內(nèi)科護(hù)理學(xué)-心律失常課件.ppt

1 第三節(jié)心律失常病人護(hù)理 第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護(hù)理 主講人 2 一 疾病概要 正常心律起源于竇房結(jié) 并沿正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動(dòng)心房和心室 頻率每分鐘60 100次 成人 節(jié)律基本規(guī)則 心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位 頻率 節(jié)律 傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常 3 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成 由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成 包括竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左右束支及浦肯野纖維組成 心肌細(xì)胞的生理特性 自律性 指在沒有外來刺激的條件下 能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性 興奮性 具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性 具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能收縮性 具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力 復(fù)習(xí) 4 5 6 7 正常心電圖波形 電壓 時(shí)間 8 心電圖儀 9 10 正常心電圖波形 11 12 按發(fā)生原理 按心率快慢 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 快速型 緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩 竇性心律不齊 竇性停搏 傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 被動(dòng)性 逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng) 顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過速 竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯 房室阻滯 室內(nèi)阻滯 早搏 撲動(dòng) 顫動(dòng) 心動(dòng)過速等 病竇 竇緩 房室傳導(dǎo)阻滯等 心律失常的分類 13 竇性心律失常 竇性心律 心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié) 由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律 頻率60 100次 分 正常竇性心律心電圖 竇性P波 P波在 aVF導(dǎo)聯(lián)直立 aVR導(dǎo)聯(lián)倒置P R間期在0 12 0 20sP P 或R R 間期之差 0 12s 14 15 竇性心律失常當(dāng)心律仍由竇房結(jié)所發(fā)出的沖動(dòng)所控制 但頻率過快 過慢或不規(guī)則稱之 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性停搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征 16 一 竇速 指竇性心律的頻率超過100次 分 病因 交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低生理 情緒激動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng) 煙 酒 茶 咖啡等病理 發(fā)熱 貧血 休克 甲亢 心肌缺血 心衰藥物 腎上腺素 阿托品等藥物亦可引起 臨床表現(xiàn) 十分常見 多屬生理現(xiàn)象 無癥狀或有心悸感 聽診心率快而規(guī)則 治療 一般無需治療 對(duì)因治療并去除誘因 受體阻滯劑如普奈洛爾 心得安 減慢心率 17 竇速心電圖表現(xiàn) ECG特性 1 竇性心律 速率 100次 分 P P間隔 0 6S 2 每個(gè)竇性P波后都有一個(gè)QRS波群 18 二 竇緩 指成人竇性心律的頻率低于60次 分 病因 多見于迷走神經(jīng)張力增高所致 生理 健康青年人 運(yùn)動(dòng)員 睡眠狀態(tài)等病理 顱內(nèi)高壓 甲減 高鉀 心肌炎 心肌病冠心 病竇 急性心梗等藥物 洋地黃及抗心律失常藥物等 臨床表現(xiàn) 過慢心排血量不足可引起頭暈 胸悶甚至?xí)炟?聽診慢而規(guī)則 治療 HR不 分50次 分無癥狀的 生理性 無需治療HR 40次 分有癥狀可用阿托品 麻黃堿 異丙腎等 19 竇緩sinusbradycardia ECG特性 1 竇性P波2 P波速率1 0S 20 三 竇性停搏 指竇房結(jié)沖動(dòng)形成暫?；蛑袛?導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象 又稱竇性靜止 病因 1 功能性 迷走神經(jīng)張力過高 氣管插管 咽部受刺激 按壓頸動(dòng)脈竇或眼球 2 病理性 多見 各種病因 炎癥 缺血 損傷 退行性變等 所致的竇房結(jié)功能低下3 藥物 洋地黃 奎尼丁 阻滯劑 胺碘酮過量 治療 功能性不需治療 有暈厥史者安裝人工起搏器 臨床表現(xiàn) 頭暈 抽搐 黑蒙或短暫意識(shí)障礙 嚴(yán)重可發(fā)生阿 斯綜合征 甚至死亡 21 竇性停搏 ECG特征 1 很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生 或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2 長(zhǎng)的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3 長(zhǎng)時(shí)間的竇性停搏后 下位的潛在起搏點(diǎn) 如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律 22 四 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 sicksinussyndrome SSS 定義 由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變 導(dǎo)致竇房結(jié)起搏和 或傳導(dǎo)功能障礙 引發(fā)以心動(dòng)過緩為主要特征的多種心律失常 并引起相應(yīng)癥狀體征的臨床綜合征 常見病因 心臟病變 風(fēng)心 冠心 心肌炎 心肌病等 損害竇房結(jié) 病理 SA周圍神經(jīng)或心房肌病變 竇房結(jié)動(dòng)脈供血 23 ECG主要表現(xiàn) 1 持續(xù)而顯著的竇緩 HR2秒 3 竇房傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯并存 雙結(jié)病變 4 慢 快綜合征5 交界性逸搏心律 病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖表現(xiàn) 24 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床表現(xiàn) 起病隱匿 進(jìn)展緩慢 心動(dòng)過緩 重要臟器供血不足 頭暈 乏力 胸痛 失眠 反應(yīng)遲鈍等 嚴(yán)重時(shí)阿 斯綜合征 治療 1 病因治療2 無癥狀者應(yīng)定期隨診觀察 HR過慢可用阿托品 異丙腎或麻黃素提高心率3 癥狀明顯者應(yīng)選擇起搏器治療 用后病人若仍有癥狀 抗心律失常藥物 輔助檢查 EKG不能確診者可行阿托品實(shí)驗(yàn) 運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn) 食道調(diào)搏 檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間 25 房性心律失常 房性期前收縮房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)和心房震顫 26 一 房性期前收縮 房早 病因1 生理性 健康人過勞 情緒緊張 過度吸煙 飲酒 濃茶 咖啡時(shí)出現(xiàn)2 病理性 各種心臟病 如冠心 風(fēng)心 心肌炎 心肌病 二尖瓣脫垂等3 藥物影響 洋地黃中毒 奎尼丁 普魯卡因胺 腎上腺素 麻醉藥等 電解質(zhì)紊亂 心臟手術(shù) 心導(dǎo)管檢查等 房性期前收縮是指起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位的過早異位搏動(dòng) 正常人房性期前收縮發(fā)生率60 以上 27 28 房早臨床表現(xiàn)偶發(fā)可無癥狀 部分可有漏跳或心跳暫停感 頭暈 心悸 胸悶 聽診 1 心律不齊 基本心律在早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的停歇2 早搏的S1增強(qiáng) 而S2相對(duì)減弱甚至消失3 絀脈 29 房性期前收縮心電圖表現(xiàn) ECG特點(diǎn) 1 提前出現(xiàn)的P 波 形態(tài)與竇性P波稍有差別2 P R間期 0 12S3 P 波后的QRS波多正常 可畸形 可無QRS4 P 后代償間歇多不完全 房性早搏 30 房早治療要點(diǎn) 尋找病因 治療原發(fā)病 一般無需治療頻繁發(fā)作伴有心臟病者 可選鎮(zhèn)靜劑 普羅帕酮 阻滯劑 31 二 房性心動(dòng)過速 簡(jiǎn)稱房速 是室上性心動(dòng)過速的一種 是指起搏點(diǎn)在心房的異位心動(dòng)過速 按發(fā)病機(jī)制分為三種 自律性房性心動(dòng)過速 折返性房性心動(dòng)過速 紊亂性房性心動(dòng)過速 病因和發(fā)病機(jī)制 房速可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者 與情緒激動(dòng) 疲勞 飲酒 濃茶有關(guān) 也可發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病 洋地黃中毒 32 房性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)癥狀取決于發(fā)作時(shí)的心率及持續(xù)時(shí)間大多有心悸 胸悶 乏力等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人 20 40歲 多見突發(fā)突止 持續(xù)數(shù)秒 數(shù)小時(shí) 甚至數(shù)日不等聽診 心率快而規(guī)則 心尖部S1強(qiáng)度一致心率150 250次 分 33 房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn) 房性P 波 心率160 220次 分 節(jié)律規(guī)則 P 波可以直立 PR 0 12S 也可以重疊于前一T波內(nèi) QRS波形態(tài)與竇性心律相似 伴室內(nèi)差傳時(shí)可寬大畸形 RR規(guī)則 伴有房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 下傳比例不規(guī)則時(shí)RR可不相等可繼發(fā)ST T改變 起止突然 通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā) 34 房性心動(dòng)過速心電圖 35 房性心動(dòng)過速心電圖 36 治療要點(diǎn) 積極治療原發(fā)心臟病 去除誘因刺激迷走神經(jīng)藥物 腺苷為首選藥無效可采用同步直流電復(fù)律 但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療射頻消融術(shù)安全 迅速 有效且能治愈 37 三 心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 簡(jiǎn)稱房撲 和心房顫動(dòng) 房顫 在病因和發(fā)病機(jī)制上密切相關(guān) 有時(shí)可互相轉(zhuǎn)化 兩者即可持續(xù)存在也可短暫發(fā)生 房顫是最常見的心律失常之一 遠(yuǎn)較房撲多見 1 病因和發(fā)病機(jī)制絕大多數(shù)為器質(zhì)性 風(fēng)心二狹最常見 其次冠心病 甲亢心等 手術(shù)后 急性酒精中毒 心包炎 心肌病等 38 2 臨床表現(xiàn) 房撲房顫的癥狀取決于有無心臟病 基礎(chǔ)心功能及心室率的快慢 如無心臟病心室率不快 可無癥狀 心室率快者可有心悸 頭昏 胸悶等 房顫時(shí)心房有效收縮消失 心排血量減少25 30 導(dǎo)致冠脈循環(huán)和腦供血減少 引起心力衰竭 心絞痛或暈厥 房顫是心房?jī)?nèi)附壁血栓形成 脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞 以腦栓塞最常見 房顫體檢 心音強(qiáng)弱不等 心律絕對(duì)不齊 脈搏短絀 39 3 心電圖特征 1 房撲心電圖 P波消失代之以鋸齒狀心房撲動(dòng)波 F波 頻率250 350次 分 F波與QRS成固定比例 最常見比例為2 1房室傳導(dǎo) 有時(shí)也可比例不固定 QRS波群形態(tài)一般正常 伴差異性傳導(dǎo)時(shí)可寬大變形 40 2 房顫心電圖特征 ECG特點(diǎn) 竇性P波消失 代之以大小 形態(tài) 間隔不一的f波頻率350 600次 分 R R間隔絕對(duì)不規(guī)則 心室率約100 160次 分QRS波群形態(tài)一般正常當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí) QRS可寬大變性 41 快速率房顫 慢速率房顫 100 160次 分 100次 分 42 4 治療要點(diǎn)積極尋找原發(fā)病和誘發(fā)因素 作出相應(yīng)處理 有復(fù)律指證者應(yīng)盡量爭(zhēng)取藥物或電復(fù)律 不能復(fù)律者應(yīng)控制心室率 抗凝治療 43 室性心律失常 室性期前收縮室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 44 一 室性期前收縮 室性期前收縮 室早 是指起源于心室的過早異位搏動(dòng) 是最常見的心律失常 室早可以起源于一個(gè)異位起搏點(diǎn) 單源性室早 也可以于多個(gè)異位起搏點(diǎn) 多源性室早 可成對(duì) 可單發(fā) 也可頻發(fā) 出現(xiàn)在兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間的期前收縮 稱間位性或插入性期前收縮 每隔1 2 3個(gè)竇性搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮 分別稱為二聯(lián)律 三聯(lián)律 四聯(lián)律 45 1 病因和發(fā)病機(jī)制期前收縮可見于健康人 多與疲勞 激動(dòng) 飲酒等有關(guān) 冠心病 心肌病 風(fēng)心病 心肌炎等各種心臟病?？梢?藥物毒性作用 電解質(zhì)紊亂 心導(dǎo)管檢查或心臟手術(shù)均可引起期前收縮 2 臨床表現(xiàn)偶發(fā)室早 病人可無癥狀 也可有心跳暫停感或心悸 頻發(fā)室早 可影響心排量 有頭暈 乏力等 原有心臟病者可誘發(fā)或加重心衰或心絞痛 聽診 心律不規(guī)則 有較長(zhǎng)代償間期 46 3 室性期前收縮心電圖表現(xiàn) 房性早搏 ECG特點(diǎn)1 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形 QRS時(shí)限 0 12s2 QRS波群其前無相關(guān)P波3 T波與QRS主波方向相反4 大多有完全性代償間歇 47 48 4 治療要點(diǎn) 1 病因治療 積極治療原發(fā)病 解除誘因 2 無癥狀或偶發(fā)室早 一般無需治療 或用鎮(zhèn)靜劑 嚴(yán)重可選美西律 胺碘酮 洋地黃中毒引起用苯妥英鈉 AMI引起用利多卡因 49 二 室性性心動(dòng)過速 室性性心動(dòng)過速是指發(fā)生于希氏束分支以下部位的心動(dòng)過速 簡(jiǎn)稱室速 1 病因和發(fā)病機(jī)制 多見于心肌病變廣泛而嚴(yán)重的病人 最常見為冠心急性心梗 2 臨床表現(xiàn) 癥狀輕重取決于室速發(fā)作的頻率和持續(xù)時(shí)間 非持續(xù)室速 30秒 有心悸或無癥狀 持續(xù)室速引起血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血 有暈厥 心絞痛 休克或急性肺水腫等癥狀 50 1 3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早 2 QRS波寬大畸形 時(shí)限 0 12S 3 ST T波方向與QRS波群主波方向相反 4 心室率一般為100 250次 分 心律可稍不規(guī)則 5 P波與QRS波無固定關(guān)系 形成房室分離 可有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房 出現(xiàn)逆行P波 6 心室奪獲與室性融合波 是確診室速最重要依據(jù) 3 室性心動(dòng)過速心電圖特征 51 52 室性融合波 53 4 室性心動(dòng)過速治療要點(diǎn) 一般原則是 無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)室速 可不治療 持續(xù)性室速 無論有無器質(zhì)性心臟病 均應(yīng)治療 器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦要治療 搶救要點(diǎn) 1 首選利多卡因靜注或靜滴2 如病人已發(fā)生低血壓 休克 心絞痛等 應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)3 洋地黃中毒引起的室速 不宜用電復(fù)律 應(yīng)給予藥物治療 54 三 心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng) 心室撲動(dòng) 室撲 和心室顫動(dòng) 室顫 是最嚴(yán)重的致命性心律失常 前者為心室快而微軟的無效收縮 后者為個(gè)部心室肌無效而不協(xié)調(diào)的亂顫 室撲多為室顫前奏 室顫是導(dǎo)致心源性猝死的常見心律失常 也是其他疾病臨終前表現(xiàn) 55 1 病因和發(fā)病機(jī)制 常見于冠心病 急性心梗 心肌病等 藥物毒性作用 洋地黃中毒 胺碘酮 奎尼丁等 電擊 雷擊 溺水等 創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù) 2 臨床表現(xiàn) 室撲 室顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響等于心室停搏 其特征為 病人意識(shí)喪失 抽搐 繼之呼吸停止甚至死亡 體格檢查 心音消失 脈搏觸不到 BP測(cè)不到 瞳孔散大 56 3 心電圖特征心室撲動(dòng) P QRS T波群消失 代之以波幅大而較規(guī)則的正弦波圖形 頻率150 300次 分 心室顫動(dòng) P QRS T波群消失 代之以形態(tài) 振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波 室顫波 頻率150 500次 分 57 室顫 室顫 P QRS T波群完全消失形態(tài) 頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波 波浪曲線 頻率為150 500次 分 58 59 4 室撲室顫動(dòng)治療要點(diǎn) 應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救 按心肺腦復(fù)蘇原則進(jìn)行 力爭(zhēng)在4分鐘內(nèi)建立有效呼吸和循環(huán) 具體搶救步驟順序如下 A 保持氣道通暢 清除呼吸道異物 B 建立有效呼吸 立即進(jìn)行人工呼吸C 建立有效循環(huán) 進(jìn)行心前區(qū)叩擊和人工心臟按壓 D 藥物治療 用腎上腺素 酌情用利多卡因等 E 實(shí)施心電監(jiān)護(hù) F 立即直流電非同步電擊除顫 G 對(duì)病情全面評(píng)估 H 實(shí)施低溫療法 I 對(duì)病人連續(xù)進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù) 60 房室心臟傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 AVB 是指沖動(dòng)從心房傳到心室的過程中 沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或中斷 根據(jù)病因不同 阻滯部位可發(fā)生在房室結(jié) 房室束以及束支系統(tǒng)內(nèi) 阻滯程度可分三類 1 病因和發(fā)病機(jī)制 最常見器質(zhì)性心臟病 如冠心 心梗 心肌炎心肌病 先心 高血壓 甲減等藥物中毒 洋地黃 阻滯劑 CCB 奎尼丁等電解質(zhì)紊亂 如高鉀心臟手術(shù)迷走神經(jīng)張力過高 正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏 61 房室傳導(dǎo)阻滯 atrioventricularblock AVB 按其阻滯程度分三度 度 竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長(zhǎng) 全部下傳 度 竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室 度 竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 完全性 定義 竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯 阻滯可在房室結(jié) 希氏束 束支等 62 一度房室傳導(dǎo)阻滯 度 除原發(fā)病癥狀外 無其他癥狀聽診S1減弱 收縮時(shí)房室瓣接近關(guān)閉 ECG特點(diǎn) P R間期 0 20S每個(gè)P波后都有QRS波群 無脫落 63 二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn) P R間期逐漸延長(zhǎng) 直至QRS波群脫落 度 型 文氏現(xiàn)象 心悸或心搏脫漏感聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落 64 二度 型房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn) P R間期固定 可正常或延長(zhǎng)有間歇性的QRS波脫落 常呈2 1或3 2QRS波群形態(tài)一般正常 亦可有形態(tài)異常 度 型 莫氏現(xiàn)象 乏力 頭暈 心悸 胸悶等癥狀 易發(fā)展為完全性 聽診 亦有間歇性心搏脫落 但S1強(qiáng)度恒定 65 三度房室傳導(dǎo)阻滯 ECG特點(diǎn) P P相等 R R相等 P與QRS無關(guān) 房室分離 P波頻率大于QRS波頻率 P P間隔 R R間隔 QRS波群形態(tài)取決于阻滯部位 可正常 也可畸形 度 癥狀 阿 斯聽診 S1強(qiáng)度不一 心律慢而規(guī)則 HR20 40次 分 66 治療要點(diǎn) 1 病因治療 一度和二度 型AVB 無需治療 2 藥物治療 二度 型和三度AVB可選用阿托品 異丙腎 3 安裝人工心臟起搏器 67 心律失常的護(hù)理 68 69 70 二 護(hù)理診斷 問題 1 活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)2 焦慮 恐懼 與心律失常反復(fù)發(fā)作 療效欠佳有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥 猝死與心律失常引起心輸出量減少有關(guān) 4 知識(shí)缺乏 缺乏信息或信息有誤 71 三 護(hù)理目標(biāo) 病人的心悸癥狀緩解 活動(dòng)耐力增強(qiáng) 焦慮情緒減輕或消失 不發(fā)生嚴(yán)重心律失?；蚰芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)和