癌性疼痛的護(hù)理干預(yù)...doc

癌性疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀每年全世界約新生1000萬癌癥患者，據(jù)統(tǒng)計約有65.3%癌癥的患者伴有疼痛，其中13%為重度疼痛，隨著疼痛程度增強(qiáng)患者生活質(zhì)量逐漸下降1。對癌痛的積極治療是WHO癌癥綜合規(guī)劃中的四項重點之一。而護(hù)理人員在癌痛的控制中起著越來越重要的作用，在歐美一些發(fā)達(dá)國家中，疼痛管理的組成人員正逐漸由以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體2。掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和完善的護(hù)理，對提高癌癥患者的生活質(zhì)量有著重要意義?，F(xiàn)就癌痛的特征、評估方法及護(hù)理干預(yù)等方面做一綜述。1.癌性疼痛的病因及特征：癌痛的病因主要來自三方面：癌細(xì)胞本身浸潤、轉(zhuǎn)移或壓迫有關(guān)組織引起的疼痛，這是癌性疼痛的主要原因;癌癥診斷治療有關(guān)的疼痛，如化療藥物副作用;心理、社會因素導(dǎo)致的疼痛3;全身衰竭引起的疼痛。晚期癌癥惡病質(zhì)導(dǎo)致極度營養(yǎng)不良、多器官功能衰竭而引起疼痛。如便秘、褥瘡、肌肉痙攣等4。疼痛為一主觀認(rèn)識，不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果，而且患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟(jì)因素也能加重患者疼痛。因此癌痛通常伴有以下特征：多為逐漸加劇，為多種機(jī)制共存的疼痛，且持續(xù)時間長;患者常伴有精神恐懼和焦慮;會發(fā)生不同機(jī)制的疼痛和類嗎啡藥物控制難以奏效的疼痛。2.癌痛的評估有效、準(zhǔn)確的評估癌痛程度，是規(guī)范疼痛處理的關(guān)鍵步驟，有助于治療和護(hù)理措施的選擇。目前國內(nèi)外疼痛評估的方法種類繁多，大致可分為三類：自我評估法、行為評估法及生理變化評估法。成功和正確的評估還有賴于護(hù)士、家屬和患者三者是否對疼痛有正確認(rèn)識，并建立一種正性的合作關(guān)系5。2.1自我評估法：2.1.1文字描述評分量表（VDS）:是把一直線等分為5分，每個點表示不同的疼痛程度（0=無痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=劇痛），讓患者按自身情況選擇合適的描述。VDS量表醒目、便于理解，但難以運(yùn)用于不能識別文字者。2.1.2數(shù)字評分量表（NRS）:該量表由010共11個數(shù)字組成，0表示“無痛”，10表示患者認(rèn)為的“最痛”，隨著數(shù)字的增加，疼痛的強(qiáng)度不斷增加。NRS精確、簡明，但難應(yīng)用于沒有數(shù)字概念的嬰兒。2.1.3視覺模擬評分表（VAS）：讓患者將日間數(shù)次疼痛程度記錄在1條10cm的線上，最左端表示無痛、最右端表示疼痛難忍，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上畫一記號，表示疼痛的程度，此法簡便易行。2.1.4Wong-banker面部表情量表法: 該方法用6中面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達(dá)疼痛的程度。此法適用于任何年齡、任何文化背景患者，易于掌握，不需要任何附加設(shè)備。特別適用于老人、小兒、表達(dá)能力喪失者。2.1.5五指評估法6 以大拇指至小拇指分別代表：劇痛、重度痛、中度痛、輕度痛及無痛。經(jīng)臨床實踐證明，其比目前國際國內(nèi)常用評估方法更易被患者接受，因能隨手展示，具有直觀性、首選率高、評估費時少、準(zhǔn)確率高、適用范圍廣等優(yōu)點。2.2行為評估法：是對術(shù)后疼痛程度的客觀評估方法，臨床引用較廣泛CHEOPS,主要用于評估兒童的疼痛程度。評估時選擇行為中的哭鬧、尖叫、易受刺激，面部表情，言語表達(dá)，軀干運(yùn)動，觸摸傷口的企圖，下肢運(yùn)動6項加以評估。2.3生理變化評估法：監(jiān)測患者生命體征、呼吸方式、局部肌肉緊張程度、掌心出汗等，間接了解疼痛的程度。該方法比較客觀，但干擾因素多，只能作為輔助方式間接了解患者的疼痛情況。3護(hù)理干預(yù)癌性疼痛常常被認(rèn)為是不可逆的伴隨癥狀，現(xiàn)將一些行之有效的護(hù)理干預(yù)措施總結(jié)如下：3.1藥物止痛護(hù)理：“三階梯療法”是WHO于1982年提出的一種藥物治療方案。具體給藥方法是根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛單獨或聯(lián)合應(yīng)用于以阿司匹林為代表的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛、以可待因為代表的弱阿片類藥、以嗎啡為代表的強(qiáng)阿片類藥。其療效雖然確切，但在實際工作中卻存在著疼痛控制不充分的問題，需要必要的護(hù)理干預(yù)： 3.1.1按時給藥：嚴(yán)格掌握鎮(zhèn)痛藥的半衰期，做到按規(guī)定的時間間隔給藥，即在疼痛的發(fā)生前而不是按需給藥，以維持有效的血藥濃度，降低機(jī)體耐受性和依從性，達(dá)到持續(xù)有效地緩解疼痛，減少患者不必要的痛苦。3.1.2個體化給藥：根據(jù)患者的性別、年齡、體重、耐藥性的不同區(qū)分給藥。要注意患者的實際療效，以達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛為目的。對于麻醉藥品的敏感度，個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)劑量，凡能使疼痛緩解的劑量就是正確劑量。73.1.3首選口服給藥：在可能的情況下，力爭口服給藥，既可保持患者的獨立性，又便于患者長期服用，能免去長期注射給患者帶來的痛苦和傷害。如不能口服或口服不佳的就考慮直腸給藥或皮下、肌肉注射給藥。3.1.4三階梯復(fù)合給藥: 由于癌性疼痛是以持續(xù)性侵害刺激及急性疼痛持續(xù)再現(xiàn)的形式表現(xiàn)出來，具有急性疼痛及慢性疼痛兩種特點。因此，在止痛藥的應(yīng)用上要有長期安排，采取分階梯復(fù)合給藥的方式，并根據(jù)疼痛程度變換應(yīng)用不同強(qiáng)度的止痛藥，在充分緩解疼痛的前提下，盡可能減少麻醉性止痛藥的用量。實踐證明只要合理應(yīng)用，不僅可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而且不易出現(xiàn)成癮。83.1.5用藥期間的疼痛評估：在疼痛處理中，護(hù)士的作用是協(xié)助醫(yī)生為患者緩解疼痛，而不只是評估疼痛，因此，對疼痛效果的貫徹和記錄同樣應(yīng)納入護(hù)理工作常規(guī)。用藥期間盡可能量化評估疼痛程度，有助于醫(yī)生調(diào)整用藥方案，以達(dá)到最佳止痛效果，并將止痛藥不良反應(yīng)減少到最低限度。3.2心理護(hù)理：癌痛患者大多存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極心理情緒，個別患者甚至還有輕生的念頭，心理障礙不加以解除，即使給患者以足量止痛藥，其痛苦仍得不到滿意的緩解。同時心理有助于大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制的恢復(fù)，引起病人神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的相應(yīng)變化，從而調(diào)動了自己的免疫機(jī)制，達(dá)到治療的目的9。因此我們因針對性地進(jìn)行心理護(hù)理：樹立信心，F(xiàn)rank曾提出，希望的突然破滅有致死的作用。所以護(hù)士使患者充滿希望，樹立信心，激發(fā)生存欲望極其重要，還要因勢利導(dǎo)，調(diào)動病人積極的心理因素，幫助克服消極的心理因素。爭取信任：護(hù)士在癌痛患者面前，應(yīng)以自信、善于控制感情，順應(yīng)性強(qiáng)，技術(shù)嫻熟，工作熱情，果斷的人格角色出現(xiàn)。使病人感到親切，可靠，有依托。以增強(qiáng)病人的安全感，穩(wěn)定情緒，可解除焦慮。理解病人.：護(hù)士要充分理解病人憤怒、自私等不良心理，同時要向其他病人解釋，使其諒解這種表態(tài)心理引起的異常行為。做好家屬的心理護(hù)理：家屬是患者最親、最愛的人，親人的關(guān)心對患者至關(guān)重要。指導(dǎo)家屬積極配合醫(yī)護(hù)人員給患者以安慰、鼓勵和支持，使患者從精神上戰(zhàn)勝病魔的信心及勇氣，增大對生活的希望。安慰：安慰要恰到好處，既強(qiáng)調(diào)有希望的方面，又不能過于樂觀，利用安慰的語言幫助患者分析疼痛的反應(yīng)性及耐受程度等。用通俗易懂的語言解釋疼痛有關(guān)的生理心理學(xué)問題。3.3非藥物止痛護(hù)理非藥物療法的應(yīng)用作為藥物療法的補(bǔ)充可提高疼痛緩解效果。103.3.1轉(zhuǎn)移止痛法：既將注意力集中于其他刺激而不是疼痛的疼痛的感覺，包括與他人交談、聽音樂、大牌、下棋等。癌痛常提示病人癌的存在和面臨的死亡，而整日悲觀絕望，焦慮不安。護(hù)士可組織病人參加必要的活動，講故事，聽音樂，買些書報、雜志、小說讓病人翻閱，分散其注意力，減輕疼痛。3.3.2松弛止痛法，是一種無焦慮和骨骼肌肉緊張的相對自由狀態(tài)，包括深呼吸、腹式呼吸、打哈欠、音樂療法、按摩等。教會患者全身放松，如讓患者閉上雙眼，數(shù)數(shù)字，打哈欠、屈膝屈髖平臥、放松腹部肌肉，讓患者作深呼吸，用鼻吸氣，然后張口慢慢呼氣，使患者全身松弛阻斷或減弱疼痛反應(yīng)，達(dá)到止痛目的。3.3.3物理止痛法：包括冷熱敷、按摩、活動、制動、皮下電神經(jīng)刺激。對病人進(jìn)行有效的物理療法也可減輕疼痛。它通過增加特定部位的血液循環(huán)，減慢疼痛向大腦皮層傳導(dǎo)的速度，并減輕涌動中樞向疼痛區(qū)域內(nèi)發(fā)射沖動，在一定程度上減輕病人的疼痛，對聯(lián)對急性和慢性疼痛有效，適當(dāng)?shù)幕顒佑欣谠黾踊颊叩氖孢m感。3.3.4飲食療法護(hù)理：有研究發(fā)現(xiàn)11，針對晚期肝癌合并腹水患者，食用新鮮葡萄或葡萄干；生冷食物，如水果和蔬菜；或者1/4的谷類、酸奶、雞蛋、動物肝臟等和3/4的水果和蔬菜的混合飲食，這些飲食療法可減輕癌性疼痛。其止痛機(jī)制可能與維生素B17有關(guān)。癌細(xì)胞內(nèi)含有一種特殊酶，即-糖苷酶，能使攝入體內(nèi)的維生素B17分解成糖的衍生物、苯甲醛和氰化物。苯甲酸又被氧化成安息香酸，有緩解劇痛的效果；氰化物形成氫氰酸可干擾癌細(xì)胞的呼吸鏈，達(dá)到殺滅癌細(xì)胞的目的。因此維生素B17對減輕癌性疼痛有一定效果。3.4健康宣教 對癌癥病人應(yīng)開展以患者家庭為中心的健康宣教，實施病人及家屬同步健康教育，宣教疾病知識及指導(dǎo)。在患者方面，鼓勵其進(jìn)行力所能及的日常生活自理活動，改善病人生活獨立，減少依賴；在家屬方面，使病人家屬掌握了一定疼痛的相關(guān)知識，對病人的態(tài)度有了正確的認(rèn)識，當(dāng)其訴說疼痛時不再像過去那樣去責(zé)備，而是給予理解和體諒，讓病人時時感到醫(yī)務(wù)人員及家屬的關(guān)系，體會到人世間的溫暖。隨機(jī)對照結(jié)果表明12通過對癌癥化療病人實施健康宣教，設(shè)置專門的護(hù)士能有效降低疼痛及其它癥狀?？偨Y(jié)：癌性疼痛是一個復(fù)雜的主觀反應(yīng)，其不僅加重癌癥本身帶給患者的精神負(fù)擔(dān)，而且能直接或間接抑制機(jī)體免疫功能，促進(jìn)腫瘤生長和轉(zhuǎn)移，因此疼痛護(hù)理越來越被重視和關(guān)注。成功地評估、控制疼痛有賴于良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任是基礎(chǔ)，使病人和家屬共同參與疼痛的管理是關(guān)鍵，嚴(yán)格遵守有效控制疼痛的指導(dǎo)原則，掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和完善的護(hù)理，真正解除患者的痛苦提高生活質(zhì)量。1.鄒建軍，鄭瑩，曹傳武等.疼痛、抑郁與癌癥患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析.【J】第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報.2005（8）-262.周炳蘭，郭鳳.護(hù)士與病人疼痛評估差異性比較. 【J】護(hù)理學(xué)雜志，2004,19（14）；13-15.3.孫甜甜.癌性疼痛護(hù)理理念現(xiàn)狀.【J】齊魯護(hù)理雜志2008（14）-174 楊惠平.癌性疼痛護(hù)理體會. 【J】 2005,(3):0189-025 陳鶯.癌性疼痛的護(hù)理進(jìn)展【J】齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報 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