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文檔簡介

心內(nèi)心電圖用于PICC頭端定位的效果美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)推薦PICC頭端應(yīng)該位于患者的上腔靜脈內(nèi)1,最佳位置是上腔靜脈的中下1/3、上腔靜脈與右心房交匯處上方34cm2-3。由于靜脈瓣、置管時靜脈痙攣、所需跨越的血管行程長、血管分叉彎曲等原因,很容易發(fā)生導(dǎo)管異位。研究顯示PICC頭端異位發(fā)生率為9%27%4-7。導(dǎo)管位置異常時會延誤患者治療甚至引起心律失常、猝死等嚴重并發(fā)癥8-9。心內(nèi)心電圖定位法(簡稱心電定位法),是在中心靜脈導(dǎo)管置管過程中,用電極經(jīng)上腔靜脈探入近心端拾取心房P波,根據(jù)P波的特征性變化指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的一種方法10。利用這種方法行PICC置管在中國應(yīng)用較少,本文通過對100例患者置管過程中心電定位的結(jié)果與置管后胸片定位的結(jié)果進行自身對照,探討心電定位法的臨床應(yīng)用價值。1資料與方法1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意,用便利取樣的方法選擇2011年9月至2012年5月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院置入PICC的患者。入選標準:年齡大于18歲;符合PICC置管適應(yīng)證;自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書;體表心電圖正常。排除標準:精神異常、不合作者;強迫體位者;肺源性心臟病、心房顫動及其他心律失常或置入起搏器而可能影響P波監(jiān)測者;孕婦及哺乳期。剔除標準:各種原因致置管不成功者;各種原因致置管后未拍攝胸片者。本研究一共納入符合標準者100例,其中2例置管當(dāng)天因故未拍攝胸片,均被剔除,共98例完成研究。98例中男性49例,女性49例;年齡(51.215.1)歲;非超聲置管40例,B超引導(dǎo)下置管59例;平均置管操作時間(從打開無菌包至傷口敷料覆蓋結(jié)束)(28.14.8)min。1.2研究方法1.2.1材料與儀器內(nèi)附心電導(dǎo)聯(lián)的經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(德國B.Braun公司的CavafixCertodyn),轉(zhuǎn)換器、除顫儀(PHILIPS,HEARTSTARTXL)或者心電監(jiān)護儀,便攜式超聲儀(GELOGIQBOOKXP),塞丁格穿刺套件(Bard,4.5Fr5cm),PICC無菌穿刺包。1.2.2試驗設(shè)計本研究采用自身對照研究。操作過程中觀察心內(nèi)心電圖P波變化并進行導(dǎo)管頭端定位,操作結(jié)束后患者拍攝胸片,并以胸片結(jié)果為“金標準”計算心內(nèi)心電圖法判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的靈敏度和特異度。在胸片上測出導(dǎo)管頭端位于理想位置時的導(dǎo)管長度(L-j)。計算心電定位方法P波達峰值時的導(dǎo)管長度(L-max)與胸片定位法理想長度的差值,為指導(dǎo)導(dǎo)管后撤長度提供參考數(shù)據(jù)。1.2.3操作方法具體過程及要求如下:專人負責(zé)實施,實施前與患者簽署知情同意書;連接好除顫儀和轉(zhuǎn)換器,定標(1mm=0.1mV)記錄患者體表心電圖;按靜脈輸液協(xié)會(INS)有關(guān)PICC操作規(guī)則11和浙江省PICC操作培訓(xùn)基地12操作程序進行PICC置管操作;送管20cm時將轉(zhuǎn)換器切換到心內(nèi)心電圖,邊送管邊觀察P波變化,P波升高到峰值時記錄心電圖和導(dǎo)管長度,之后每后撤1cm記錄心電圖;P波到峰值后后撤導(dǎo)管至P波接近正常為止,固定導(dǎo)管,記錄導(dǎo)管長度;拍攝胸片,胸片結(jié)果由2名經(jīng)過胸片定位讀片培訓(xùn)的PICC??谱o士判斷,判斷疑難時請影像學(xué)專家會診。送管及撤管超過預(yù)測量值8cm時,均停止送管,以免置管過深或過淺導(dǎo)致意外。1.2.4判斷標準導(dǎo)管頭端位于右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣為上腔靜脈內(nèi)13,上腔靜脈與右心房凹面重疊影的頂點為上腔靜脈與右心房交界處14,是目前公認的PICC頭端理想位置。將胸片法的“導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈內(nèi)”定位作為“金標準”,計算心內(nèi)心電圖法正確判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率(即真陽性率)作為靈敏度,正確判斷導(dǎo)管頭端未進入上腔靜脈的百分率(即真陰性率)作為特異度。本組心內(nèi)心電圖法中明顯變高變寬甚至變雙峰的P波,命名為特征性P波。2結(jié)果98例研究對象,95例心內(nèi)心電圖的P波有特征性改變,當(dāng)導(dǎo)管置入一定長度時,P波逐漸變高變寬,其中19例呈雙峰(M切跡),繼續(xù)送管P波達最高峰,又逐漸下降。最大振幅時的P波正向峰值與體表心電圖P波振幅作自身對比,振幅抬高最少者0.25mV,最大者2.5mV,平均1.3mV。典型心電圖變化見圖13。心電定位法與胸片定位法相比的靈敏度和特異度見表1。3討論P波為心房除極波,其形態(tài)和振幅取決于電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置,探測電極進入上腔靜脈近右心房的起搏點時,即可引出高振幅的直立P波。馮畢龍等15研究報道PICC置管過程中腔內(nèi)心電圖P波發(fā)生一系列變化。本研究出現(xiàn)特征性P波的95例,與自身體表心電圖P波相比,振幅抬高最少者0.25mV,最大者2.5mV,其中19例表現(xiàn)為寬大的雙峰(M切跡),其余均為高尖波,變化幅度個體差異很大,但最終胸片證實95例進入上腔靜脈。因此,只要P波的形態(tài)和振幅發(fā)生一定的變化,即導(dǎo)管頭端進入上腔靜脈。本研究出現(xiàn)特征性P波的95例中,胸片證實導(dǎo)管頭端最終位于上腔靜脈91例。所以,以心內(nèi)心電圖法的特征性P波變化來指導(dǎo)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的百分率(即靈敏度)為95.79%。初次送管P波無任何變化的15例患者,經(jīng)重新調(diào)整送管后12例出現(xiàn)了特征性P波,并經(jīng)胸片證實導(dǎo)管頭端均已位于上腔靜脈中下段,其中始終未出現(xiàn)特征性P波的3例,胸片顯示導(dǎo)管頭端仍在頸內(nèi)靜脈。這說明,以心內(nèi)心電圖法未出現(xiàn)特征性P波來判斷導(dǎo)管未進入上腔靜脈的正確性(即特異度)高達100%。因此,心電定位法的特征性P波在PICC頭端定位中有很高的靈敏度和特異度。這與國內(nèi)外文獻報道較一致。程文莉和薛玉良16研究證明心電定位法指導(dǎo)導(dǎo)管頭端定位的準確率超過90%。置管過程中當(dāng)P波達到峰值時說明導(dǎo)管頭端位于最接近竇房結(jié)的位置,導(dǎo)管留置此位置可能導(dǎo)致心律失常,需要后撤一定距離,有的研究指出需要回退12cm17。本研究通過計算(L-max)與(L-j)的差值,得出德國B.Braun公司的CavafixCertodyn導(dǎo)管P波達峰值再后撤(3.781.7)cm較合適。但未到100%,所以,操作者還需結(jié)合P波的形態(tài)恢復(fù)程度、導(dǎo)管種類和預(yù)測長度進行綜合判斷。根據(jù)P波產(chǎn)生的原理,在正常心電圖的患者身上靠近右心房的位置用電極必定能夠拾取到P波。如果當(dāng)導(dǎo)管送至一定長度未能出現(xiàn)P波特征性變化,說明導(dǎo)管不在近心端,異位的可能極大。本案心內(nèi)心電圖法特異度達到100%,進一步論證了上述觀點。因此,對于置管過程中沒有出現(xiàn)特征性P波的患者,首先考慮導(dǎo)管異位,需要調(diào)整。本研究利用心電定位法結(jié)合血管超聲當(dāng)場糾正12例導(dǎo)管異位,明顯降低導(dǎo)管頭端異位率。導(dǎo)管頭端止于右心房4例:4例導(dǎo)管后撤結(jié)束時的P波振幅均未恢復(fù),分別高出體表心電圖的P波0.21mV、0.5mV、0.6mV、1.3mV,由于經(jīng)驗不足,導(dǎo)致導(dǎo)管留置過深??梢姡琍波的形態(tài)變化程度比預(yù)測量長度對導(dǎo)管后撤長度的判定更有參考意義。導(dǎo)管頭端止于上腔靜脈上段1例:預(yù)測量長度43cm,體表心電圖P波振幅0.15mV,送管52cm時P波振幅1.0mV,因已超過預(yù)測量長度9cm,按照試驗設(shè)計停止送管(可能并未引出最大振幅P波),導(dǎo)管后撤至43cm時P波振幅0.20mV(接近體表),停止撤管,胸片顯示導(dǎo)管頭端在上腔靜脈上段。理想長度50.5cm,差異達7.5cm。說明,體外預(yù)測量方法、P波形態(tài)變化程度均對留置長度的判斷存在個體差異,臨床操作者需結(jié)合各種指標和經(jīng)驗進行綜合考慮。參考文獻1InfusionNurseSociety.InfusionNursingStandardsofPracticeJ.JInfusionNursing,2006,30(1Suppl):S13.2史蘇霞,周立,岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對患者影響的研究進展J.護理研究,2009,23(2):479-481.3Moraza-DulantoMI,Garate-EcheniqueL,Miranda-SerranoE,etal.Ultrasound-guidedperipherallyinsertedcentralcatheters(PICC)incancerpatients:successoftheinsertion,survivalandcomplicationsJ.EnfermClin,2012,22(3):135-143.4VenkatesanT,SenN,KorulaP,etal.BlindplacementofperipherallyinsertedantecubitalcentralcatheterstippositioninrelationtocarinaJ.BrJAnaesth,2007,98(1):83-88.5FrickeBL,RacadioJM,DuckworthT,etal.Placementofperipherallyinsertedcentralcatheterswithoutfluoroscopyinchildren:InitialcathetertippositionJ.Radiology,2005,234(3):887-892.6MinkovichL,DjaianiG,McCluskeySA,etal.FrequentmalpositionsofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersinpatientsundergoingheadandnecksurgeryJ.CanJAnaesh,2011,58(8):709-713.7HaiderG,KumarS,SalamB,etal.DeterminationofcomplicationrateofPICClinesinoncologicalpatientsJ.JPakMedAssoc,2009,59(10):663-667.8OrmeRM,McSwineyMM,Chamberlain-WebberRF.Fatalcardiactamponadeasaresultofaperipherallyinsertedcentralvenouscatheter:acasereportandreviewoftheliteratureJ.BrJAnaesth,2007,9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