常用護(hù)理診斷及目標(biāo).doc

1意識(shí)障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚。(1)嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。(2)使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰。(3)給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。(4)譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。2自理缺陷 與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。(1)給病人講解清潔護(hù)理的重要性。(2)做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增加病人舒適感。(3)操作時(shí)注意保暖，避免暴露病人過久，預(yù)防感冒。(4)保持床單元清潔、干燥。(5)協(xié)助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。3疼痛 與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能障礙有關(guān)。目標(biāo)：病人能敘述加重或激發(fā)頭痛的原因并能設(shè)法避免；頭痛發(fā)作次數(shù)減少或程度減輕。(1)向病人解釋疼痛的原因。(2)提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛。(3)安慰病人，消除其緊張情緒，鼓勵(lì)病人保持最佳心理狀態(tài)。(4)遵醫(yī)囑給予脫水劑和止痛劑，并觀察用藥后反應(yīng)(5)做各種操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕巧，以免加重病人疼痛。(6)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分散注意力等。4營養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量 與吞咽困難、意識(shí)障礙等各種原因?qū)е聽I養(yǎng)素?cái)z入不足、消耗增加或丟失過多有關(guān)。目標(biāo)：機(jī)體獲得足夠熱量，水電解質(zhì)和各種營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改善。(1)協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快。(2)選擇軟飯或半流汁，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。(3)給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再繼續(xù)喂。(4)在進(jìn)食期間保持安靜，避免分散病人注意力。(5)進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，以免引起誤吸。(6)喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。(7)準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。(8)面癱病人，應(yīng)將食物放入健側(cè)的舌后方。(9)腦出血恢復(fù)期病人，鼓勵(lì)并協(xié)助其自行進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，避免誤吸。(10)必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)。5語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語言康復(fù)訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐步恢復(fù)正常。(1)給病人解釋不能說話的原因。(2)注意保護(hù)病人的自尊心，因無法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。(3)與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁。(4)為病人提供安靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)(5)根據(jù)病人的不同情況選用不同的溝通方法，可以使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。(6)鼓勵(lì)病人采取任何方式向工作人員及家屬表達(dá)自己的需要。(7)可利用卡片、筆、本、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等(8)盡量提問一些簡單的問題，可以讓病人用“是”、“否”或者點(diǎn)頭，搖頭來回答。利用讀唇語獲得病人要表達(dá)的信息。(9)以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人。(10)鼓勵(lì)家屬與病人交流。6軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，日常生活活動(dòng)能力逐漸加強(qiáng)。(1)給病人講解活動(dòng)的重要性。(2)保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。(3)每2h4h改變一次體位。(4)每日做3-4次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。(5)隨著病情的穩(wěn)定和肌張力的增加，逐漸增加肢體活動(dòng)量。(6)教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。(7)腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)：協(xié)助病人在床上慢慢坐起。坐在床沿?cái)[動(dòng)腿部數(shù)分鐘。下床時(shí)，使用輔助器具或由人攙扶?；顒?dòng)時(shí)間要逐漸延長。(8)鼓勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能恢復(fù)。(9)加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，下床活動(dòng)初期需有人陪伴，防止損傷。7.吞咽障礙：與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。措施：（1）評(píng)估吞咽障礙的程度。（2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食物，避免粗糙干硬，刺激性食物。少量多餐，提供充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食后保持坐立位30-60min。必要時(shí)給予鼻飼。（3）防止窒息：避免分散注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，及時(shí)清除口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道通暢。8有受傷的危險(xiǎn) 與意識(shí)模糊、肌無力、感覺缺失、大腦功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述導(dǎo)致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生受傷。(1)平臥位，頭偏向一側(cè)，每24h更換一次體位，每次改變體位時(shí)需監(jiān)測血壓、心率。(2)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人深呼吸和有效的咳嗽，必要時(shí)吸痰及提供呼吸支持。(3)避免增加顱內(nèi)壓如保持情緒穩(wěn)定，防止便秘。(4)急性期限制病人體力活動(dòng)，病情平穩(wěn)后根據(jù)病人體力逐漸增加活動(dòng)。(5)觀察病人體溫，高熱時(shí)給予降溫措施。(6)使用氣墊床、墊枕以預(yù)防皮膚損傷。(7)使用保護(hù)性約束，如床檔、約束帶，以防止病人受傷同時(shí)又允許其適當(dāng)活動(dòng)。(8)把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手可及處，病人活動(dòng)時(shí)適當(dāng)提供幫助，保持周圍環(huán)境中無障礙物。9有誤吸的危險(xiǎn) 與吞咽障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述引起誤吸的原因并積極應(yīng)對(duì)，不發(fā)生誤吸。(1)進(jìn)食時(shí)，協(xié)助病人采用舒適體位，并將床頭輕度抬高。(2)喂飯動(dòng)作要輕巧，給病人充分吞咽的時(shí)間。(3)藥物需研碎后再服用，以利吞咽。(4)飯前一小時(shí)協(xié)助病人排痰，保持呼吸道通暢，防止誤吸。(5)指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿用力過猛，防止嗆咳。(6)進(jìn)食前，床邊備好吸引器，如有誤吸，及時(shí)吸出。(7)嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑給予鼻飼。10便秘 與長期臥床、腸蠕動(dòng)減少有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)得到及時(shí)解決。(1)指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增加病人食物中的纖維素含量。(2)保證充足的液體入量。鼓勵(lì)病人多飲水，每天1500ml。(3)排便時(shí)，如果病情允許可以抬高床頭，協(xié)助病人坐在便盆上排便。(4)排便時(shí)不要太用力，可在排便用力時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。(5)不習(xí)慣床上排便的病人，應(yīng)向其講明病情及需要在床上排便的理由，并在病人排便時(shí)用屏風(fēng)遮擋，信號(hào)燈放在伸手易拿到的地方，然后工作人員離開，避免干擾病人。每日順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部數(shù)次，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。(6)在病人病情允許的范圍內(nèi)適當(dāng)增加活動(dòng)量。(7)遵醫(yī)囑給大便軟化劑或緩瀉劑，必要時(shí)灌腸。11有感染的危險(xiǎn) 與長期臥床、吞咽功能障礙引起墜積性肺炎、長時(shí)間留置導(dǎo)尿管、氣管切開有關(guān)。目標(biāo)：患者能描述可能導(dǎo)致感染的原因并積極采取應(yīng)對(duì)措施，不發(fā)生感染。(1)進(jìn)食時(shí)協(xié)助病人采取舒適的體位。(2)指導(dǎo)臥床病人進(jìn)行深呼吸，恢復(fù)期病人鼓勵(lì)多活動(dòng)。(3)注意口腔、會(huì)陰部衛(wèi)生。(4)定時(shí)給病人翻身、拍背，由下向上，由外向內(nèi)，并鼓勵(lì)咳痰。(5)氣管切開處定時(shí)換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(6)需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，避免交叉感染、定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能。(7)維持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。(8)保持床單位清潔、干燥，減少污染機(jī)會(huì)。12有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能敘述可能導(dǎo)致皮膚受損或壓瘡的原因，住院期間不發(fā)生壓瘡。(1)避免局部長期受壓，定時(shí)翻身。(2)保持皮膚和床單元清潔、干燥，及時(shí)更換潮濕的衣服及被褥。(3)有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。(4)長期臥床的病人使用氣墊床。13體溫過高 與病毒感染、體溫中樞受損有關(guān)。目標(biāo)：體溫能得到有效控制，力求降至正常范圍。(1) 監(jiān)測體溫變化，觀察熱型。 (2)臥床休息，減少機(jī)體消耗。(3)高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。(4)降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反應(yīng)，避免虛脫。(5) 降溫處理30min后測量體溫。(6)補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。(7)做好口腔護(hù)理。（修訂2011-10-3臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理-發(fā)熱護(hù)理）14排尿異常：尿失禁、尿潴留 與排尿功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者留置尿管期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，力求排尿功能逐漸恢復(fù)正常。(1)留置尿管的病人保持會(huì)陰部清潔。(2)病情應(yīng)許鼓勵(lì)病人多飲水，每天2000ml。(3)更換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿袋位置低于恥骨聯(lián)合。(4)制定病人排尿時(shí)間表，以避免膀胱過度充盈。(5)尿失禁的病人要及時(shí)更換尿墊，并清洗會(huì)陰，防止皮膚破損。(6)提醒飯后少喝水，睡前先排尿，夜間定時(shí)叫醒病人排尿。15清理呼吸道無效 與咳嗽無力及氣管分泌物增多有關(guān)。目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢。(1)密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即吸氧。(2)及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。(3)定時(shí)翻身、叩背。(4)囑病人保持安靜，以減少氧的消耗。(5)限制探視，減少交叉感染。(6)必要時(shí)氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。16焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者住院期間情緒穩(wěn)定，能采取有效方法應(yīng)對(duì)或緩解焦慮。(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解。(2)主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。(3)耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。(4)使病人感到安全，必要時(shí)陪伴病人。(5)經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮時(shí)告訴工作人員。(6)通過連續(xù)性護(hù)理與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。(7)說話速度要慢，語調(diào)要平靜，盡量解答病人提出的問題。(8) 保持環(huán)境安靜，避免讓其他焦慮病人接觸(9)指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。17知識(shí)缺乏 缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者能描述疾病相關(guān)知識(shí)(1)通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。(2)運(yùn)用通俗易懂的語言向病人介紹病程及治療。