糖尿病診治新進(jìn)展

糖尿病診治新進(jìn)展 從治療指南到臨床實(shí)踐 糖尿病概述 糖尿病是由于胰島素分泌絕對(duì)缺乏或 /和相對(duì)缺乏（包括 細(xì)胞衰變和胰島素抵抗 )，胰島素的生物效應(yīng)降低 (胰島素抵抗，胰島素敏感性降低，葡萄糖清除能力下降 )，引起的以慢性高血糖為特征的一組代謝病。 持續(xù)的高血糖會(huì)引起多器官的損害、功能異?；蛩ソ撸缪?、腎臟、神經(jīng)、心、腦及血管等。 型糖尿病流行病學(xué)資料 在發(fā)達(dá)國(guó)家 ， 糖尿病在疾病致死原因中列第 4位 ， 在醫(yī)療花費(fèi)中列第 8位 中國(guó)已成為擁有糖尿病人口最多的國(guó)家之一 ， 估計(jì)糖尿病人數(shù)還會(huì)增加 s 996 1994 流行病學(xué) 告 全球糖尿?。?估測(cè) 1994年約 1997年約 2000年約 預(yù)測(cè) 2010年約 2025年約 在發(fā)達(dá)國(guó)家上升 45 在發(fā)展中國(guó)家上升 200 21世紀(jì)在中國(guó)、印度、非洲某些發(fā) 展中國(guó)家流行 糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家 998; 21(9): 14141020304050601995 2025印度中國(guó)美國(guó)糖 尿 病 人 數(shù) （百萬） 不同年齡的糖尿病患病率已診斷與未診斷 比例 % 0 5 10 15 20 25 20555診斷 未診斷 年齡 (歲 ) I et 1987;33:523尿病并發(fā)癥患病率 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 998 糖尿病慢性并發(fā)癥 高血壓 2 倍 脂質(zhì)異常 3 倍 冠心病 4 倍 腎衰 17 倍 失明 25 倍 截肢 15 倍 糖尿病的分類（病原學(xué)） 1 型 糖 尿 病 2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 類 型 妊 娠 糖 尿 病 1, , 1998 1 型 糖 尿 病 免疫介導(dǎo)糖尿病：包含以前所稱 型是由于胰腺 標(biāo)志有： 特發(fā)性糖尿?。壕哂?1型糖尿病的表現(xiàn)而無明顯病因?qū)W發(fā)現(xiàn)，呈現(xiàn)不同程度的胰島素缺乏，頻發(fā)酮癥酸中毒，但始終無自身免疫反應(yīng)的證據(jù)。 成人晚發(fā)自身免疫性糖尿?。?2048歲發(fā)病，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食癥狀明顯，體重下降快， 25，空腹血糖 作為考慮診斷 上空腹血漿 ，早餐空腹 2兩饅頭餐后 1小時(shí)或 2小時(shí) 0.8 ，即 7位點(diǎn)為非天門冬氨酸純合子（ A）基因（易感基因）中的任意一項(xiàng)就考慮診斷 特殊型糖尿病 1、 細(xì)胞遺傳缺陷（ 2、胰島素作用遺傳缺陷，如 肪萎縮性糖尿病等 3、胰腺疾病，如胰腺炎、胰腺切除、腫瘤、血色病、纖維鈣化性胰腺病等 4、內(nèi)分泌性疾病，如肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰升糖素瘤等 5、藥物或化學(xué)因素誘致，如 皮質(zhì)激素、二氮嗪、苯妥英鈉、 干擾素等 6、感染，如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞病毒等 7、少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病，如抗胰島素受體 8、遺傳性糖尿病綜合癥，如 蹈病、年人中的成年發(fā)病型糖尿?。?特點(diǎn)： 1、診斷糖尿病時(shí)年齡 ， 糖刺激后 0.6 ； 5、 有 3代或 3代以上常染色體顯性遺傳史。 1型和 2型糖尿病的區(qū)別 1型 2型 所占比例 5 10 90 95 病因 自身免疫 遺傳環(huán)境 發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病 肥胖 少見 多見 家族史 無 有 臨床癥狀 三多一少明顯 不明顯 漏診率 低 高 胰島素分泌 明顯減少 減少或相對(duì)增加 胰島素作用 不變 明顯減弱 酮癥 常見 少見 糖尿病代謝紊亂的病理生理 血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 減 少 肝 糖 輸 出 增 加 脂 肪 代 謝 紊 亂 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝， G 酮 癥 高脂血癥血脂異常 蛋白質(zhì)代謝紊亂 負(fù)氮衡 高血糖的發(fā)生機(jī)理 胰 島 素 分 泌 減 少 肝 糖 生 成 增 加 肝 臟 高 血 糖 癥 葡 萄 糖 攝 取 減 少 肌 肉 I) 3rd 1994 胰 腺 細(xì)胞 胰島素缺乏 2型糖尿病的臨床表現(xiàn) 三 多 一 少 乏 力，虛 弱 視 力 模 糊 皮 膚、齒 齦、尿 道 感 染 周 圍 神 經(jīng) 病 ( 外 陰 瘙 癢、陰 道 炎 胃 腸 不 適 腎 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 礙 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) (998) (每種檢查必須重復(fù)一次以確診 ) 典型的糖尿病癥狀 加隨機(jī) 血漿葡萄糖濃度 200mg/) 或 空腹血漿葡萄糖 (126mg/) 或 2小時(shí)血漿葡萄糖 200mg/) 糖尿病診斷和分類委員會(huì) 998;21(): 典型癥狀 =多尿，多飲和不明原因的體重減輕 隨機(jī) =無論何時(shí)進(jìn)食，一天中的任何時(shí)間 空腹 =至少 8小時(shí)無熱卡攝入 要求使用葡萄糖負(fù)荷 (75g) 服葡萄糖耐量試驗(yàn) 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 為什么空腹血糖由 140mg/l)降低到 126mg/l)? 因?yàn)槲⒀芎痛笱懿∽儼l(fā)生在較低的空腹血糖水平，糖尿病患者可在空腹血糖仍未到達(dá) 140mg/死亡率增加，采用糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的血糖閾值作為切割點(diǎn)，空腹血糖水平應(yīng)規(guī)定為 126mg/)，可符合糖負(fù)荷后 200mg/1,1), 這樣便于早期篩查，診斷并及時(shí)治療糖尿病。 糖尿病的診斷步驟 口 服 葡 萄 糖 耐 量 試 驗(yàn) 糖 耐 量 正 常 糖 耐 量 減 低 糖尿病人隨診常規(guī) 根據(jù)病情需要可定期門診： 每周 /每?jī)芍?/每月 /每 3個(gè)月 /每半年 /每年 癥狀、飲食、病人自我監(jiān)測(cè)情況 體格檢查 :身高、體重、血壓、浮腫、血管搏動(dòng)、皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)、眼底和白內(nèi)障、下肢 (足 )。 輔助檢查：尿糖、酮體、蛋白、微量白蛋白尿、 血糖 (空腹和餐后 ) 糖化血紅蛋白、 肝功、腎功、血脂 ( 糖尿病教育 :飲食、運(yùn)動(dòng)、個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo) 合理用藥 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 ( 非酮癥高滲性糖尿病昏迷 ( 500 1000 500 葡萄糖 mg/尿病慢性并發(fā)癥概述 微 血 管 并 發(fā) 癥 糖 尿 病 視 網(wǎng) 膜 病 變 糖 尿 病 腎 病 外 周 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 病 變 大 血 管 并 發(fā) 癥 冠 狀 動(dòng) 脈 病 腦 血 管 病 外 周 血 管 病 糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素 et C et al,s 13th 1994:648心腦血管病 動(dòng)脈粥樣 硬化家族史 吸 煙 中心性 肥胖 高胰島素血癥 胰島素抵抗 血脂異常 高血壓病 糖尿病大血管病變的預(yù)防措施 嚴(yán)格控制血糖 嚴(yán)格控制血壓 糾正脂代謝紊亂 控制體重 戒煙 適當(dāng)服用抗凝劑，如抗血小板聚集劑阿斯比林 非藥物和 /或藥物治療 糖尿病的治療 治療目的 糾正體內(nèi)代謝異常 消除癥狀，防止急、慢性并發(fā)癥（血管病變?yōu)橹鳎?防止長(zhǎng)期高血糖引起的胰島 細(xì)胞損傷 恢復(fù)正常體重及體力 , 維持正常的社會(huì)活動(dòng) 2型糖尿病治療的總策略 飲食控制 合理的體育運(yùn)動(dòng) 口服抗糖尿病藥 1 促胰島素分泌劑（磺酰脲類、非磺酰脲類） 2 雙胍類 3 葡萄糖苷酶抑制劑 4 胰島素增敏劑（格列酮類） 胰島素（短效、中效、長(zhǎng)效；動(dòng)物或人體；胰島素類同物，給予方式 ) 控制其它心血管危險(xiǎn)因素 - 高血壓、血脂異常、吸煙、抗血小板聚集，減肥。 糖尿病控制目標(biāo) 良好 一般 不良 全血血漿葡萄糖 空腹 非空腹 糖化血紅蛋白 % 血壓 130/80- 140/90 食治療的目標(biāo) 控制和平衡代謝 盡可能維持接近正常的血糖水平 預(yù)防和治療急性和慢性并發(fā)癥 達(dá)到滿意的血脂水平 通過合適的營(yíng)養(yǎng)提高整體健康 通過充足的熱量供給使成人達(dá)到和維持理 想體重 ;保證兒童和青少年的正常生長(zhǎng)和 發(fā)育 ;滿足妊娠和哺乳婦女代謝增長(zhǎng)的要求， 或消耗性疾病如肺結(jié)核病康復(fù)的需要 糖尿病人的熱量供給 (千卡 準(zhǔn)體重 ) 勞動(dòng)強(qiáng)度 肥胖 正常 消瘦 臥床 15 15 20輕體力勞動(dòng) 20 30 35 中體力勞動(dòng) 30 35 40 重體力勞動(dòng) 35 40 40慶研究 :飲食和運(yùn)動(dòng) 預(yù)防 型糖尿病 0 10 20 30 40 50 60 70 對(duì)照 飲食 運(yùn)動(dòng) 飲食 + 運(yùn)動(dòng) 6年糖尿病 發(fā)生率 潘孝仁等 997;20:537 糖耐量異常 6 年 糖 尿 病 發(fā) 生 率 糖尿病口服降糖藥 磺脲類、非磺脲類 (促胰島素分泌劑 ) 雙胍類 噻唑烷二酮類 磺脲類藥物的作用機(jī)制 (一 ) 刺激胰島素分泌 降低肝糖生成 肝臟 血糖控制 增葡萄糖攝取 肌肉 胰腺 I) 3rd 1994 磺脲類藥物的作用機(jī)制 (二 ) 磺脲類藥物與細(xì)胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻，細(xì)胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動(dòng)至細(xì)胞膜，并釋放胰島素 葡萄糖 K+通道關(guān)閉 島素 道開放 胰島素 葡萄糖 6葡萄糖 葡萄糖激酶 去極化 細(xì)胞排 顆粒作用 顆粒轉(zhuǎn)位 K+通道關(guān)閉 糖酵解 K+ 極化 K+ 磺脲類 藥物 磺脲類 藥物的受體 磺脲類藥物種類及特點(diǎn) 劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 ( (小時(shí) ) 時(shí)間 (小時(shí) ) (第一代 甲磺丁脲 500 4 6 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24 500 強(qiáng)活性 第二代 格列吡嗪 5 2 16 30 無活性 格列本脲 10 16 15 中度活性 格列齊特 80 10 24 320 無活性 格列喹酮 30 1 8 180 無活性 格列美脲 1 9 16 8 無活性 磺脲類藥物總結(jié) 刺激胰島素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/ 平均 低 當(dāng) ,2，有望降至正常。若 10 ，單用效差。 ） 副作用包括低血糖，可能增加體重 腎 /肝功能不全 , 充血性心衰患者慎用 雙胍類藥物作用機(jī)制（一） 胰島素分泌減少 減 少 肝 糖 輸 出 肝臟 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌肉 胰腺 I) 3rd 1994 一 、 抑制腸道吸收糖類 ， 二 、 可增加外周組織 （ 例如肌肉 ） 對(duì)葡萄糖的攝取和利用； 三 、 抑制糖原的異生； 四 、 不刺激胰島素分泌 ， 而增強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合 。對(duì)正常人并無降糖作用 ， 故單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖 。 五 、 可降脂 、 降低血液濃度 。 對(duì) 減少心血管疾病發(fā)生 。 雙胍類藥物作用機(jī)制（二） 二甲雙胍總結(jié) 降低胰島素抵抗 與磺脲類降糖作用相似 不增加體重 單獨(dú)用藥不引起低血糖反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng)常見 可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險(xiǎn) 可能有藥物相互作用 腎 /肝功能不全 , 充血性心衰患者禁用 制葡萄糖淀粉酶的活性，阻止淀粉多糖分解成葡萄糖，從而延緩葡萄糖的吸收，以降低餐后高血糖。 降低餐后血糖 (胰島素水平 對(duì)正采用通過飲食，磺脲類，二甲雙胍或胰島素治療的 2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可應(yīng)用 . 單獨(dú)用藥不會(huì)出現(xiàn)低血糖 胃腸道不良反應(yīng)常見（排氣，腹脹，腹瀉），影響服藥順應(yīng)性 噻唑烷二酮類的作用機(jī)制 胰島素分泌減少 減少肝糖輸出 肝 臟 控 制 血 糖 增加肌肉葡萄糖攝取 肌 肉 胰 腺 I) 3rd 1994 主要作用是增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。 噻唑烷二酮類作用機(jī)制 降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周顯效， 8與擴(kuò)容相關(guān)的輕度降低血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積 增加體重少見，可能與脂肪轉(zhuǎn)移到皮下組織 和水潴留相關(guān) 肝酶升高（曲格列酮 比安慰劑 已禁用 ) 需每月測(cè) 續(xù) 8個(gè)月； 噻唑烷二酮類總結(jié) 2型糖尿病的藥物聯(lián)合治療 肥胖或超重的 2型糖尿病患者的治療程序： 飲食、運(yùn)動(dòng)和體重控制失敗后加用雙胍類、 失敗則上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥物加磺脲類或格列耐類；再失敗加用胰島素或胰島素治療。 體重正常的 2型糖尿病患者的治療程序： 飲食、運(yùn)動(dòng)和體重控制失敗后加用磺脲類或格列耐類和雙胍類、或 失敗則聯(lián)合磺脲類或格列耐類和雙胍類和 /或 失敗加用胰島素或改為胰島素治療。 2型糖尿病胰島素治療的指征 最大劑量的口服藥物不能控制血糖水平 急性創(chuàng)傷、應(yīng)激、感染或外科手術(shù)期間 出現(xiàn)體重下降，酮癥和 /或酮尿和 /或嚴(yán)重的高血糖癥狀 妊娠及哺乳 腎臟病變、糖尿病眼底病變 對(duì)磺脲類藥物過敏或有嚴(yán)重反應(yīng)者 嚴(yán)重消瘦、一般情況較差者 合用大劑量糖皮質(zhì)激素及其他升血糖藥物者 糖尿病控制與并發(fā)癥的研究 (目的 研究血糖控制對(duì) 1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展 的影響 設(shè)計(jì) 病人被隨機(jī)分配至傳統(tǒng)治療組或使用胰島素 (多次注射、滴注泵）并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的強(qiáng)化 治療組 病人 1441例 1型糖尿病人 ,平均隨訪 N 329:9770 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 %) 傳統(tǒng)治療 強(qiáng)化治療 年 0 6 7 8 9 10 11 強(qiáng)化血糖控制 降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降 (%) 可信區(qū)間 (95%) 視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62一級(jí)預(yù)防 ) 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39二級(jí)預(yù)防 ) 尿蛋白排泄 (440 39 21300 54 19年中臨床腎病 * 60 38 除外了開始時(shí)就患有臨床期腎病的病人 N 1441 J et 1994; 61:34 6 7 8 9 10 11 12 糖控制水平與慢性并發(fā)癥的關(guān)系 并發(fā)癥的關(guān)系 1996;45:1289率 糖化血紅蛋白 (%) 數(shù)值以均數(shù)表示 治療 9年的視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的累積發(fā)生率 (概率 ) 與糖化血紅蛋白的關(guān)系 確定強(qiáng) 化 血糖控制是否會(huì)降低 2型糖尿病 病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療 2型糖尿病的相對(duì)效果 病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲 (優(yōu)降糖 )、胰島素或二甲雙胍 (僅肥胖病人 )的治療 5102名新診斷的無癥狀 2型糖尿病人入選， 4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪 11年 設(shè)計(jì) 英國(guó)前瞻性糖尿病研究 目的 病人 %) 年 0 3 6 9 12 15 0 9 8 7 6 對(duì)照組 強(qiáng)化治療 67890 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10傳統(tǒng)治療氯磺丙脲格列本脲胰島素二甲雙胍年 5 6 7 8 9 10 11 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 傳統(tǒng)治療 二甲雙胍 磺脲類或胰島素 單一治療的有效率 胖病人 9年隨訪 對(duì)肥胖的病人，二甲雙胍的作用與格列本脲 (優(yōu)降糖 )相似 腹血漿葡萄糖； 化血紅蛋白 (均取中位數(shù) ) 條柱圖表示每年截止分析時(shí)的病人總數(shù) 中位 ) 中位 %) 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 500 1000 年 年 N 等， 1