急性腎梗死的診斷與治療.ppt

病例分析 患者楊炯 男 38歲 主因 右側(cè)腰腹部疼痛一天 于2015 8 613 26入院 患者于入院前1天無明顯誘因突然出現(xiàn)右中腹及右腰背部疼痛 表現(xiàn)為持續(xù)性脹痛 伴惡心 嘔吐 無寒戰(zhàn) 發(fā)熱 無尿頻 尿急 無肉眼血尿及排尿困難 患者發(fā)病時(shí)于寧醫(yī)附院急診 行全腹部彩超 生化全套 立位腹平片未見明顯異常 給予鎮(zhèn)痛 解痙治療 疼痛略減輕 當(dāng)天下午再次就診于銀川市中醫(yī)院 仍給予鎮(zhèn)痛治療 效果不佳 今日疼痛仍無緩解 急送我院急診 急查血常規(guī)示 白細(xì)胞7 10 9 L NEU 79 尿隱血 全腹部CT平掃未見明顯異常 給予杜冷丁鎮(zhèn)痛 疼痛無緩解 我科門診就診后行臥位腹平片亦未見明顯異常 以 腹痛待查 收住我科 查體 T36 5 P60次 分 R16次 分 BP120 80mmHg 急性痛苦面容 心 肺未見明顯陽性體征 腹部平坦 對(duì)稱 腹軟 中腹及右中腹有壓痛 無反跳痛 右腎區(qū)叩擊痛明顯 雙側(cè)輸尿管走形無明顯壓痛 討論 1 目前最可能的診斷 2 下一步應(yīng)行何檢查進(jìn)一步明確腹痛原因 急性腎梗死的診斷與治療 泌尿外科滿濤 急性腎梗死 acuterenalinfarction ATI 主要指腎組織因腎動(dòng)脈主干或其分支栓塞或血栓形成而缺血壞死 致使腎功能急性受損的一種疾病 此病臨床少見 缺乏特異性癥狀和體征 少部分病例可無任何臨床表現(xiàn) 因此漏診率高 流行病學(xué) 急性腎梗死臨床少見 歐洲發(fā)病率0 007 17 248842 亞洲為0 004 20 481540 病因 腎臟血供主要由腎動(dòng)脈供給 側(cè)支血管細(xì)少 一旦動(dòng)脈急性阻塞極易發(fā)生缺血梗死 呈楔形凝固性壞死灶 栓子脫落阻塞腎動(dòng)脈主干或其分支是急性腎梗死的常見原因 栓子主要來源于心臟 多繼發(fā)于風(fēng)濕性心臟病 心律失常 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 動(dòng)脈粥樣硬化等 少數(shù)為脂肪及腫瘤栓子 腎動(dòng)脈血栓形成也常導(dǎo)致急性腎梗死 血栓可在腎動(dòng)脈損傷 先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良 感染性血管炎或血液高凝基礎(chǔ)上發(fā)生 臨床表現(xiàn) 急性腎梗死病人可突然出現(xiàn)劇烈的腰背疼痛 可類似于腎絞痛 向大腿放射 部分病例疼痛向肩背部放射 易誤診為急性膽囊炎 急性胰腺炎或急性心肌梗死 常有發(fā)熱 嘔吐 惡心 體查患側(cè)腎叩擊痛及壓痛明顯 高血壓約60 的病人短期內(nèi)出現(xiàn)高血壓 持續(xù)2 3周后可恢復(fù)正常 部分病人發(fā)展為持續(xù)性高血壓 腎動(dòng)脈主干閉塞可出現(xiàn)高血壓危象 急性腎功能衰竭緩慢形成的血栓可出現(xiàn)慢性腎功能不全 急性閉塞可出現(xiàn)急性腎功能不全 而雙腎動(dòng)脈或孤立腎的腎動(dòng)脈栓塞則出現(xiàn)急性惡化的腎功能衰竭 常需立即血透 如不能盡快開通閉塞動(dòng)脈 則預(yù)后不良 實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查可見血白細(xì)胞總數(shù)增加 核左移 血清乳酸脫氫酶增高 血漿轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 谷草轉(zhuǎn)氨酶常在梗死后立即升高 2周后恢復(fù)正常 堿性磷酸酶常于梗死后3 5天升至高峰 4周后恢復(fù)正常 血中腎素 血管緊張素升高 腎功能衰竭時(shí)腎功能檢查明顯異常 尿液檢查可見血尿及蛋白尿 常為中度蛋白尿 鏡下血尿 少數(shù)患者出現(xiàn)膿尿 影像學(xué)檢查 X線 腹平片 靜脈腎盂造影 對(duì)診斷急性腎動(dòng)脈栓塞很有價(jià)值 腎動(dòng)脈造影 為確診本病的首選方法 核醫(yī)學(xué)檢查99mTc DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患側(cè)腎血流灌注曲線低平 無灌注峰 患腎顯影淡而且低于周圍組織 形成 黑洞 后期側(cè)支循環(huán)形成 則出現(xiàn)不均勻顯像 晚期腎動(dòng)脈未獲再通者 則出現(xiàn)腎萎縮 計(jì)算機(jī)化斷層顯像 CT 或磁共振顯像 MRI 可顯示腎實(shí)質(zhì)缺血壞死改變 是特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法 超聲心動(dòng)圖有助于篩查有無心源性栓子 動(dòng)態(tài)觀察室壁運(yùn)動(dòng) 并可監(jiān)測心臟節(jié)律 診斷 腎動(dòng)脈較大分支或主干出現(xiàn)急性閉塞 可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn) 但較細(xì)小的腎動(dòng)脈分支閉塞更易漏診和誤診 因此應(yīng)提高警惕 凡有下述情況應(yīng)疑及本病的可能性 1 有腎梗死的致病因素 2 持續(xù)性腰痛伴惡心嘔吐 發(fā)熱 腎區(qū)叩擊痛及壓痛 3 突然出現(xiàn)的血尿 4 不明原因的進(jìn)行性加重的氮質(zhì)血癥及難治性高血壓 5 不明原因的血清酶學(xué)增高 一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn) 應(yīng)行有關(guān)影像學(xué)檢查以協(xié)助診斷 確診須行腎動(dòng)脈造影 鑒別診斷 與急性膽囊炎 胰腺炎等急腹癥鑒別急性膽囊炎患者查體Murphy征陽性 腹部B超可見到膽囊炎癥或膽結(jié)石的存在 急性胰腺炎腹痛可呈 腰帶狀 血 尿淀粉酶的增高及動(dòng)態(tài)曲線有確診意義 與其他腎臟疾病鑒別腎結(jié)石伴泌尿系感染可出現(xiàn)類似腎梗死的癥狀和體征 但腎功能受損輕微或正常 無高血壓及血清酶學(xué)增高 與其他部位動(dòng)脈栓塞鑒別腸系膜動(dòng)脈閉塞引起腸缺血壞死的早期表現(xiàn)與腎梗死相類似 病情發(fā)展可出現(xiàn)血便或嘔血 不典型的急性心肌梗死癥狀也可與急性腎梗死混淆 動(dòng)態(tài)觀察心肌酶和心電圖的衍變很重要 選擇性動(dòng)脈造影是確診的 金標(biāo)準(zhǔn) 治療 各種急性和慢性腎血栓栓塞性疾病的治療 目標(biāo)是保存腎功能以及預(yù)防和治療腎素介導(dǎo)的高血壓 腎動(dòng)脈血栓形成和栓塞治療的關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管 恢復(fù)腎血流 1 外科治療是否進(jìn)行外科手術(shù) 應(yīng)考慮患者全身情況及耐受程度 手術(shù)盡可能選擇腎動(dòng)脈堵塞12小時(shí)以內(nèi) 時(shí)間越長腎功能恢復(fù)的可能性越低 12 18h內(nèi)手術(shù)的腎功能恢復(fù)僅50 時(shí)間再延遲者 腎功能可能無法恢復(fù) 手術(shù)主要適應(yīng)證是 外傷性腎動(dòng)脈閉塞 雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或大分支閉塞 2 介入性治療選擇性腎動(dòng)脈造影術(shù)是腎梗死的確診手段 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步行腎動(dòng)脈取栓 溶栓及成形術(shù) 是目前較為有效安全的方法 方法是用2 普魯卡因約4ml局部麻醉 穿刺股動(dòng)脈 多取右側(cè) 用特制的腎動(dòng)脈造影導(dǎo)管 取栓用導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管至腎動(dòng)脈閉塞處 按需要行動(dòng)脈內(nèi)抽吸栓子 溶栓或球囊擴(kuò)張術(shù) 3 內(nèi)科治療 1 靜脈全身溶栓適應(yīng)證 所有腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞患者均適用 禁忌證 高齡患者 一般認(rèn)為年齡 75歲不宜行靜脈溶栓治療 出血傾向 半年內(nèi)深部組織外傷或穿刺病史 半年內(nèi)腦血管意外病史 溶栓劑過敏 不能控制的高血壓 2 抗凝治療常規(guī)給予抗凝治療 以防栓塞再次發(fā)生 住院病人可以給予普通肝素或低分子肝素靜脈給藥 長期應(yīng)用可給予華法林 用藥劑量要求個(gè)性化并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 3 對(duì)癥治療 高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 受體拮抗藥可能有效 但是 由于這兩類藥物在擴(kuò)張全身動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 當(dāng)入球小動(dòng)脈的灌注壓因腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞而下降時(shí)可造成腎小球血流量進(jìn)一步下降 導(dǎo)致腎功能惡化 因此 應(yīng)慎重權(quán)衡