肱骨近端骨折

肱骨近端骨折 許杰2011 3 正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖 肩關(guān)節(jié)周圍肌肉 肩關(guān)節(jié)周圍肌腱關(guān)節(jié)囊 肩關(guān)節(jié)前側(cè)神經(jīng)血管 肩關(guān)節(jié)后部神經(jīng)血管 肱骨近端各主要骨塊及附著肌肉 后傾角及頸干角 后傾角30度頸干角140度 肱骨近端創(chuàng)傷系列X線片檢查 肩關(guān)節(jié)前后位 對于骨折的類型提供重要信息 尤其是骨折累及外科頸和大結(jié)節(jié)時 它也能顯示前脫位 肱骨近端的X線片檢查 肩胛骨側(cè)位 可能顯示脫位和肱骨干在矢狀面上的移位 肱骨近端的X線片檢查 腋側(cè)位 可以顯示肱骨頭脫位 外科頸成角骨折和結(jié)節(jié)骨折 肱骨近端的X線片檢查 Velpeau腋位片 對盂肱關(guān)節(jié)有放大作用 可以鑒定前 后脫位 但對骨折細節(jié)的觀察不理想 骨折的分型 Watson Jones分類 以受傷機制為基礎(chǔ) 尤其是內(nèi)收力和外展力 Codman分類 以肱骨近端的骺線為基礎(chǔ) 將肱骨分為四段 肱骨干 小結(jié)節(jié) 大結(jié)節(jié) 關(guān)節(jié)部 Neer分類 以Codman分類為基礎(chǔ) 根據(jù)每一種骨折發(fā)生的部位和移位程度而命名 AO分類 更強調(diào)關(guān)節(jié)內(nèi)外的血供 將肱骨近端骨折分為三型 關(guān)節(jié)外單處骨折 A型 關(guān)節(jié)外雙處骨折 B型 和關(guān)節(jié)骨折 C型 共有27個亞型 Neer分類 系應用最廣泛的肱骨近端骨折分類方法 片段必須至少移位1cm或成角45度才認為移位 注意骨折不是在所有病例中都遵守節(jié)段述 總的治療原則 一部分骨折 盡可能保守治療二部分骨折 移位小的可以小切口微創(chuàng)手術(shù) 如克氏針 空心螺釘固定 移位大的切開復位內(nèi)固定 如交鎖釘 鎖定釘 三部分骨折 簡單的 切開復位內(nèi)固定 復雜的人工關(guān)節(jié)置換 四部分骨折 對于典型的四部分骨折建議人工關(guān)節(jié)置換 或簡單的克氏針張力帶固定 因為血供較差 一般不采用切開復位釘板內(nèi)固定術(shù) 但外展嵌插形骨折建議手術(shù)切開復位內(nèi)固定 一部分骨折 定義 肱骨近端一部分骨折 是指移位小于1cm和成角小于45度 而不考慮骨折線數(shù)量的多少 輕微移位的骨折首選非手術(shù)治療 顯著移位的就不屬于一部分骨折 強調(diào)適當?shù)挠跋駥W檢查的重要性 病例 一部分外科頸骨折 顯示肱骨近端骨折斷端保持對合 可見大結(jié)節(jié)骨折線無移位 肩胛前后位 側(cè)位 腋位 病例二 多骨折線一部分骨折 治療前 懸吊治療愈合后 一部分骨折的治療與康復 傷后一周內(nèi)經(jīng)患肢懸吊后再次攝片評估 確保骨折無移位 可由康復專家進行肘腕指主動活動和患肩被動練習 如擔心骨折的穩(wěn)定性 應懸吊2周后再進行練習 通常懸吊制動持續(xù)到骨折臨床愈合 通常3 6周 為止 傷后12周左右進行更大強度的伸展練習 一部分大結(jié)節(jié)骨折的治療意見 一些作者認為小于5mm的移位是可以接受的 Santeer報道大結(jié)節(jié)有輕微移位的愈合會導致功能障礙 Mclaughlin報道5 10mm的移位常導致延遲愈合 并伴有持久的疼痛和功能障礙 Miller確信 不充分復位的大結(jié)節(jié)只要不高達肩峰下 仍可獲得良好的功能療效 Jakob建議5 10mm移位的骨折采用非手術(shù)治療 因為結(jié)節(jié)通常處于一個可以接受的位置 目前對移位介于5 10mm之間的大結(jié)節(jié)骨折的治療意見尚不明確 兩部分骨折 定義 根據(jù)Neer分類 一個部分被定義為骨折塊至少有45度成角或1cm移位 這些部分包括肱骨干 肱骨頭 大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié) 當四部分中任何一部分骨折達到上述移位標準部成為兩部分骨折 兩部分骨折的移位方向 肌肉附著部分影響骨折的移位情況 1 兩部分外科頸骨折中肱骨干由于胸大肌的牽拉向前內(nèi)側(cè)移位 肩袖的牽拉 肱骨頭及大小結(jié)節(jié)仍維持中立位 2 兩部分大結(jié)節(jié)骨折 受岡上肌 岡下肌和小圓肌牽拉向后上方移位 3 兩部分小結(jié)節(jié)骨折 受肩胛下肌牽拉向內(nèi)移位 治療原則 兩部分外科頸骨折的手法復位治療 骨折遠端內(nèi)收松弛胸大肌 肱骨屈曲90度 輕柔牽引以矯正成角 同時外翻肱骨干以矯正內(nèi)側(cè)移位 在此位置上對肱骨輕輕施以軸向壓力以使兩骨折端嵌插達到穩(wěn)定 向后成角比向前或向內(nèi)成角更能適應生理狀態(tài) 所以這種過度矯正是可以接受的 復位后按一部分骨折治療方法康復鍛練 病例三 兩部分骨折保守治療 成角畸形的外科頸骨折 6個月后骨折愈合 功能良好 閉合復位經(jīng)皮穿針 適用于骨質(zhì)好 粉碎程度小 能夠通過閉合方法滿意復位的骨折患者 在透視下進行 可以通過逆行 外側(cè) 前側(cè)或前外側(cè) 或通過順行 外上側(cè) 的方法插入鋼針 于三角肌止點上方經(jīng)皮穿針可避免損傷橈神經(jīng)溝中的橈神經(jīng) 針應盡可能靠遠側(cè)以避免損傷腋神經(jīng) 逆行穿針需要使用軟組織牽開器以避免損傷腋神經(jīng) 當逆行穿針時 在確保針穿過兩骨折塊 位于前側(cè)的肱骨干和位于后內(nèi)側(cè)的肱骨頭 的同時 避開肱二頭肌也很重要 閉合穿針 兩部分骨折的手術(shù)治療 閉合復位經(jīng)皮螺釘固定 穿入導針引導4 5mm帶部分螺紋的空心螺釘?shù)杰浌窍鹿?切開復位內(nèi)固定 切開復位內(nèi)固定采用三角胸入路 手術(shù)體位 海灘椅體位 入路解剖 從位于喙突外側(cè)的點斜向肱骨外側(cè)的三角肌止點作一切口 頭靜脈牽開 三角胸間隙鈍性分開 可松解胸大肌止點上半部分 以顯露喙突 聯(lián)合肌腱 喙肩韌帶 小結(jié)節(jié) 肩胛下肌止點和二頭肌間溝 二頭肌間溝是重要復位標志 需要注意保護的組織 1 頭靜脈2 旋肱前動脈及其伴行靜脈 位于肩胛下肌腱的下1 3處3 肌皮神經(jīng) 通常位于喙突尖遠5cm4 腋神經(jīng) 沿肩胛下肌前下緣劃過可觸及腋神經(jīng) 接近肩胛盂6點的位置 入路 入路深層解剖 術(shù)式介紹 拉力螺釘張力帶 三角胸入路 透視下復位并嵌插頸干 螺釘鋼絲固定 允許早期活動 隨防優(yōu)良率可達70 交鎖髓內(nèi)釘固定 髓內(nèi)釘開口位置 大結(jié)節(jié)前緣后方1 5cm以內(nèi) 鄰近關(guān)節(jié)面 優(yōu)良率較高 可達86 角狀接骨板固定 對骨質(zhì)疏松患者效果明顯 可能早期活動 愈合率100 優(yōu)良率70 鎖定接骨板 優(yōu)點 角度固定 多點固定 對骨質(zhì)疏松患者更有幫助 鋼板位置位于大結(jié)節(jié)外側(cè)面中部 肱二頭肌腱的后方 應當充分利用縫線穿過肩袖的腱骨結(jié)合部 并固定至鎖定板的線孔上 這對于肩袖的受力平衡很重要 肱骨頭中后部骨質(zhì)較為堅硬 在骨質(zhì)疏松病例中應特別注意頭部螺釘置入的方向 鎖定接骨板 鎖定接骨板應用注意點 術(shù)中最常見錯誤是螺釘長度選擇不當 以致穿透至關(guān)節(jié)間隙 多因手術(shù)醫(yī)師希望螺釘咬住盡可能多的骨質(zhì) 術(shù)中多角度透視可防止螺釘過長 其次是鋼板位置過于靠上 導致肩峰下撞擊 建議鋼板應置于大結(jié)節(jié)尖端下5 8mm 尤其當骨折存在內(nèi)翻畸形時 缺乏內(nèi)側(cè)柱支持導致的肱骨頸干角減小將導致不理想的預后功能 因此因特別重視對于內(nèi)側(cè)柱的支撐 利于骨塊的腱骨結(jié)合部 用縫線與鋼板線孔結(jié)扎 以恢復受力平衡 并能達到對骨塊的約束 兩部分解剖頸骨折 骨折線位于肩袖止點內(nèi)側(cè) 導致關(guān)節(jié)面骨折塊缺乏骨和軟組織附著 理論上有頭壞死可能 閉合復位可能導致畸形愈合 對于年輕患者應考慮切開復位內(nèi)固定 老年患者建議假置換 標準三角胸入路 通過回旋肌間隙入關(guān)節(jié) 必要時可以在肩胛下肌止點內(nèi)側(cè)1cm分離肩胛下肌 通常采用拉力螺釘固定 兩部分大結(jié)節(jié)骨折 移位超過1cm 成角大于45度 閉合方法 只有50 取得良好療效 切口根據(jù)骨塊相對位置可以靠前或靠后 沿三角肌纖維方向劈開三角肌 但不能超過肩峰外側(cè)以遠5cm 以防損傷腋神經(jīng) 為了對抗岡上肌 岡下肌和小圓肌的牽拉 建議利于腱骨結(jié)合部利用縫線固定于骨折近端 大塊骨塊可以利于松質(zhì)骨螺釘固定 三部分及四部分骨折 通常需要進行手術(shù) 對于無法耐受手術(shù)的病例可采用保守治療 隨訪中在疼痛 功能及活動度方面沒發(fā)現(xiàn)有顯著性差異 骨質(zhì)差的病例可以進行關(guān)節(jié)置換 手術(shù)原則 變復雜骨折為簡單骨折 一般手術(shù)順序 先復位外科頸骨折 恢復頸干角及后傾角 再使用各種方法將大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)骨塊復位 常用方法 絲線張力帶捆扎 鋼絲張力帶捆扎 拉力釘固定 三部分骨折單純張力帶固定 依賴于肩袖腱骨結(jié)合部 而不是更多依賴于薄而疏松的結(jié)節(jié)部骨塊 重點是恢復肩袖動力 對于頸干間主要是利于嵌插 適用于骨質(zhì)差的老年患者 用不可吸收絲線或鋼絲以8字方式通過回旋肌 肩袖 間隙穿過岡上肌腱 岡下肌腱及肩胛下肌止點 改良法利用拉力螺釘加強固定 外科頸伴大結(jié)節(jié)的三部分骨折采用鋼絲捆扎固定 大結(jié)節(jié)三部分骨折 高爾夫板固定 典型四部分骨折 典型骨折 關(guān)節(jié)部分向外側(cè)移位 小結(jié)節(jié)向內(nèi)側(cè)移位 大結(jié)節(jié)向后上方移位 骨折的四部分為 A 肱骨大結(jié)節(jié) C 小結(jié)節(jié) D 關(guān)節(jié)部骨折塊 外展嵌插型四部分骨折 由于關(guān)節(jié)部骨折塊外翻 嵌插 導致肱骨大 小結(jié)節(jié)向外移位 骨折的四部分為 A 肱骨干 B 大結(jié)節(jié) c 小結(jié)節(jié) D 關(guān)節(jié)部骨折塊 四部分骨折的骨壞死率 經(jīng)典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的區(qū)別是它們對關(guān)節(jié)面血供的影響不同 經(jīng)典移位由于軟組織撕脫而使關(guān)節(jié)面失去血供 經(jīng)典四部分骨折骨壞死發(fā)生率為20 75 而外翻嵌插型骨折骨壞死率僅為8 26 肱骨頭的血供源于腋動脈 A 發(fā)出的旋肱前動脈 B 和旋肱后動脈 C 通過弓狀動脈 D 以及通過肩袖止點 E 進入并營養(yǎng)肱骨頭 四部分骨折可損傷這些血管 從而導致骨壞死 四部分骨折治療方案 建議行肱骨頭置換 外翻嵌插型骨折和發(fā)于生骨質(zhì)很好 能夠復位并達到安全可靠固定的年輕患者的骨折仍建議手術(shù)切開復位內(nèi)固定 因其相對簡單 預后較好 四部分骨折鎖定板治療 外展嵌插型四部分骨折 外展嵌插型四部分骨折 鈦纜穿過岡下 小圓肌和肩胛下肌的腱骨交界部位后 收緊 8字固定大小結(jié)節(jié) 以加強大小結(jié)節(jié)固定的穩(wěn)定性 人工肱骨頭置換 其手術(shù)指證為 大于75歲 合并癥較多 結(jié)節(jié)骨質(zhì)條件差 肩袖嚴重損傷 術(shù)后無法配合制動 其相對禁忌癥為年輕患者 伴活動性感染 腋神經(jīng)損傷及骨質(zhì)條件不佳導致關(guān)節(jié)盂假體底盤無法有效固定者 全肩關(guān)節(jié)置換 人工肱骨頭置換原則 利用三角胸入路可以保護三角肌 插入肱骨假體以恢復肱骨長度和正確的后傾角度 將肱骨結(jié)節(jié)牢固地固定在假體 肱骨干上 并相互固定以利于術(shù)后早期康復 總結(jié) 對不同部分骨折采取不同的治療方案 切開復位內(nèi)固定并非都適合肱