慢性硬膜下積液

慢性硬膜下積液 定義 外傷性硬膜下積液是指頭部外傷時蛛網(wǎng)膜撕破 腦脊液在硬膜下腔積聚 形成機理 1 活瓣 學(xué)說 顱腦損傷后 引起腦蛛網(wǎng)膜發(fā)生小的破裂 形成單向滲到硬膜下腔 結(jié)果形成硬膜下積液 2 滲透學(xué)說 顱腦損傷后 破壞了血腦屏障 毛細(xì)血管通透性增強 血漿成分大量滲出 其蛋白含量增高 滲透壓高 將周圍腦組織 水分蛛網(wǎng)膜下腔水分滲入積液內(nèi) 積液不斷增大而形成 3 壓力學(xué)說 顱腦損傷時因外傷瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)各腔的壓力平衡失調(diào) 導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂 腦脊液向低壓區(qū)聚集 形成硬膜下積液 病情特點 1 積液多發(fā)生于枕部著地 入院時GCS3 12分的原發(fā)性顱腦損傷患者 2 大部分患者合并腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見 3 積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位 多發(fā)生受力的對沖部位 發(fā)生于幕下者極少見 4 原發(fā)性顱腦損傷較輕者 傷后可無或僅有短暫意識障礙 隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深 臨床分型與表現(xiàn) 1 消退型 青壯年多見 一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀 或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀 以后逐漸好轉(zhuǎn) 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 可以用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋 即頭部外傷時 外側(cè)裂 視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂 導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔 以后被逐漸吸收減少 2 穩(wěn)定型 以老年人占多數(shù) 大多患者以頭昏 頭暈 惡心 嘔吐 欣快 淡漠 抑郁 記憶力下降為主要表現(xiàn) 一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?3 進展型 小兒多見 主要表現(xiàn)為進行性顱內(nèi)壓增高 患者可有輕偏癱 失語 精神異常 嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn) 若合并腦實質(zhì)損傷 可伴有意識障礙和病理征 4 演變型 臨床特點為發(fā)病年齡兩極化 常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人 這可能與小兒 老人的硬膜下腔較大有關(guān) 常發(fā)生在積液后22 100天內(nèi) 保守治療過程中 積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?包膜形成后發(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫 常發(fā)生在積液1個月以后 而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程 故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中 診斷 1 頭部外傷史 2 有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征 3 影像學(xué)檢查可確診 鑒別診斷 慢性硬膜下血腫 血腫T1和T2一般為高信號 積液與腦脊液信號一致 表現(xiàn)為T1低信號 T2高信號 即可鑒別 硬膜下積液 慢性硬膜下血腫 治療 非手術(shù)治療 1 慎用或不用脫水劑 以免顱壓過低導(dǎo)致積液增多 2 應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥 腦血管擴張劑 抑制腦脊液分泌的藥物 高壓氧治療等 以期改善腦血循環(huán)和代謝 為腦組織的膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能 手術(shù)治療 A 原則 消除積液的腦受壓 消除積液產(chǎn)生的原因 消除積液囊腔 只有符合上述三項手術(shù)原則 才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā) 達到徹底根治的目的 B 手術(shù)指征 臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者 無論積液量多少 均應(yīng)采用手術(shù)清除積液 解除壓迫 幕上積液量 25ml者 幕下 8ml 即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫 也應(yīng)采用手術(shù)治療 以利于病情恢復(fù) 占位效應(yīng)較重 有明顯的顱高壓癥狀 影像學(xué)檢查 CT或MRI 示腦室 腦池受壓 變形 中線移位 10mm者 嬰幼兒額前間隙大于6mm者 C手術(shù)方式 穿刺引流術(shù) 對前囟未閉的患者采用普通靜脈7號套管針 經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流 合并顱內(nèi)血腫 嚴(yán)重腦挫裂傷 有腦疝征象者 應(yīng)及早開顱清除血腫和積液 去骨瓣減壓 體內(nèi)分流術(shù) 體外引流后雖然臨床癥狀改善 但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者 D 手術(shù)效果在于 排液引流后有效地降低了顱內(nèi)壓力 阻斷了因顱內(nèi)高壓所致的搏動性作用增強的惡性循環(huán) 清除了蛋白質(zhì)含量很高的不容易被吸收的液體 硬膜下腔引流有利于腦組織的滲出液流出腦的表面 而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫 E手術(shù)注意事項 1 預(yù)防氣顱 切開硬膜立即置管 避免腦脊液流出 過多氣體乘虛而入 置管后不急于放液 待封閉切口后接引流瓶密閉引流 否則因切口未封閉仍有顱內(nèi)進氣可能 引流管接引流瓶前不能抬高而應(yīng)夾閉 否則氣體有可能從引流管進入顱內(nèi) 更換引流瓶注意夾管并保持低位 2 預(yù)防腦損傷 引流管應(yīng)嚴(yán)格偏向硬腦膜方向 不要貼附腦組織 以免插管或拔管時損傷腦組織 3 術(shù)后要注意補充等滲液 引流管抬高15cm 維持正常顱壓 必要時取平臥或頭低位 有利于腦組織復(fù)位 療效判斷 影像學(xué)檢查1 治愈 積液完全或大部分消失 2 好轉(zhuǎn) 積液厚度小于術(shù)前1 2 3 無效 積液厚度等于或大于1 2 預(yù)后 消退型 一般不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)功能異常 穩(wěn)定型 一般預(yù)后亦佳 神經(jīng)系統(tǒng)絕大多數(shù)恢復(fù)良好 演變型 經(jīng)早期手術(shù)鉆顱引流治療幾乎均能治愈 進展型 可因合并腦實質(zhì)損傷或術(shù)后并發(fā)癥而有一定死亡率 文獻報道合并腦實質(zhì)損傷的外傷性硬膜下積液的死亡率可達12 25 YilmazN KiymazN YilmazC BayA 2006 Surgicaltrea