醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)定.doc

xxx人民醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)管理規(guī)定第一條 為保障我院電子病歷系統(tǒng)正常運(yùn)行，規(guī)范電子病歷管理，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）等文件，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本規(guī)定。第二條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。包括應(yīng)用于門（急）診、住院病房的臨床信息系統(tǒng)及檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。第三條 電子病歷系統(tǒng)的建立1.電子病歷系統(tǒng)的建立應(yīng)符合中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版）、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）的要求。2.電子病歷系統(tǒng)的建立應(yīng)符合國(guó)家信息安全管理的要求。第四條 書寫電子病歷的醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入1.非本院醫(yī)務(wù)人員無(wú)書寫電子病歷的資格。2.取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及本院處方權(quán)的醫(yī)師及取得了護(hù)士資格證、在南漳縣衛(wèi)生局注冊(cè)并經(jīng)本院護(hù)理部考核合格的護(hù)理人員才有獨(dú)立書寫電子病歷的資格。試用期醫(yī)務(wù)人員可以用帶教老師的電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)書寫電子病歷中的日常病程記錄，但帶教老師必須在24小時(shí)內(nèi)登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病程記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員無(wú)資格書寫電子病歷。3.上級(jí)醫(yī)師必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)用自己電子用戶名登錄電子病歷系統(tǒng)審閱修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，審閱修改病歷時(shí)間自動(dòng)在上級(jí)醫(yī)師簽名前生成。（在有電子簽名功能后實(shí)施）4.除特殊授權(quán)外，任何人不得盜用、借用他人的電子用戶名或?qū)⒆约旱挠脩裘凰耸褂?。第五條 電子病歷的書寫要求1.電子住院病歷頁(yè)面設(shè)置為A4紙張大小，采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得擅自更改。2.病歷實(shí)行格式化病歷；正文、頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、文字、字體由醫(yī)務(wù)科、計(jì)算機(jī)中心統(tǒng)一制定 。3.電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、邏輯性強(qiáng)。4.電子病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5.嚴(yán)禁復(fù)制、粘貼非患者本人信息；要嚴(yán)格保密患者的信息。6.嚴(yán)禁機(jī)械性拷貝病歷。7.電子住院病歷的各種記錄完成時(shí)限嚴(yán)格按病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定執(zhí)行。住院志急診病人六小時(shí)內(nèi)完成，平診24小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄至少三天記錄一次，不能提前記錄，同一科室住院滿一月的要寫階段小結(jié)，死亡記錄在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論在患者死亡后7天內(nèi)完成。否則系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)施不能開(kāi)具當(dāng)天醫(yī)囑的強(qiáng)制功能。8. 嚴(yán)格實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，門診醫(yī)生接診病人后，為病人在紙質(zhì)門診病歷（湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一格式的門診病歷）上書寫門診病歷或在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)打印門診病歷，在門診電子病歷系統(tǒng)上為病人開(kāi)具電子檢查申請(qǐng)單、電子處方、電子處置單，不再手工書寫紙質(zhì)檢查申請(qǐng)單、紙質(zhì)處方及處置單。9. 保證電子病歷診斷規(guī)范。各臨床專業(yè)組應(yīng)不斷完善本專業(yè)疾病診斷與ICD-10疾病編碼對(duì)應(yīng)工作，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，建立xxx人民醫(yī)院臨床疾病診斷庫(kù)，由信息科負(fù)責(zé)錄入。10、未能實(shí)行電子病歷的醫(yī)療記錄，按病歷書寫基本規(guī)范（2008版）書寫紙質(zhì)病歷（如麻醉記錄單等）。11、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、并簽名。第六條 電子病歷的打印1.住院志、授權(quán)委托書、治療方案知情同意書、急危重病人病情告知書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術(shù)知情同意書、急危病人病情告知書、麻醉知情同意書、首次護(hù)理評(píng)估單等需要病人簽字確認(rèn)的病歷資料必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后立即打印，并按規(guī)定完成簽字手續(xù)。 住院病案首頁(yè)、出院（死亡）記錄、死亡病例討論記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成后即時(shí)打印。2.臨時(shí)（長(zhǎng)期）醫(yī)囑平診病人可以在開(kāi)具滿一張A4紙后完成打印工作并簽名，危急重病人需在開(kāi)具時(shí)間的六小時(shí)內(nèi)及當(dāng)班時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)囑打印工作并簽名。3.所有檢查報(bào)告單必須由醫(yī)技科室在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)打印并審核簽名，送達(dá)相關(guān)科室。臨床醫(yī)生必須及時(shí)將檢查報(bào)告資料收集在病歷中。4.日常病程記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難（死亡）病例討論記錄、搶救記錄、三測(cè)單、護(hù)理記錄等記錄必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，在出院當(dāng)日及時(shí)打印并簽字。5.病人出院后三日內(nèi)，臨床科室將打印好的紙質(zhì)病歷送病案室統(tǒng)一保管。七日后電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)制鎖定打印功能，不再提供打印支持。第七條 電子住院病歷的簽名要求1.醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定將書寫好的電子病歷打印成紙質(zhì)病歷后，應(yīng)立即按照在醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部備案的簽名字樣進(jìn)行手寫簽字確認(rèn)。2.開(kāi)具及執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)務(wù)人員在紙質(zhì)醫(yī)囑單的最下面，按照在醫(yī)務(wù)科及護(hù)理部備案的簽名字樣進(jìn)行手寫簽字一次即可，不需要每行簽名。第八條 電子病歷修改（具有電子簽名功能后實(shí)施）1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。2.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份再次確認(rèn)。3.電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。4.電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。5.對(duì)患者及家屬提供的患者基本信息資料進(jìn)行修改時(shí)，必須經(jīng)當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)患者簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律認(rèn)可的形式。6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定時(shí)限及時(shí)審閱修改，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)保留以前書寫痕跡，并對(duì)修改文字作標(biāo)記（主治醫(yī)師加下單劃線，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師加下波浪線）。第九條 電子住院病歷的存儲(chǔ)1.電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2.電子病歷的存儲(chǔ)采取計(jì)算機(jī)中心備份和紙質(zhì)病歷儲(chǔ)存二種形式。醫(yī)務(wù)人員在書寫或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)完成。3.計(jì)算機(jī)中心必須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。4.發(fā)生醫(yī)療不良事件爭(zhēng)議時(shí)，由我院專職人員將打印的電子病歷在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下按病歷復(fù)印及封塵等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。第十條 電子住院病歷的保管1.我院電子住院病歷的保管由信息科及計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)，紙質(zhì)形式的電子住院病歷由信息科負(fù)責(zé)和數(shù)據(jù)形式的電子病歷由計(jì)算機(jī)中心負(fù)責(zé)。2.妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì)電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè)人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息。3.電子病歷檔案的存留時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4.任何組織和個(gè)人不得銷毀電子病歷。第十一條 電子病歷的復(fù)印與復(fù)制電子病歷的復(fù)印與復(fù)制按醫(yī)院原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十二條 電子病歷僅限于本院醫(yī)務(wù)人員用作醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)使用，不得違反國(guó)家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定。第十三條 電子病歷的分步實(shí)施在醫(yī)院具備安全實(shí)施電子病歷條件之前，電子病歷分步實(shí)施；目前使用電子病歷率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)療信息無(wú)紙化傳遞和醫(yī)療信息共享，但醫(yī)療文書必須按照規(guī)定的時(shí)間定時(shí)打印，按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。打印的病案內(nèi)容與手寫病案內(nèi)容