鎮(zhèn)痛治療規(guī)范

宜川縣人民醫(yī)院麻醉科鎮(zhèn)痛治療規(guī)范一、術后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程術后鎮(zhèn)痛可以有效地減少病人的痛苦，對病人的術后恢復起到積極的幫助作用。術后鎮(zhèn)痛管理主要是病區(qū)使用鎮(zhèn)痛泵的規(guī)范化管理問題，我院根據(jù)上級衛(wèi)生部門及我院的實際情況制定本規(guī)范。對鎮(zhèn)痛泵的應用采取規(guī)范化管理，對護士參與手術后的疼痛管理提出了新的要求，即實施以護士為主體、麻醉醫(yī)生為督導的人性化管理。 （一）建立健全使用登記制度： 制定術后鎮(zhèn)痛的專用登記表，表格內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、身高、體重、住院號、麻醉方式、疾病診斷、鎮(zhèn)痛途徑,藥液配方、鎮(zhèn)痛時間、鎮(zhèn)痛效果以及并發(fā)癥等觀察項目。所有術后鎮(zhèn)痛的病人都建立登記表，登記表的內(nèi)容項目要認真填寫完善，以備記錄使用。 （二）建立術后疼痛病人管理工作流程： 病人返回病房后，麻醉醫(yī)師用通俗易懂的語言詳細向病人及家屬說明鎮(zhèn)痛泵的操作原理、使用方法和注意事項，嚴禁碰撞、掛起、墜地，一旦發(fā)生立即與護士聯(lián)系；起床活動時鎮(zhèn)痛泵低于穿刺部位，嚴禁在鎮(zhèn)痛泵上連接液體以免藥液稀釋影響鎮(zhèn)痛效果；不要頻繁按壓鎮(zhèn)痛泵上的追加藥物劑量按鈕；評估病人麻醉恢復情況、疼痛強度，疼痛為中度時可按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果，如效果不佳可與麻醉醫(yī)師聯(lián)系。 麻醉科術后鎮(zhèn)痛訪視專職護士每日兩次巡視病人，確保鎮(zhèn)痛泵輸注系統(tǒng)通暢。檢查每例病人鎮(zhèn)痛泵是否正常輸注、藥液的剩余劑量,輸注部位有無紅、腫、皮膚過敏、出血、滲液、針頭脫落等情況。定時查看導管接頭是否固定牢固,有無脫落,導管有無扭曲或移動而影響藥液輸入。觀察鎮(zhèn)痛泵治療期間病人有無并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)并發(fā)癥應及時分析原因，認真檢查鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)及輸注程序并予以相應處理。如鎮(zhèn)痛效果差，通知其麻醉醫(yī)生給出處理方案并執(zhí)行。對尚不完全了解掌握使用方法的病人及家屬再次講解鎮(zhèn)痛泵使用方法及注意事項。告知病人勿隨意調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵上的按鈕，出現(xiàn)疼痛時遵醫(yī)囑進行調(diào)節(jié)。 專職護士將訪視及處理結(jié)果詳細填入術后鎮(zhèn)痛登記表，治療周期結(jié)束后入病歷。 （三）加強護理人員的規(guī)范化培訓： 科內(nèi)專職護士學習人文關懷及疼痛的控制理論；麻醉醫(yī)師講解鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)痛泵的應用過程以及異常事件的發(fā)生前兆和應對措施；對護士進行疼痛管理理論知識的培訓，尤其是術后鎮(zhèn)痛的新觀點、新方法等。 （四）加強鎮(zhèn)痛治療知識的普及： 協(xié)調(diào)麻醉科工作，取得醫(yī)生的支持與共同參與，宣傳術后鎮(zhèn)痛可以給病人帶來的好處及對疾病康復的有利因素，爭取臨床醫(yī)生的理解與支持。對病房護士加強護理方面的培訓，以便在臨床護理工作中加強觀察，及時反饋鎮(zhèn)痛治療過程出現(xiàn)的問題，全面提高病人的鎮(zhèn)痛質(zhì)量和滿意度。 （五）做好宣教工作： 術前護士宣教質(zhì)量與鎮(zhèn)痛效果密切相關，應選擇多個時間點對病人進行宣教強化。術前可讓病人了解使用PCA泵可能出現(xiàn)的問題，如鎮(zhèn)痛藥的副反應、鎮(zhèn)痛效果等，并帶其訪視正在使用PCA泵的病人，術畢回到病房待病人徹底清醒后重新講解注意事項。重視對病人及其家屬的宣教工作，病人家屬對鎮(zhèn)痛治療的理解和合作對提高鎮(zhèn)痛治療的質(zhì)量非常重要，對病人及其家屬術前一定要說明鎮(zhèn)痛的方式和方法，鎮(zhèn)痛泵的基本原理和結(jié)構(gòu)。對鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的副反應要事先對病人及家屬說明，解除病人及家屬的顧慮，提高術后鎮(zhèn)痛的滿意度。分析鎮(zhèn)痛不全的原因,做好解釋工作并妥善處理，給病人對術后鎮(zhèn)痛以更多的了解，取得病人的配合。常規(guī)檢查PCA泵的使用情況。電子PCA泵發(fā)生故障時能及時發(fā)出報警信號，護士應當及時查看報警信號提示的異常情況如輸藥導管堵塞、按鈕失靈、電源不足、電腦程序設置錯誤、每小時用藥超過預設等。 （六）建立資料匯總分析： 定期對登記資料進行匯總和總結(jié)，分析病人的疼痛感受，對出現(xiàn)的問題及時改進，使得鎮(zhèn)痛管理更加科學合理。 二、慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程 慢性疼痛為非惡性病因引起、對病人健康或功能產(chǎn)生不良影響、持續(xù)或間斷發(fā)作的疼痛。慢性疼痛的處理涉及廣泛的醫(yī)療領域，包括社會心理功能及生活質(zhì)量。對慢性疼痛鎮(zhèn)痛治療采取規(guī)范化管理，目的在于：(1)優(yōu)化疼痛控制；(2)最大程度減少不良結(jié)果和費用；(3)增強活動能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活質(zhì)量。 （一）慢性疼痛病人的全面病史和體格檢查 1、對病人行全面病史和體格檢查的4點基本要求 了解病人的一般內(nèi)科情況及內(nèi)外科合并疾病的程度。 具備慢性疼痛綜合征的知識是進行慢性疼痛評估的必要先決條件。慢性疼痛綜合征可與一個或多個器官系統(tǒng)的病理或功能失調(diào)相關也可與心理狀態(tài)相關。另外，其他可伴發(fā)疼痛并類似疼痛綜合征的內(nèi)外科疾病相關知識也是必需的。 具備疼痛危象的診斷和處理知識。 具備內(nèi)科急癥及潛在病因或治療所引起并發(fā)癥的診斷和處理知識。 2、全面評估和制定治療計劃的5個基本要點如下： 病史：包括一般內(nèi)科病史和疼痛的發(fā)作、性質(zhì)、強度、分布、持續(xù)時間、過程、情感變化及惡化和緩解因素。記錄伴隨癥狀（如運動、感覺和自主系統(tǒng)的變化）。并了解以前的診斷檢查、治療結(jié)果和目前的治療。 體格檢查：包括恰當而直接的神經(jīng)、肌肉、骨骼檢查，同時注意其他相關系統(tǒng)。不僅要對疼痛原因，還要對疼痛的影響（如身體狀態(tài)下降）進行評估和記錄。 社會心理評估：包括目前的精神心理癥狀(如焦慮、抑郁或憤怒)、精神紊亂、人格特征或狀態(tài)、應付機制及疼痛的意義。記錄家庭狀況、職業(yè)、法律問題及相關健康機構(gòu)。明確病人及其他受影響的人（如雇主、律師）或其他部門(如勞工賠償部、社會安全部)的期望。 印象和鑒別診斷：通過病史、體格檢查、社會心理評估的資料進行初步鑒別診斷，從而對可能病因和疼痛影響形成診斷印象。治療計劃：一旦明確診斷，制定的治療方案應有病人、相關專業(yè)人員及其他相關人員(如其他有影響的人或有資質(zhì)的心理咨詢者)的加入，并與病人探討治療的目標和結(jié)果。 （二）診斷評估 治療慢性疼痛的麻醉醫(yī)師應具備使用和解釋診斷的知識，包括診斷性神經(jīng)阻滯、影像特征、藥物診斷、電診斷及實驗室檢查等。診斷評估是病史和體格檢查的必要補充，據(jù)此提出治療方案、所需費用及復診計劃。 局部神經(jīng)阻滯（包括體神經(jīng)阻滯和交感神經(jīng)阻滯）可能有助于確定慢性疼痛的病因和痛點。麻醉醫(yī)師具有這方面的獨特技術。根據(jù)臨床需要，麻醉醫(yī)師應個體化審查解釋診斷資料。 （三）會診及醫(yī)療配合 麻醉醫(yī)師應就疼痛綜合征的診斷、治療、康復及目標安排適當?shù)臅\。并與其他醫(yī)療專業(yè)、康復及職業(yè)機構(gòu)、社會及法律組織配合進行治療。 （四）定期監(jiān)測檢查臨床效果 應保持準確完整的疼痛記錄。病人的疼痛報告是疼痛評估的基本資料，應定期采集。定期隨訪可包括但不局限于病人對治療效果的口頭報告、其他疼痛記錄(如疼痛日記)及疼痛處理副作用報告。 （五）多學科疼痛處理 多學科治療在提高鎮(zhèn)痛效果和改善健康狀況（如功能狀況、生活質(zhì)量）方面是有效的 它通過應用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會心理學技術，從而減少或消除藥物治療。 在多學科治療慢性疼痛方面，麻醉醫(yī)師起到了獨特的作用，如評估病人、提供并解釋診斷臨床用藥、提供多種給藥方法、提供暫時或長期神經(jīng)阻滯、提供神經(jīng)調(diào)節(jié)技術。 （六）多重疼痛處理 多重療法定義為在一名醫(yī)師指導下，聯(lián)合使用不同療法以獲得相加效應或降低副作用。包括但不局限于聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復治療（如理療）與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型的多種藥物治療。 如果單一治療存在不能接受的副作用，應考慮多重治療如聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、多種用藥或康復療法。理論上，應適當使用每一療法以取得最佳療效。多重治療可減少單一療法隨應用頻率或藥量逐步上升而引起的副作用。 （七）鎮(zhèn)痛輔助藥：抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非甾體類消炎藥（NSAIDS） 抗抑郁藥有助于減輕疼痛改善睡眠，具體藥物和劑量應因人而異，要監(jiān)測其優(yōu)點和副作用。NSAIDS和膜穩(wěn)定藥（如抗驚厥藥）也可用來減輕疼痛。同抗抑郁藥一樣，具體藥物和劑量因人而異，要監(jiān)測其優(yōu)點和副作用。 （八）局部交感神經(jīng)阻滯 客觀評估局部交感神經(jīng)阻滯的程度。在病人整體治療計劃中，由麻醉醫(yī)師施行適當?shù)木植拷桓猩窠?jīng)阻滯。為了確保審慎地使用局部交感神經(jīng)阻滯，應進行定期監(jiān)測以評估其利弊（如感覺或運動阻滯；交感阻滯失敗，尤其是上肢；局麻藥中毒；穿刺點感染）。 （九）皮質(zhì)類固醇注射療法 局部注射皮質(zhì)類固醇前應進行直接神經(jīng)學評分。隨后適當監(jiān)測其對健康的影響，包括鎮(zhèn)痛效果、功能以及對局部組織和下丘腦垂體腎上腺軸的副作用。 （十）神經(jīng)刺激療法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENs）簡單且危險性低，是診所或家庭早期治療的選擇。TENS也可作為輔助療法。 外周神經(jīng)刺激法（PNS）僅適于患有單一外周神經(jīng)病變且對診斷性局部神經(jīng)阻滯和刺激試驗有反應者。 脊髓刺激法（SCS）不是一線療法，但口服藥治療無效后可考慮使用。SCS可能對治療外周神經(jīng)痛或脊髓病變（如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化）引起的疼痛有效應用之前須行經(jīng)皮電刺激試驗。 （十一）阿片類藥物療法 當其他療法如治療慢性疼痛無效時可考慮使用阿片類藥物，應根據(jù)病人需要選用全身用藥或神經(jīng)軸用藥。阿片類藥物的使用須考慮到病人的需要，還須依據(jù)政府的規(guī)章制度，并應權(quán)衡阿片類藥物的鎮(zhèn)痛優(yōu)點與其長期使用的不良后果，經(jīng)常對被治療者進行隨訪評估還要考慮簽署毒麻藥應用協(xié)議或其他疼痛專家重復供藥的問題。 （十二）神經(jīng)毀損技術 神經(jīng)毀損技術是用化學品（如酒精或酚）或熱損害（如射頻或冷凍）破壞神經(jīng)組織。施行神經(jīng)毀損前應使用局麻、成像或電刺激確定針的位置。成功的暫時神經(jīng)阻滯并不保證后來的神經(jīng)毀損成功。盡管報道神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也可能對病人帶來災難性的影響。已報導的副作用包括運動感覺自主神經(jīng)障礙（卻麻痹、傳入神經(jīng)阻滯疼、擴約肌失控或陽痿）、再生痛、神經(jīng)痛。神經(jīng)毀損技術應作為疼痛綜合治療的一部分，僅在其他治療失敗后作為最后手段使用。應定期隨訪評估疼痛和其他健康情況。 三、癌痛鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與流程 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%-80%，其中1/3的患者為重度疼痛。癌癥疼痛（以下簡稱癌疼）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日常生活、自理能力、交往能力及整體生活質(zhì)量。為進一步規(guī)范我院癌痛診療行為，完善重大疾病規(guī)范化診療體系，提高醫(yī)療機構(gòu)癌痛診療水平，改善癌癥患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。 （一）癌痛評估 癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。 1、常規(guī)評估原則。 癌痛常規(guī)評估是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應的病歷記錄，應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應當將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。疼痛常規(guī)評估應當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因，例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。 2、量化評估原則。 癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應當在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種方法。 數(shù)字分級法(NRS)：使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 主訴疼痛程度分級法(VRS)：根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。 （1）輕度疼 痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 （2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。 （3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。 3、全面評估原則。 癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)等。應當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。 癌痛全面評估通常使用簡明疼痛評估量表（BPI），評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。 4、動態(tài)評估原則。 癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。 （二）癌痛治療 1、治療原則。 癌痛應當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應用止痛治療手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。 2、治療方法。 癌痛的治療方法包括：病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。 病因治療。針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術、放射治療或化學治療等，可能解除癌癥疼痛。 藥物止痛治療。 （1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則如下： 1）口服給藥?？诜樽畛Ｒ姷慕o藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。 2）按階梯用藥。指應當根據(jù)患者疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。 a輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 b中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。 c重度疼痛：可選用強阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應，輕度和中度疼痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。 3）按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度。目前，控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。 4）個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量，制定個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量，應當根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。 5）注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質(zhì)量。 （2）藥物選擇與使用方法。應當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，防治不良反應，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應發(fā)生。 1）非甾體類抗炎藥物。是癌痛治療的基本藥物，不同非甾體類抗炎藥有相似的作用機制，具有止痛和抗炎作用，常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用于癌痛治療的非甾體類抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等非甾體類抗炎藥常見的不良反應有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關。非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強其止痛效果，但藥物毒性反應將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達到限制性用量時，應考慮更換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。 2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動劑類藥物。長期用藥阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。a初始劑量滴定。阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。對于初次使用阿片類藥物止痛的患者，按照如下原則進行滴定：使用嗎啡即釋片進行治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5-15mg，Q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應于1小時后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，密切觀察疼痛程度及不良反應。第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量=前24小時總固定量+前日總滴定量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10-20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0-3分。如果出現(xiàn)不可控制的不良反應，疼痛強度4，應該考慮將滴定劑量下調(diào)25，并重新評價病情。對于未使用過阿片類藥物的中、重度癌痛患者，推薦初始用藥選擇短效制劑，個體化滴定用藥劑量，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。 對于已使用阿片類藥物治療疼痛的患者，根據(jù)患者疼痛強度，按要求進行滴定。 對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎上備用短效阿片類藥物，用于治療爆發(fā)性疼痛。 b維持用藥。我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應用長效阿片類藥物期間，應當備用短效阿片類止痛藥。當患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%-20。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應當考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。 阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表。換用另一種阿片類藥時，仍然需要仔細觀察病情，并個體化滴定用藥劑量。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30,兩天后再減少25，直到每天劑量相當于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。 c不良反應防治。阿片類藥的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。應把預防和處理阿片類止痛藥不良反應作為止痛治療計劃的重要組成部分。惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物患者的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時給予甲氧氯普胺（胃復安）等止吐藥預防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應，需要減少阿片類藥物用藥劑量。用藥過程中，應當注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素的影響。 3）輔助用藥。輔助鎮(zhèn)痛藥物包括：抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。輔助藥物能夠增強阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待。常用于神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物主要有：a抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。加巴噴丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至300-600mg，每日3次，最大劑量為3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大劑量600mg/d。 b三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，該類藥物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治療劑量。 藥物止痛治療期間，應當在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應，以確?；颊甙┩窗踩⒂行?、持續(xù)緩解。 3.非藥物治療。用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認知-行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物止痛治療的有益補充，與止痛藥物治療聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術、經(jīng)皮椎體成形術、神經(jīng)損毀性手術、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術等干預性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑