內(nèi)科學(xué)急性心肌梗死課件

急性心肌梗死的識(shí)別心血管科王麗艷 急性心肌梗死 1 發(fā)病機(jī)制2 臨床表現(xiàn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)4 鑒別診斷5 治療原則 冠狀動(dòng)脈解剖 圖示 左冠狀動(dòng)脈主干 左回旋支 左前降支 右冠狀動(dòng)脈 1 冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng) 2 左冠脈主干 LM 粗短 起于左冠脈竇 長(zhǎng)約2 3cm 分為左前降支 LAD 和左回旋支 LCX 3 臨床常將左前降支 LAD 左回旋支 LCX 和右冠脈 RCA 視為三大主支 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定義 心肌缺血性壞死 在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上 發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死新定義 缺血引起任何大小的心肌壞死 均為心肌梗死 病因和發(fā)病機(jī)制 一 基本病因 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣 炎癥 先天性畸形 栓塞 嚴(yán)重狹窄 斑塊破裂 血小板粘附 血小板激活 血栓部分堵塞動(dòng)脈引起不穩(wěn)定心絞痛 微血栓引起NSTEMI 血栓完全堵塞動(dòng)脈引起STEMI ACS發(fā)病機(jī)制 AdaptedfromDaviesMJ Circulation 1990 82 suplII 30 46 斑塊破裂 血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔 外膜 lipidcore 脂核 血栓 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 外膜 破裂的斑塊 二誘因 6Am 12Am交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng) 情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克 脫水 出血等AMI可發(fā)生在無(wú)心絞痛病史的患者 冠狀動(dòng)脈病變AS 閉塞性血栓 96 病理 病理演變 心肌病變 20 30min 心肌開(kāi)始?jí)乃? 2h 心肌凝固性壞死1 2w 開(kāi)始吸收 纖維化6 8w 瘢痕愈合 OMI或愈合性心梗 血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重塑 remodeling 心壁變薄 體積增大 形狀改變 對(duì)心室的收縮效應(yīng)及電活動(dòng)均有持續(xù)不斷的影響 泵衰竭 Killip分級(jí) 級(jí)無(wú)明顯心衰 級(jí)左心衰 肺部啰音 50 肺野 級(jí)有急性肺水腫 級(jí)有心源性休克 病理生理 診斷思路 缺血癥狀 特征性心電圖 心肌損傷特異性標(biāo)志物 AMI 1 疼痛 胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨樣 擠壓痛 悶痛 鈍痛 程度重 時(shí)間長(zhǎng) 休息或含化硝酸甘油無(wú)效a 可有放散痛b 可伴有胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛 典型缺血癥狀 放射痛 部分病例可放射至左上臂尺側(cè) 下頜 頸部 上背部 臨床表現(xiàn) 1 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 上腹脹痛2 心律失常 最多見(jiàn) 尤其室性早搏 房室傳導(dǎo)阻滯3 低血壓和休克 在疼痛期間未必是休克 休克約20 主要為心肌廣泛壞死 40 心排血量急劇下降所致4 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫 其他癥狀 急性心肌梗死的心電圖分類 透壁性心梗和非透壁性心梗 20世紀(jì)80年代前 Q波心梗和非Q波心梗 80年代 ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗 到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)?ST段抬高心肌梗死血栓為富含紅細(xì)胞及纖維蛋白原的紅色血栓非ST段抬高心肌梗死血栓為富含血小板的白色血栓 ST段抬高心肌梗死特征心電圖 心梗心電圖分期急性期缺血性T波 1 超急期損傷性ST段 2 進(jìn)展期壞死性Q波 3 確立期亞急性期T波演變壞死性Q波慢性期壞死性Q波 ST段抬高型心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死的心電圖基本改變包括 T波 ST段及Q波 ST段抬高型心肌梗死 急性心肌梗死心電圖 T波改變1 超急性期的T波改變 出現(xiàn)的時(shí)間 心肌嚴(yán)重 持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí) 或其后幾分鐘到幾小時(shí) 心電圖特征典型者 T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者 T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無(wú)高尖T波出現(xiàn) 急性心肌梗死心電圖 急性前間壁 前壁心肌梗死 超急性期 急性心肌梗死心電圖 ST段的改變 ST段抬高出現(xiàn)的時(shí)間 ST段抬高出現(xiàn)在超急性期T波改變出現(xiàn)后 壞死性Q波出前 損傷型ST段的抬高在心肌缺血損傷后馬上則能出現(xiàn) 心電圖顯著的ST段抬高是急性心梗最具有臨床意義的心電圖 雖然據(jù)此不能確定心梗的診斷 但高度提示發(fā)生了心梗 ST段改變ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù) 1 標(biāo)準(zhǔn) 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高 V2 V3導(dǎo)聯(lián) 男性 0 2mv或女性 0 15mv 和 或 其他導(dǎo)聯(lián) 0 1mv 2 ST段抬高的形態(tài) 隨著缺血損傷程度的加重 ST段抬高可呈凹面向上型 斜直型 凸面向上型 單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過(guò)程 嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高 A 凹面向上型 B 斜直型 C 凸面向上型 D 墓碑型 E 巨R波型 返回 ST aVF弓背抬高 ST aVL下移 急性前間壁 前壁心肌梗死 急性前間壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn) ST段抬高 急性廣泛前壁心肌梗死 心電圖表現(xiàn) Q波急性心肌梗死后6 14h 多數(shù)患者心電圖出現(xiàn)病理性Q波 新出現(xiàn)的病理性Q波是確定急性心梗診斷的依據(jù)之一 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為病理性Q波的出現(xiàn)意味著心肌已經(jīng)壞死 一旦出現(xiàn)難以恢復(fù) 目前認(rèn)為出現(xiàn)病理性Q波的原因有兩種 組織學(xué)上的心肌壞死 一般表現(xiàn)為不可逆性Q波 心肌頓抑一過(guò)性的電功能喪失 表現(xiàn)為可逆性Q波 心電圖表現(xiàn) 病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限 40ms振幅 同導(dǎo)聯(lián)的1 4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時(shí)限 30ms振幅 1mm 病理性Q波 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脈綜合征廣義包括 ST段抬高型心梗 非ST段抬高型心梗 不穩(wěn)定型心絞痛 非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱 非ST段抬高的急性冠脈綜合征 雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似 但缺血的程度 診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同 非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷 非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù) 新發(fā)生的ST T改變持續(xù)24小時(shí)以上 非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù) 臨床癥狀 心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物 ST段壓低或T波改變標(biāo)準(zhǔn) 兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低 0 05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置 0 1mV 不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷 肌鈣蛋白升高 NSTEMI或者不升高 UA 急性右心室肌梗死 約占心肌梗死的發(fā)生率12 左右 一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致 少數(shù)為左回旋支閉塞所致 由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血 急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死 單純右室梗死較少見(jiàn) 急性右心室肌梗死的特點(diǎn) 1 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性 其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高 目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0 05mv 診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82 100 特異性68 77 但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫 約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失 急性右心室肌梗死的心電圖診斷 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性 波的意義 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性 波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征 正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn) 型 若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián) 波群均呈 型 且伴有 段抬高 則符合右心室心肌梗死的心電圖特征 急性右心室肌梗死的心電圖診斷 綜上所述 心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無(wú)創(chuàng) 迅速 可靠的方法 為減少漏診的發(fā)生 對(duì)疑診急性心肌梗死的病人 首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖 有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性 提高右心室心肌梗死的診斷率 急性右心室肌梗死的心電圖診斷 定位診斷 定位診斷據(jù)特征性改變 尤其是病理性Q波 下壁 aVF側(cè)壁 aVLV6前壁 V2 4前間壁 V1 3廣泛前壁 V1 5正后壁 V7 9右室 V4R V5R 下壁心梗 前間壁心梗 前壁心梗 廣泛前壁 高側(cè)壁心梗 后壁心梗 下壁 右室心梗 血清心肌壞死標(biāo)記物CK MB4小時(shí)內(nèi)升高 16 24小時(shí)達(dá)峰 3 4天恢復(fù)正常TnI TnT3 4小時(shí)升高 11 24小時(shí)及24 48小時(shí)達(dá)峰 7 10天 10 14天恢復(fù)正常血清心肌酶含量增高CKAST GOTLDH6 10小時(shí)升高12 24 48小時(shí)達(dá)峰 3 4 3 6天 1 2周恢復(fù)正常 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng) 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常 左室功能診斷室壁瘤 乳頭肌功能不全放射性核素心肌顯象 血池掃描 其他檢查 超聲心動(dòng)圖 放射性核素 從3 2模式轉(zhuǎn)變?yōu)? 1模式 急性心肌梗死診斷 1 缺血性胸痛的病史2 心肌缺血及壞死的心電圖動(dòng)態(tài)演變3 心肌壞死的血清心肌生化標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合急性心梗診斷成立 3 2模式 急性心肌梗死診斷 急性心肌梗死診斷新模式 1 1模式第一個(gè)1 有典型的心肌壞死標(biāo)記物 TnI TnT或CK MB 的升降回落第二個(gè)1 下述4條中1條存在時(shí) 心肌缺血的癥狀 冠脈介入治療術(shù)后 ST段抬高或壓低 出現(xiàn)病理性Q波 1 1診斷模式 1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC ACC標(biāo)準(zhǔn) AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照 新模式的優(yōu)勢(shì) 心梗的臨床診斷敏感增高 微梗死的診斷成為現(xiàn)實(shí)根據(jù)心肌梗死范圍的大小分型 顯微鏡下梗死心肌30 大面積心梗 急性心肌梗死診斷新模式 心梗診斷新模式的出現(xiàn)提高了心肌標(biāo)志物在心梗診斷中的地位 但不意味著心電圖在急性心梗診斷作用的下降 應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到 心肌壞死生化標(biāo)記物診斷作用存在局限性 主要是心肌酶學(xué)僅在急性心梗發(fā)生后一段時(shí)間升高 2 3小時(shí)至7 14天 但心電圖與其相反 除此 心電圖診斷心梗尚有以下優(yōu)勢(shì)1 心電圖改變出現(xiàn)較早 達(dá)到心梗的早期診斷及干預(yù)2 不僅定性 而且定位3 不僅診斷 還能分期4 尚有判斷預(yù)后價(jià)值 急性心肌梗死診斷新模式 心前區(qū)疼痛 病史 體檢和系列心電圖 急性冠脈綜合征 ACS 持續(xù)ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 鑒別診斷 心絞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主動(dòng)脈夾層 急腹癥 1 疼痛持續(xù)多為3至5分鐘 小于30分鐘 程度較輕 休息或舌下含化硝酸甘油可緩解 2 心電圖ST T呈一過(guò)性缺血表現(xiàn) 3 血清心肌酶活性基本正常 1 多為心前區(qū)刀割樣或針刺樣銳痛 咳嗽 深呼吸和變動(dòng)體位時(shí)加重 2 心臟叩診心界擴(kuò)大 聽(tīng)診可聞及心包摩擦音 3 心電圖除avR外 廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下的ST段抬高 T波倒置 QRS波低電壓 無(wú)病理性Q波 4 心臟B超可發(fā)現(xiàn)心包積液 1 可突發(fā)胸廓中心部位撕裂樣銳痛 開(kāi)始時(shí)較為劇烈 范圍較廣 常向背部 腰部及上腹部放射 2 四肢脈搏強(qiáng)度明顯不一致 3 X線 超聲波及MRI檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈夾層征象 癥狀不典型心肌梗死 一 無(wú)痛性心梗 二 以腦循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的心梗 三 以休克和急性左心衰為主要表現(xiàn)者 中老年人以胃腸癥狀為主要表現(xiàn)的下壁心梗五 以心律失常為主要表現(xiàn)的心梗以牙痛 咽痛為主要表現(xiàn) 例1 男 76歲 因陣發(fā)性胸痛半年 左側(cè)牙痛5天入院 患者半年前開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)性胸骨后疼痛 多于勞累時(shí)發(fā)作 每次持續(xù)4 5min 休息后緩解 未治療 5天前突然出現(xiàn)左側(cè)牙痛 呈持續(xù)性 伴出汗 無(wú)發(fā)熱 曾在牙科就診 無(wú)異常發(fā)現(xiàn) 應(yīng)用青霉素800萬(wàn)U 日 4天 牙痛無(wú)緩解 而住內(nèi)科 既往高血壓病20年 腦梗塞半年 查體 T37 P84次 min R19次 min BP20 11kPa 老年男性 痛苦貌 口唇無(wú)紫紺 頸靜脈無(wú)充盈 雙肺 心界向左下擴(kuò)大 HR80次 min 律齊 心音低鈍 A P 心尖部可聞及2 6級(jí)收縮期雜音 不傳導(dǎo) 腹無(wú)異常 雙下肢無(wú)水腫 輔助檢查 心肌酶CK144U L GOT89 9U L LDH288U L 肌鈣蛋白3 6umol L診斷為急性下壁心肌梗死 遂給予鎮(zhèn)靜 吸氧 擴(kuò)冠 抗凝 營(yíng)養(yǎng)心肌治療 1天后牙痛緩解 4周出院 例2 女 78歲 因陣發(fā)性胸部不適3年 右下頜骨痛1天入院 患者于3年開(kāi)始胸部悶脹不適 壓迫感 為陣發(fā)性 可自行緩解 1天前 無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)右下頜骨疼痛 呈持續(xù)性 程度劇烈 并大汗 在口腔科檢查局部未見(jiàn)異常 行心電圖檢查V1 3呈QS型 V4呈Rs 查肌鈣蛋白機(jī)及心肌酶高 診為急性前間壁心肌梗死轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療 例3男性 62歲 因發(fā)作性暈厥1h入院 入院前1h 在活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)暈厥倒地 無(wú)四肢抽搐及二便失禁 持續(xù)約2min自行清醒 醒后胸悶無(wú)胸痛 無(wú)惡心 嘔吐 急診入院 既往無(wú)高血壓病史 查體 BP130 98mmHg 神志清楚 雙肺呼吸音清晰 心界不大 HR90次 min 律齊 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音 腹部平軟 肝脾肋下未觸 雙下肢無(wú)浮腫 神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征 急檢血糖7 2mmol L CK927U L CK MB97IU L cT NT0 37ng ml 肝功 腎功正常 心電圖 竇性心律 avF 導(dǎo)聯(lián)ST抬高0 1 0 3mV 頭顱CT未見(jiàn)異常 復(fù)查CK2347IU L CK MB180IU L cTNT1 43ng ml 診斷急性下璧心肌梗死 給予尿激酶150萬(wàn)靜脈溶栓 阿司匹林腸溶片300mg d 波立維75mg d硝酸甘油泵入 低分子肝素鈣50000IU皮下注射 1次 12h 辛伐他汀20mg 晚 倍他樂(lè)克12 5mg 2次 d 纈沙坦80mg d等藥物治療2周后病情平穩(wěn)出院 急性心肌梗死發(fā)生暈厥的原因與心肌廣泛壞死 心排血量急劇下降及嚴(yán)重的心律失常有關(guān) 少數(shù)也可因神經(jīng)反射引起的周?chē)軘U(kuò)張而導(dǎo)致暈厥 例4患者 男 52歲 既往體健 因惡心 嘔吐2d 于2008年8月5日入院 入院前2d患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性惡心 上腹飽脹 間斷嘔吐3次 非噴射性 為少量胃內(nèi)容物 嘔吐后癥狀無(wú)緩解 無(wú)明顯胸痛 胸悶 心悸等癥狀 患者自認(rèn)為胃病 口服嗎丁林效果不佳 來(lái)到我院 門(mén)診查體除心前區(qū)聽(tīng)診第一心音降低外無(wú)其他陽(yáng)性體征 急性下壁心肌梗死 心肌酶及肌鈣蛋白高 診斷急性下壁心肌梗死 因?yàn)槲改c型急性心肌梗死多是心臟下壁的心肌梗死 由于心臟下壁貼近膈肌 發(fā)生急性心肌梗死時(shí)使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀 表現(xiàn)為惡心 嘔吐 還可以引起腸系膜動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致腹痛等 刺激迷走神經(jīng)時(shí)還會(huì)使病人產(chǎn)生上腹疼痛 掩蓋了心前區(qū)疼痛 這種以 胃腸道癥狀 為主的不典型病人很容易被誤診為急腹癥或胃腸炎而延誤搶救時(shí)機(jī) 71歲女性因氣促 不能平臥12小時(shí)入院 既往高血壓病病史 血壓控制尚可 入院診斷 高血壓病急性左心衰 急性非ST段抬高心肌梗死 I II III V1 4T波呈冠狀T倒置 V2 4ST段下降 無(wú)Q波 肌鈣蛋白 12 6ug LCK MB 198U L 男52歲睡眠中突發(fā)心前區(qū)疼痛1小時(shí)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 做心電圖正常 疼痛緩解離院 清晨再次感心前區(qū)悶脹不適 再次到醫(yī)院就診 心電圖正常 4天后到我院檢查 心電圖正常 肌鈣蛋白 心肌酶增高幾倍 行冠脈造影檢查 前降支近端閉塞 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 1周 少見(jiàn)心包填塞 心室游離壁室間隔缺損 室間隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要見(jiàn)于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并發(fā)癥 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌 防止梗死擴(kuò)大 心肌梗死治療原則 監(jiān)護(hù)和一般治療 休息 吸氧 監(jiān)測(cè) 護(hù)理解除疼痛 度冷丁 嗎啡 硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法 是一種積極的治療措施 消除心律失?？刂频脱獕?休克治療心力衰竭 心肌梗死的再灌注治療 介入治療 發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi) 伴心源性休克者可延長(zhǎng)到18 36小時(shí)Door to ballon在90min直接PCI 補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI 溶栓治療時(shí)間窗口 起病時(shí)間 12小時(shí) 最佳時(shí)間 6小時(shí) 溶栓時(shí)間越早 冠脈再通率越高 1 適應(yīng)證 病后12h內(nèi) 相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mv 年齡 75歲 發(fā)病雖超過(guò)12h 6 18h之間 但胸痛持續(xù)不緩解 ST段仍持續(xù)抬高者 年齡雖 75歲 但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者 2 禁忌證 絕對(duì)禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向 懷疑主動(dòng)脈夾層 長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 近期腦外傷和出血性腦血管意外病史 孕婦 活動(dòng)性消化性潰瘍 血壓 200 120mmHg 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病 3 常用藥物及用法 1 尿激酶 靜脈給藥 150萬(wàn)U 30min 1h滴注完 2 重組組織型纖溶酶原激活劑 rtPA 靜脈給藥 先推注10mg 繼而50mg1h滴完 再40mg2h滴完 冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo) 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降 50 或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流 限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者 靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速 簡(jiǎn)便再通率50 85 殘余狹窄明顯再堵塞率15 25 顱內(nèi)出血發(fā)生率1 2 部分病人不宜溶栓出血史過(guò)敏 介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開(kāi)通率95 以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低 7 需要技術(shù) 人員 設(shè)備開(kāi)通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘 靜脈溶栓與介入治療的比較 非ST段抬高的AMI的治療 非 段抬高的心梗其血栓成分多為以血小板為主的白血栓 對(duì)溶栓藥物反應(yīng)差 溶栓藥物具有潛在的促凝作用 可能使原來(lái)尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管 導(dǎo)致病情惡化 左冠狀動(dòng)脈前降支近端95 狹窄 球囊擴(kuò)張 支架植入術(shù)后狹窄消失 消除心律失常必須及時(shí)消除 以免引起猝死VPBs VT Lidocaine立即ivVf 非同步直流電除顫緩慢性心律失常 Atropine 起搏控制休克補(bǔ)液 升壓藥 IABP PTCAorCABG治療心力衰竭 抗血小板治療 1 阿司匹林 懷疑AMI但沒(méi)有用過(guò)阿司匹林的患者即可嚼服300mg 以后每日75 325mg維持 一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以75 150mg d長(zhǎng)期應(yīng)用 禁忌癥包括 高敏或不能耐受 哮喘 血友病 嚴(yán)重的未控制的高血壓 活動(dòng)性或新近發(fā)生的 潛在的可能危及生命的出血 如視網(wǎng)膜 胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng) 2 ADP受體拮抗劑氯吡格雷 患者耐受性好 沒(méi)有阿司匹林的胃腸道副作用 可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代療法 高危心梗或行PCI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg 然后75mg d 療程9 12個(gè)月 ACEI ARB和他汀的應(yīng)用 目前研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu) 減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生 除非有禁忌癥 應(yīng)予選用 通常在病情 血壓穩(wěn)定后早期使用 小劑量開(kāi)始 長(zhǎng)期維持 有遠(yuǎn)期療效他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊 減輕斑塊炎癥 改善內(nèi)皮功能 減少血小板性血栓沉積 使高凝狀態(tài)正?；?使纖溶活性正常 降低間質(zhì)中金屬