA1 可反映測定前 8 12 周血糖的平均水平。 血漿胰島素和 C- 肽測定：血中胰島素及 C 肽以等分子量釋放，但胰島素的測定會受到一些外源性胰島素的干擾，而 C 肽的測定則相對穩(wěn)定，為評價(jià)胰島功能的重要指標(biāo)。七、診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病癥狀 + 任意時間血漿葡萄糖水平 大于等于 11 .1mmol/l （ 200mg/dl ）或 空腹血漿葡萄糖（ FPG ）水平 大于等于 7.0mmol/l （ (126mg/dl)或 OGTT 中， 2 小時 PG 水平 大于等于 11 .1mmol/l （ 200mg/dl ）注：如癥狀不典型，需另一天再次證實(shí)，診斷才成立正常： FBS6.0mmol/(110mg/L) ； OGTT中2小時血糖CHO總量CHO來源 蛋白質(zhì) 占總熱量的 10-20% 成人： 0.81.2g /kg.d ， 兒童、孕婦 1.52.0g/kg.d ，糖尿病腎病而腎功能正常者0.8g/kg.d, 血尿素氮升高者限制在 0.6g/kg.d 。 蛋白質(zhì)來源至少 1/3 來自動物蛋白 脂肪 總熱量的 30% ，約 0.81.0g/kg.d 脂肪 飽和脂肪酸（ MUFA ）：橄欖、花生、堅(jiān)果 多價(jià)不飽和脂肪酸（ PUFA ）：植物油、 單價(jià)不飽和脂肪酸（ SFA ）：動物脂肪、椰子油、棕櫚油 MUFA ： PUFA ： SFA=1 ： 1 ： 1 膽固醇攝入量 300mg/d 餐次分配 定時分配 早中晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 應(yīng)用胰島素或易出現(xiàn)低血糖者：正餐之間或臨睡前加餐，占總熱量的 5-10% 運(yùn)動療法 規(guī)律運(yùn)動的益處 緩解輕中度高血壓、高血脂； 有助于 2 型糖尿病病人減肥，減輕胰島素抵抗； 減少患心血管疾病的危險(xiǎn) 改善血糖代謝； 降低 1 型糖尿病病人胰島素的用量； 減少血小板凝集因子，降低血栓形成機(jī)會 改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝 自我檢測（ self-monitoring of blood glucose, SMBG ） 經(jīng)常觀察記錄血糖水平每 23 個月復(fù)查 GHbA1每年 12 次全面復(fù)查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)功能和眼底情況 口服降糖藥 分類：雙胍類， 促胰島素分泌劑（磺脲類和非磺脲類），a- 葡萄糖苷酶抑制劑，噻唑烷二酮類 促胰島素分泌劑適應(yīng)癥： 口服降糖藥主要用于治療 2 型糖尿病確診后，經(jīng)飲食控制和體育鍛煉 23 個月，血糖仍不佳者可采用如已用胰島素治療的糖尿病其用量在 2030u 以下者因?qū)σ葝u素不敏感，胰島素每日用量超過 30u 者，亦可加用禁忌癥： 1 型糖尿病2 型糖尿病合并嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進(jìn)行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，及合并妊娠者 磺脲類（ sulfonylureas, SUs ）a.作用機(jī)制 與 B 細(xì)胞膜上的 SU 受體特異性結(jié)合，使 K+ 通道關(guān)閉，膜電位改變， Ca 2+ 通道開啟，膜內(nèi) Ca 2+ 升高，促進(jìn)胰島素分泌。還有改善胰島素敏感性的胰外效應(yīng)。b.常見藥物 第一代磺脲類甲磺丁脲（ D860 ）氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）：代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄少。格列波脲（克糖利）c.使用原則 治療應(yīng)從小劑量開始第二代藥物?？刹颓胺媚I功能較差者使用格列喹酮較安全對年老、體弱者慎用格列苯脲，以免發(fā)生低血糖d.副作用 主要副作用為低血糖，與劑量過大、飲食不配合、使用長效制劑或使用增強(qiáng) SUs 降糖作用的藥物等有關(guān)其他：胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、過敏等e.磺脲類藥物不適合于以下情況11型糖尿病。2妊娠及哺乳期。3嚴(yán)重肝、腎功能不全。輕度腎功能不全只能使用糖適平、諾和龍，不能使用其他磺脲類降糖藥。4糖尿病病人發(fā)生嚴(yán)重感染、急性心肌梗死、嚴(yán)重創(chuàng)傷及手術(shù)期間。5糖尿病發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒或高滲性昏迷期間。6已出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變，或糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變及腎臟病變進(jìn)展迅速時應(yīng)采用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖。7肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲類降糖藥物，可能使體重進(jìn)一步增加，一般首選雙胍類降糖藥或糖苷酶抑制劑。 非磺脲類 a.作用機(jī)制： 與作用于 B 細(xì)胞膜上的 K ATP ，但結(jié)合位點(diǎn)與 SUs 不同模擬胰島素生理分泌，主要控制餐后高血糖 b.常用制劑：瑞格列奈、那格列奈（2）雙胍類 (biguanides) 作用機(jī)制： 增強(qiáng)機(jī)體對胰島素的敏感性； 加強(qiáng)外周組織對葡萄糖的攝??； 抑制肝內(nèi)糖異生； 減少腸道葡萄糖的吸收； 不刺激胰島素的分泌； 增強(qiáng)纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（ PAI ）； 單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖。 適應(yīng)癥： 2 型糖尿病 , 肥胖、血胰島素偏高者尤為適宜； 磺脲類繼發(fā)性失效的 2 型糖尿病改用或加用此藥； 1 型糖尿病胰島素治療血糖不穩(wěn)定，輔用二甲雙胍，有助于穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量。 禁忌癥： 對此藥呈過敏反應(yīng)； 急性、慢性酸中毒 心、肝、腎、肺疾病，半缺氧、酸中毒傾向； 妊娠 副作用： 最常見的為消化道反應(yīng)： 腹瀉、惡心、嘔吐、腹脹、厭食； 最嚴(yán)重的為乳酸性酸中毒：常見藥物 苯乙雙胍（降糖靈）：目前已較少應(yīng)用，可引起乳酸酸中毒二甲雙胍：目前國際、國內(nèi)主要應(yīng)用的雙胍類，引起乳酸酸中毒的機(jī)會較少，但仍應(yīng)警惕服用降糖靈應(yīng)注意以下幾點(diǎn)1）有肝功能不全、休克、充血性心力衰竭及各種急慢性伴有缺氧的疾病者不宜使用。2）腎功能障礙時容易使藥物在體內(nèi)蓄積，從而增強(qiáng)毒副作用，所以腎功能不全者禁止使用。3）服用降糖靈過程中，病人出現(xiàn)酮體陽性，應(yīng)立即停服此藥改用胰島素治療。4）每日服用量不宜過大。以免發(fā)生乳酸酸中毒。服用降糖片應(yīng)注意以下幾點(diǎn)1）治療糖尿病期間應(yīng)定期檢查肝、腎功能；心臟、肝臟和腎臟功能不全者不能使用。2）服藥期間不能飲酒.患急慢性缺氧性疾病（如肺心?。┎∪?，最好不要使用此藥。 葡萄糖苷酶抑制劑（ AGI ）作用機(jī)制 抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復(fù)合糖分子分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收：延緩腸道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；減輕餐后高血糖對 細(xì)胞的刺激作用；增加胰島素敏感性。 適應(yīng)癥 用于 2 型糖尿病治療；也可單獨(dú)應(yīng)用，也可與磺脲類或二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，提高療效（ UKPDS 證明）；加強(qiáng)胰島素治療的 1 型糖尿病血糖控制，但二者應(yīng)減量，并注意低血糖的發(fā)生。禁忌癥 肝腎功能不全，胃腸功能紊亂，孕婦、輔乳期婦女和兒童。 用藥方法 開始量小，緩慢增加在就餐時服藥老年人用量酌減副作用 ： 胃腸反應(yīng)，如排氣增多或腹瀉、腹脹 常用藥物 ：阿卡波糖、伏格列波糖（4）噻唑烷二酮類（ thiazolidinedione,TZD ） 作用機(jī)制 ：為 胰島素增敏劑 ，減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活 PPARr ， PPARr 為核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄； 促進(jìn)外周組織胰島素引起 CLUT 4 介導(dǎo)的葡萄糖攝取。 適應(yīng)癥治療 2 型糖尿病，單獨(dú)應(yīng)用或與磺脲類、胰島素合用；禁忌癥 不宜用于 1型糖尿病、孕婦、兒童 常用制劑 羅格列酮、吡格列酮 胰島素（ insulin,Ins）治療 胰島素適應(yīng)癥 1 型糖尿病； 糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖； 合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心梗 、 腦血管意外； 因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期 妊娠和分娩； 2 型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲良好控制； 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。胰島素制劑 種屬、動物 Ins 、豬、牛 Ins ，人 Ins 逐漸取代動物 Ins ，現(xiàn)世界使用人 Ins 國家已經(jīng)過半；按時間劃分的制劑種類，理化、藥化學(xué)特點(diǎn) 短效：普通胰島素（ regular insulin, RI ） , 唯一可靜脈注射胰島素中效：低精蛋白胰島素（ neutral protamine Hagedorn,NPH ）長效：精蛋白鋅胰島素注射液（ protamine zinc insulin, PZI ）預(yù)混： 30R ， 50R 胰島素類似物： 賴脯胰島素（ insulin lyspro 或 lispro ）：皮下注射后 15 分鐘起效， 3060 分鐘達(dá)峰，持續(xù) 45 小時門冬胰島素（ insulin aspart ） : 皮下注射后 1020 分鐘起效， 40 分鐘達(dá)峰，持續(xù) 35 小時甘精胰島素（ insulin glargine ） : 皮下注射后緩慢吸收，無明顯高峰 胰島素的治療方案 RI ，日 3-4 次（三餐前半小時及睡前）皮下注射，最為常用。多用于病情控制不良者，不穩(wěn)定型、急癥、脆性 DM 尤然；NPH/ 預(yù)混 In ，一日兩次（早餐前、睡前 / 晚餐前）長效早餐前或后，每日一次 2/3 用于病情較穩(wěn)定者第一方案如 FBG 仍高者，睡前之 RI 可改用 NPH 替代 胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因： 夜間胰島素不足 黎明現(xiàn)象（ down phenomenon ）：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機(jī)制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。 可以解釋為糖尿病病人在黎明時出現(xiàn)高血糖，稱為黎明現(xiàn)象。血糖升高開始于凌晨3時左右，持續(xù)至上午8-9時。黎明現(xiàn)象的主要原因是午夜過后體內(nèi)生長激素增多（垂體前葉分泌生長激素是有時間節(jié)律的），生長激素是促血糖升高激素，血液中生長激素水平升高，需要較多的胰島素來維持血糖在正常范圍。正常人的胰島B細(xì)胞自動分泌較多的胰島素，所以血糖保持正常值