大網膜和小網膜的正常解剖及病變.doc

大網膜和小網膜的正常解剖及病變腹膜是人體內最大的漿液性膜，也是結構最復雜的膜。網膜是連接胃與鄰近器官的雙層腹膜的延伸。腹膜折疊形成大網膜和小網膜，腹膜內液體的自然流動性決定了進入腹膜腔內的液體的蔓延路線，也決定了腹腔內疾病的擴散路線。網膜既是限制疾病蔓延的分界線，又是疾病擴散的通道，它常被感染、炎癥、腫瘤、血管性病變及外傷等疾病所侵犯。CT是評估網膜疾病的主要診斷方法，這些疾病大部分都表現(xiàn)為非特意性臨床特征。多排螺旋CT多平面重建方法為準確檢查腹腔內復雜的解剖結構提供了可能性，對腹腔內解剖結構的認識是理解大網膜和小網膜病理過程的關鍵。一、引言amg影像園XCTMR.com CT是一種評價網膜病變（尤其是表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀的病變）的主要診斷工具。大網膜和小網膜是可以用CT充分評價的解剖結構復雜的區(qū)域。同樣，網膜病理改變可以表現(xiàn)為從液體聚積到彌漫性網膜滲透等多種不同的非特異性結果。網膜不但是限制某些疾病蔓延的分界線，而且是疾病擴散的通道。因此，網膜可以被多種疾病侵犯，這包括感染、炎癥、腫瘤、外傷及梗死等病變。高分辨多排CT多平面重建有助于網膜解剖結果的顯示和網膜病理改變的發(fā)現(xiàn)。對網膜解剖結構、侵犯網膜的疾病種類以及病變特異性CT表現(xiàn)的熟知是正確診療疾病所必須的。amg影像園XCTMR.com本文主要回顧網膜的正常解剖、常見的網膜疾病進程及其特異性CT表現(xiàn)，討論多排CT多平面重建技術用于評價網膜病變時的重要性。amg影像園XCTMR.com二、CT掃描方案和重建技術amg影像園XCTMR.com 大部分網膜病變都表現(xiàn)為非特異性癥狀和體征。這樣，疾病診斷建立在CT表現(xiàn)的基礎上，這對患者的治療非常重要。CT是能夠證明網膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。而且，冠狀位和矢狀位CT重建圖像可以幫助描繪網膜病變的確切位置、起源及其擴散方式，同時也可以詳細闡明網膜復雜的解剖結構。amg影像園XCTMR.com CT檢查使用多排螺旋CT掃描儀完成，帶或不帶非增強圖像的CT增強圖，常規(guī)獲得3mm層厚的2D重建圖像。使用基于個人電腦的軟件（ADW工作站；GE Healthcare, Munich, Germany）可以獲得矢狀、冠狀及斜位多平面重建圖像。三、正常解剖amg影像園XCTMR.com大網膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣地雙層腹膜組成的，下方覆蓋著小腸，其上升和下降的部分相互融合形成一個四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西（胃結腸韌帶），其內有一個潛在的腔隙與小網膜囊相通。大網膜具有相當大的移動性，可以繞著腹膜腔移動。它既可以固定腹腔臟器，又可以防止病變并限制其擴散。但它也是腫瘤腹膜腔內種植轉移和感染擴散的常見部位，因為其內充滿腹膜液。amg影像園XCTMR.com大網膜主要脂肪組織組成，此外還有一些細小迂曲的胃網膜血管。在CT上它表現(xiàn)為位于前腹壁下胃、橫結腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪組織。位于大網膜與其臨近軟組織間的腹水使網膜看起來像一個單一的脂肪層，CT上網膜內的軟組織沉積物表現(xiàn)為無定形模糊束狀、結節(jié)狀或團塊狀。amg影像園XCTMR.com小網膜是一個肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的聯(lián)合體，它把胃小彎、十二指腸近端與肝連接在一起，覆蓋在小網膜囊的前方。肝胃韌帶內包含胃左血管和胃左淋巴結。肝十二指腸韌帶，即小網膜增厚的邊緣，包含有門靜脈、肝動脈、肝外膽管及肝淋巴群。amg影像園XCTMR.com胎兒生長發(fā)育期間，由于胃的旋轉和生長，小網膜囊成為胃后方胰腺前方唯一的腹膜腔。小網膜囊的上隱窩包繞著肝尾狀葉，它通過網膜孔與腹膜腔相通，通常將該孔稱為Winslow孔。隨著胃的旋轉和大網膜的伸長，小網膜囊也開始伸展，在大網膜兩層之間形成下隱窩。后來，隨著大網膜各層的融合，下隱窩幾乎消失。肝胃韌帶在CT上可以識別，表現(xiàn)為肝胃之間一三角形含脂肪的區(qū)域。小網膜囊在正常情況下是塌陷的，因此其只有部分邊界，比如胃后壁和胰體，在CT掃描時可以看到。amg影像園XCTMR.com四、大網膜病變amg影像園XCTMR.com 大網膜病變的CT表現(xiàn)包括如下：（a）多灶性邊界不清的浸潤性病變，包括腹膜轉移癌、結核性腹膜炎、惡性腹膜間皮瘤、腹膜假黏液瘤、淋巴瘤和肝硬化、門脈高壓狀況；（b）實性或囊性團塊狀病變，包括原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤及感染性病變；（c）其他各種各樣的病變，包括網膜梗塞、異物肉芽腫、血腫和疝氣。amg影像園XCTMR.com 1、多灶性邊界不清的浸潤性病變amg影像園XCTMR.com 當CT顯示腹膜、網膜或腸系膜的彌漫性浸潤時，各種情況都應當考慮到，包括肝硬化滲出性水腫、彌漫性腹膜腫瘤及感染性腹膜炎等。彌漫性腹膜腫瘤，比如腹膜轉移癌、惡性間皮瘤、淋巴瘤和結核性腹膜炎等之間的鑒別比較困難，因為這些病變的癥狀都是非特異性的，而且圖像特征相互重疊。網膜病變的CT表現(xiàn)形式，包括脂肪浸潤、結節(jié)性浸潤、大團塊或網膜結節(jié)等，在這些病變中都無明顯差異。amg影像園XCTMR.com 肝硬化門脈高壓癥是導致彌漫性網膜浸潤性病變的最常見原因之一。肝硬化患者常存在CT上可見的腸系膜、網膜或腹膜后水腫。網膜水腫的影像表現(xiàn)各種各樣，從邊界模糊的輕度浸潤到邊界清晰的團塊狀病變都可出現(xiàn)，這與其他網膜病變的表現(xiàn)相似。amg影像園XCTMR.com 腹膜轉移瘤大部分來自于卵巢、胃、胰腺、結腸、子宮和膀胱。惡性黑色素瘤的血源性轉移與乳腺癌和肺癌一樣，也比較常見。腹膜轉移癌患者可以出現(xiàn)腹水、腹膜增厚、種植性結節(jié)和網膜浸潤。但是，這些表現(xiàn)并不是腹膜轉移癌的特異表現(xiàn)，其他種植在腹膜上的實體腫物也可以看到，包括間皮瘤、結核和淋巴瘤。因此，放射線工作者應該努力尋找原發(fā)灶，尤其是胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)的腫瘤。盡管網膜結節(jié)是腹膜轉移癌常見的表現(xiàn)，但它并不能用于診斷該疾病。受侵網膜周邊的不規(guī)則增厚有助于腹膜轉移癌的診斷。amg影像園XCTMR.com結核性腹膜炎是由肺結核血源性播散或腸系膜淋巴結破潰引起的。有助于診斷結核性腹膜炎，并與其他疾病相鑒別的CT表現(xiàn)如下：腹膜光滑無明顯增厚且強化明顯、腸系膜淋巴結增大（直徑約5mm）、細網膜線（覆蓋受侵網膜的纖維壁）、中心呈低密度的腸系膜腺?。ǜ衫覙訅乃溃┖外}化。結核性腹膜炎纖維變性盡管并不常見，但有其特征性表現(xiàn)：腹水分隔、巨大網膜團塊和腸袢分離或固定。惡性腹膜間皮瘤是一種罕見病變，占所有間皮瘤的12-33%，其CT表現(xiàn)各異，常有腹水、不規(guī)則或結節(jié)狀腹膜增厚、腸系膜星狀改變和腸壁增厚，受侵網膜既可表現(xiàn)為污點狀輕微脂肪浸潤，也可表現(xiàn)為散在網膜結節(jié)或網膜團塊。惡性腹膜間皮瘤有時還可表現(xiàn)為上腹部巨大團塊并少量腹水和腹膜散在小結節(jié)。腹膜假性黏液瘤以逐漸增多的大量粘蛋白腹水為特征，腹水可能來自于闌尾、卵巢、胰腺、胃、結腸直腸或臍尿管等部位的良、惡性產粘蛋白腫瘤破裂所致。在CT上，腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為低密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有分隔性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟，是CT上區(qū)分黏液性腹水和血性腹水的特征性表現(xiàn)。粘蛋白物質內的曲線形或小斑點狀鈣化常見。腹膜淋巴瘤不象其他腹膜惡性病變，它無須手術是可以治好的。該病的CT診斷比較困難，因為腹膜淋巴瘤與腹膜轉移癌和結核性腹膜炎表現(xiàn)極其相似。但是，腹水無分隔和彌漫性淋巴結腫大可能是有利提示。腹膜后和腸系膜淋巴結病可證明，增大的淋巴結表現(xiàn)為均勻低密度或有邊緣強化的中心低密度。網膜受侵的CT表現(xiàn)包括網膜污點和網膜粘結，而不是散在結節(jié)。繼發(fā)性腫瘤侵犯大網膜比原發(fā)腫瘤更常見，很多腫瘤通過直接擴散、腹膜種植或血行播散侵犯大網膜。轉移性腹膜腫瘤大多來自于卵巢癌、胃癌、胰腺癌和結腸癌。網膜原發(fā)腫瘤不常見，包括間皮瘤、血管外皮細胞瘤、間質瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神經纖維瘤、纖維瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和纖維肉瘤。網膜原發(fā)腫瘤的影像表現(xiàn)是非特異性的。良性腫瘤通常邊界清晰，局限于網膜；惡性腫瘤常邊界不清，侵犯周圍結構。良、惡性腫瘤表現(xiàn)復雜，可表現(xiàn)為囊性或實性成分。常侵犯大網膜的囊性病變包括囊性淋巴管瘤、腸道重復囊腫和非胰腺假性囊腫。腹部淋巴管瘤特征性表現(xiàn)為單房或多房性充滿液體的腫塊，壁薄，偶有分隔。3、其他各種病變 節(jié)段性網膜梗塞非常罕見，可引起急腹癥。原發(fā)性扭轉無明顯誘因。繼發(fā)性扭轉多見，主要誘因包括疝、局限性炎癥、剖腹術病史或腫瘤。術前診斷比較困難，一般右腹部網膜發(fā)生較多，其臨床體征和癥狀通常為非特異性，可能與急性闌尾炎或膽囊炎表現(xiàn)相似。其CT表現(xiàn)可與很多惡性病變的病理浸潤相似，可以是網膜的輕度局限性模糊的軟組織浸潤，也可以是整個網膜的廣泛性團塊狀腫脹。繞著血管旋轉走行的脂肪組織可能是網膜扭轉的特征性表現(xiàn)。與鈍器傷相比，大網膜往往更容易受貫穿性損傷。網膜血管損傷可引起網膜梗塞。由一塊剖腹術固定紗布引起的異物性肉芽腫可能表現(xiàn)為急性或延遲性非特異癥狀。在紗布周圍可出現(xiàn)粘連，形成一層較厚的包殼，這通常是一個無菌性過程。如果發(fā)生滲出性反應，很可能導致瘺和膿腫形成等并發(fā)癥。含有氣泡的典型的海綿狀圖像可能是外科手術固定紗布最特征性的表現(xiàn)。根據(jù)疝出的部位和原因，腹疝被分為以下類型：上腹部疝、臍疝、臍下疝、spigelian疝、切口疝和切口旁疝。通常腹疝疝出的內容包括腹膜外脂肪、網膜和血管結構，偶爾還有腸管。皮下的疝囊有時容易混淆為腹壁脂肪瘤。CT掃描可以顯示疝囊的確切位置和內容物，也可以顯示套囊及周圍各壁的特征，對臨床確診和發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥是必需的。五、小網膜和網膜囊病變 CT上侵犯小網膜和網膜囊的病變包括如下：（a）腹水、炎性滲出、膽汁或血液等液體積聚；（b）實性或囊性團塊狀病變，包括炎性病變、原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤；（c）內疝。 1、網膜囊積液 正常情況下，網膜囊是空的、塌陷的。CT上只能看到其部分邊界，比如胃后壁和胰體。網膜囊內的液體積聚包括腹水、炎性滲出、膽汁或血液等。網膜囊積液最常見的類型是肝、腎功能衰竭患者腹水引起的。但是，單純網膜囊內腹水積聚并不常見。腹膜腔內大量腹水經網膜孔流入網膜囊，而不是直接來源于小網膜。單純的網膜囊積液可能來自于胃或肝膽術后，或胰腺炎、膽囊炎的炎性滲出，或胃穿孔網膜囊炎性浸潤常繼發(fā)于急性胰腺炎。由于胰腺周圍沒有明顯的纖維囊，炎癥就容易經胰腺周圍薄層結締組織向周圍組織擴散。炎性積液最初就積聚在網膜囊內。胃潰瘍穿孔、左側腎周膿腫或罕見的盆腔上升性炎癥（例如闌尾炎或憩室炎）都可以引起網膜囊內滲液。網膜囊內膽汁積聚是由膽管手術或腹部穿通性外傷導致的膽總管橫斷引起的。引起網膜囊積血的原因包括肝脾外傷、出血性胰腺炎或肝細胞癌等腫瘤出血。2、小網膜或網膜囊內散在團塊網膜囊上隱窩占位性病變包括胰腺假性囊腫或膿腫、胃小彎淋巴結增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。胰腺假性囊腫特征性表現(xiàn)為單房性囊性包塊，壁薄而光滑，幾乎都發(fā)生于胰腺炎之后。該區(qū)域病理性淋巴結增大通常都是由胃或食管的癌腫或結核引起的。該區(qū)域的繼發(fā)性腫瘤較原發(fā)腫瘤更常見。侵犯小網膜的腫瘤通常來源于鄰近結構，比如胃、肝或胰腺。小網膜的原發(fā)腫瘤非常罕見，包括良性腫瘤（淋巴管瘤、神經源性腫瘤和畸胎瘤）和惡性腫瘤（脂肪肉瘤和惡性胃腸道間質瘤）。盡管幾乎所有腫瘤有各種各樣的非特異性CT表現(xiàn)，但也有些表現(xiàn)具有特征性。比如，淋巴管瘤CT掃描時表現(xiàn)為多房性低密度團塊，壁薄而光滑。 六、結論 侵犯大、小網膜的病變包括感染、炎癥、腫瘤、血管病變和外傷。由于其臨床和影像特征的非特異性和重復性，網膜病變的CT診斷比較難。結合網膜病變的CT表現(xiàn)、相關腹部CT所見及臨床資料，對網膜病變的正確診治是非常必要的。有些病變，如網膜脂肪梗塞、網膜疝和出血，僅在其特征性CT表現(xiàn)的基礎上就可以確診。多排CT冠、矢狀面重建可以提高網膜解剖結構的分辨和網膜病變的檢出。熟悉網膜的解剖、大、小網膜的病變種類及每種疾病的特征性CT表現(xiàn)對準確診斷和正確治療非常有必要。單選題：一、 以下哪種說法是錯誤的：a) 網膜囊積液最常見的類型是肝、腎功能衰竭患者腹水引起的。b) 腹膜腔內大量腹水經網膜孔流入網膜囊，而不是直接來源于小網膜。c) 正常情況下，網膜囊是存在一定量的液體的。d) 單純的網膜囊積液可能來自于胃或肝膽術后等疾病。二、 有關網膜結節(jié)，以下哪項正確的：a) 是腹膜轉移癌的典型表現(xiàn)，可以明確診斷該疾病。b) 包括間皮瘤、結核和淋巴瘤等疾病均可以出現(xiàn)。c) 不與腹水、腹膜增厚等征象伴隨。d) 是原發(fā)網膜腫瘤的特征性表現(xiàn)。三、 CT評價大部分網膜病變，以下哪項不正確：a) CT是能夠證明網膜疾病及其病因存在的最佳成像方法。b) 僅憑橫斷位圖像即可明確網膜病變的確切位置、起源及其擴散方式。c) 高分辨多排CT多平面重建有助于網膜解剖結果的顯示和網膜病理改變的發(fā)現(xiàn)。d) CT是一種評價網膜病變（尤其是表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀的病變）的主要診斷工具。四、 網膜囊上隱窩占位性病變包括：a) 胰腺假性囊腫或膿腫、后腹腔淋巴結增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。b) 胰腺假性囊腫或膿腫、胃小彎淋巴結增大、和脾臟腫瘤。c) 胰腺假性囊腫或肝尾狀葉病變、胃小彎淋巴結增大、和脾臟腫瘤。d) 胰腺假性囊腫或肝尾狀葉病變、胃小彎淋巴結增大、和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。五、 以下哪種說法不正確？a) 大網膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣地雙層腹膜組成的。b) 大網膜主要脂肪組織組成，此外還有一些細小迂曲的胃網膜血管。c) 大網膜也是腫瘤腹膜腔內種植轉移和感染擴散的常見部位，因為其內充滿腹膜液。d) 大網膜與小網膜囊是2個不同的解剖結構，兩者是互不相同的。六、 腹疝被分為以下類型：a) 上腹部疝、腹股溝疝、臍下疝、spigelian疝、切口疝和腹壁疝。b) 上腹部疝、腹股溝疝、臍下疝、spigelian疝、臍疝和切口旁疝。c) 上腹部疝、臍疝、臍下疝、spigelian疝、切口疝和切口旁疝。d) 上腹部疝、臍疝、臍下疝、spigelian疝、腹股溝疝和腹壁疝。七、 腹膜假性黏液瘤以逐漸增多的大量粘蛋白腹水為特征，腹水可能來自于闌尾、卵巢、胰腺、胃、結腸直腸或臍尿管等部位的良、惡性產粘蛋白腫瘤破裂所致。a) 在CT上腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為高密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有分隔性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟表面，僅能診斷腹腔積液， CT上不能區(qū)分是黏液性腹水還是血性腹水。b) 在CT上腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為高密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有單房性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟，是CT上區(qū)分黏液性腹水和血性腹水的特征性表現(xiàn)。c) 在CT上腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為低密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有單房性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟表面，僅能診斷腹腔積液， CT上不能區(qū)分是黏液性腹水還是血性腹水。d) 在CT上腹膜假性黏液瘤表現(xiàn)為低密度，腹腔、網膜和腸系膜內常有分隔性液體積聚。臟器表面的扇狀征，尤其是肝臟，是CT上區(qū)分黏液性腹水和血性腹水的特征性表現(xiàn)。八、 有關節(jié)段性網膜梗塞的描述，以下哪種描述是