骨科微創(chuàng)(介入)治療

介入 微創(chuàng) 治療技術(shù) 骨外科2013 1 15 概論 介入治療 Interventionaltreatment 是介于外科 內(nèi)科治療之間的新興治療方法 包括血管內(nèi)介入和非血管介入 介入治療是利用現(xiàn)代高科技手段所進(jìn)行的一種微創(chuàng)性治療 在影像設(shè)備的引導(dǎo)下 通過(guò)置入體內(nèi)的各種導(dǎo)管 器械的體外操作和獨(dú)特的處理方法 對(duì)體內(nèi)病變進(jìn)行治療 介入治療的特點(diǎn) 簡(jiǎn)便 安全 有效 微創(chuàng)和并發(fā)癥少 在一定程度上 介入治療 不用開(kāi)刀的手術(shù) 優(yōu)點(diǎn) 它無(wú)需開(kāi)刀 一般只需幾毫米的皮膚切口 就可完成治療 表皮損傷小 外表美觀 一般只需要局部麻醉而非全身麻醉 從而降低了麻醉的危險(xiǎn)性 損傷小 恢復(fù)快 效果好 對(duì)身體的干擾不大 在最大程度上保護(hù)正常器官 對(duì)于目前尚無(wú)根治方法的惡性腫瘤 介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位 而減少對(duì)身體和其他器官的副作用 部分腫瘤在介入治療后相當(dāng)于外科切除 缺點(diǎn) 價(jià)格實(shí)在昂貴 介入治療收取的治療費(fèi)用相當(dāng)高 沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭很難承受 一般的治療費(fèi)用 不包括藥品費(fèi)用 都在萬(wàn)元以上 往往需要暴露在X 射線下完成治療 介入的常用技術(shù) 腔內(nèi)血管介入治療非血管介入治療 我科涉及的介入治療技術(shù) 椎間盤激光汽化 臭氧髓核溶解術(shù)脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療早期股骨頭缺血壞死的介入治療靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)CT 大C定位下的椎體成形術(shù)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)椎間盤鏡 椎間孔鏡技術(shù)腔內(nèi)血管外科技術(shù) 椎間盤激光汽化 臭氧髓核溶解術(shù) 器械準(zhǔn)備 消毒鋪巾 局麻 術(shù)中穿刺 脊柱結(jié)核的微創(chuàng)治療 穿刺器械 穿刺前CT定位 逐級(jí)擴(kuò)張 逐級(jí)擴(kuò)張后CT顯示 置管 置管后CT顯示細(xì)管及粗管影 手術(shù)結(jié)束時(shí)情況 細(xì)管 粗細(xì)套管 細(xì)管 經(jīng)過(guò)訓(xùn)練患者可以自行注藥 靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù) 術(shù)前體表標(biāo)記 術(shù)中 術(shù)后穿靜脈曲張彈力襪 CT 大C定位下的椎體成形術(shù) 穿刺器械 治療中及治療后 早期股骨頭缺血壞死的介入治療 血管溶通治療 髓芯減壓 植骨 干細(xì)胞 關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療 1918年日本人Tagaki首先用膝關(guān)節(jié)鏡尸體觀察1921年Bircher報(bào)告了膝關(guān)節(jié)鏡臨床觀察1925年Keusher做了膝關(guān)節(jié)紊亂的關(guān)節(jié)鏡診斷1931年Finkelstein和Mayer在關(guān)節(jié)鏡下取活檢1957年Watanabe出版了第一本關(guān)節(jié)鏡圖譜70年代以來(lái)關(guān)節(jié)鏡制造技術(shù)有飛躍性發(fā)展 促進(jìn)了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的開(kāi)展70年代關(guān)節(jié)鏡引入我國(guó)80年代成立學(xué)術(shù)組織 關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)點(diǎn) 關(guān)節(jié)鏡由于可看到關(guān)節(jié)內(nèi)幾乎所有的部位 比切開(kāi)關(guān)節(jié)觀察的更全面切口很小 創(chuàng)傷小 疤痕少 康復(fù)快 并發(fā)癥少一邊檢查 一邊手術(shù) 檢查 治療同時(shí)進(jìn)行 關(guān)節(jié)鏡與配套器械 關(guān)節(jié)鏡鏡鞘穿刺錐 關(guān)節(jié)鏡與配套器械 關(guān)節(jié)鏡術(shù)的適應(yīng)癥診斷性關(guān)節(jié)鏡術(shù)治療性關(guān)節(jié)鏡術(shù) 半月板手術(shù) 半月板切除 縫合 修整前后交叉韌帶 修復(fù) 重建滑膜手術(shù) 全滑膜清掃切除 滑膜嵌入切除 支持帶松解 關(guān)節(jié)粘連松解游離體摘除脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位定 骨軟骨骨折治療關(guān)節(jié)炎治療 化膿性關(guān)節(jié)炎沖洗引流 類風(fēng)濕等關(guān)節(jié)炎滑膜切除 骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)的禁忌癥 1 關(guān)節(jié)外局部感染或皮膚明顯污染2 關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直 液體不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔3 關(guān)節(jié)囊廣泛破裂 灌注液體不能充盈關(guān)節(jié)腔 并流入關(guān)節(jié)外組織 導(dǎo)致水腫 筋膜間室綜合癥4 全身情況差 不能耐受手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡術(shù)的合并癥術(shù)后合并癥 關(guān)節(jié)感染化膿血栓性靜脈炎止血帶損傷關(guān)節(jié)內(nèi)積血切口痛滑膜瘺管皮下滑膜疝 囊腫髕腱瘢痕 髕腱炎 股四頭肌萎縮術(shù)后長(zhǎng)期關(guān)節(jié)積液反射性交感神經(jīng)過(guò)敏麻醉合并癥髕骨半脫位關(guān)節(jié)粘連肺栓塞 半月板 游離體 滑膜皺襞 交叉韌帶 椎間盤鏡下髓核摘除術(shù) MED 椎間盤突出癥治療技術(shù)發(fā)展史1 1934年 硬膜外腰椎間盤切除術(shù)2 1967年 腰椎間盤髓核溶解術(shù)3 1977年 腰椎間盤顯微外科切除術(shù)4 1985年 經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)5 1997年 后路椎間盤鏡椎間盤切除術(shù) 適應(yīng)癥 單純椎間盤突出 經(jīng)過(guò)反復(fù)保守治療無(wú)效 伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出 適應(yīng)癥 合并有側(cè)隱窩狹窄 關(guān)節(jié)突增生 黃韌帶肥厚的椎間盤突出 癥狀體征較為明顯者多節(jié)段突出 手術(shù)只處理有癥狀的一個(gè)節(jié)段 也是它的適應(yīng)癥 禁忌癥 腰椎明顯不穩(wěn) 滑脫中央椎管狹窄復(fù)發(fā) 或經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者多節(jié)段中央型突出 并發(fā)癥 定位錯(cuò)誤損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng)神經(jīng)根損傷切口不愈合椎間盤炎 血管腔內(nèi)溶栓 球囊擴(kuò)張 支架植入術(shù) 近年來(lái) 隨著檢查 治療手段的不斷提高 隨著中國(guó)人口年齡的不斷老年化 臨床發(fā)現(xiàn)的四肢動(dòng)脈 靜脈疾病病例逐年增加 包括 狹窄 閉塞 擴(kuò)張 損傷 畸形 靜脈瓣膜功能障礙等病變類型90 靜脈疾病 90 下肢靜脈疾病 下肢動(dòng)脈閉塞 閉塞性脈管炎 下肢靜脈曲張 慢性潰瘍 營(yíng)養(yǎng)性改變 下肢深靜脈血栓 股青腫 腔內(nèi)血管外科 簡(jiǎn)單地說(shuō)是指采用電視監(jiān)視器 數(shù)字減影X線機(jī) CT機(jī) 核磁共振機(jī)和常規(guī)X線機(jī)等 等高科技設(shè)備 通過(guò)在人體某一部位開(kāi)一個(gè)小洞 穿刺 然后用一根導(dǎo)管深入病人體內(nèi)血管腔內(nèi) 進(jìn)行修補(bǔ) 擴(kuò)張 疏通工作的微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)治療 近幾十年介入治療學(xué)發(fā)展迅速 和內(nèi)科 外科學(xué)一道成為臨床三大支柱性學(xué)科 血管支架 支架植入情況 球囊擴(kuò)張 彈簧圈血管栓塞 主動(dòng)脈瘤血管介入的護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 1 心理護(hù)理 由于血管介入是一項(xiàng)新技術(shù) 病人對(duì)其效果及成功率都持懷疑態(tài)度 擔(dān)心手術(shù)失敗 因而懼怕手術(shù) 產(chǎn)生焦慮 恐懼情緒 為了穩(wěn)定患者的情緒 創(chuàng)造良好的身心狀態(tài)配合手術(shù) 護(hù)士向患者詳細(xì)的介紹該手術(shù)方法 目的 優(yōu)點(diǎn) 以及我們治療此類疾病的成功病例 良好的治療效果 消除患者的恐懼心理 增強(qiáng)其安全感及康復(fù)的信心 2 疼痛觀察 患者疼痛發(fā)生的部位 性質(zhì) 程度 范圍是護(hù)士觀察和記錄的重要內(nèi)容 監(jiān)測(cè)疼痛的動(dòng)態(tài)變化可為醫(yī)生的診治提供依據(jù) 發(fā)現(xiàn)疼痛發(fā)展的異常變化應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生 并積極配合急救處理 以保證患者的病情穩(wěn)定 術(shù)前護(hù)理 3 心率 心律 血壓的觀察 若血壓持續(xù)在高水平 患者隨時(shí)都有主動(dòng)脈夾層瘤破裂出血的可能 因此應(yīng)嚴(yán)密觀察并記錄血壓 心率情況 持續(xù)心電 血壓監(jiān)護(hù) 特別是靜脈滴注藥物時(shí) 嚴(yán)格按醫(yī)囑控制滴數(shù) 保證藥物輸入的有效濃度 4 疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo) 由于患者對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素缺乏了解 護(hù)士應(yīng)耐心向其講解該病的基本知識(shí)和護(hù)理措施 指導(dǎo)患者臥床休息 進(jìn)低鹽低脂肪高纖維素的清淡軟食 少食多餐 保持情緒的穩(wěn)定 避免過(guò)于激動(dòng) 焦慮 保持大便通暢 勿用力排便 變換體位宜動(dòng)作輕柔 緩慢 術(shù)后護(hù)理 1 一般護(hù)理 術(shù)后患者持續(xù)心電 血壓監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察病情變化 備齊一切急救器材和藥品 發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)配合醫(yī)生處理 2 觀察有無(wú)出血征象 術(shù)后術(shù)側(cè)肢體平伸制動(dòng)6 8h 絕對(duì)臥床24h 以避免穿刺部位出血 仔細(xì)觀察肱動(dòng)脈 股動(dòng)脈穿刺處敷料有無(wú)滲血 特別是股動(dòng)脈處 大腿兩側(cè) 以內(nèi)側(cè)為主 有無(wú)血腫 滲血等 及時(shí)記錄 術(shù)后護(hù)理 3 密切觀察術(shù)側(cè)肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)及末梢循環(huán) 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 下肢皮膚色澤 溫度 感覺(jué)等以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性栓塞并給予對(duì)癥處理 4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者清醒即可進(jìn)食 鼓勵(lì)其進(jìn)高蛋白 高熱量 高纖維素軟食 少食多餐 深靜脈血栓介入治療的護(hù)理要點(diǎn) 下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對(duì)臥床4周 患肢抬高30 非急性期可室內(nèi)輕體力活動(dòng) 絕對(duì)臥床 在床上進(jìn)行一切活動(dòng) 并要避免咳嗽 深呼吸 劇烈翻身等 這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落 從而增加肺動(dòng)脈栓塞的機(jī)會(huì) 抬高患肢 這是為了增加靜脈回流 應(yīng)用患肢抬高架 由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)使用 抗凝溶栓治療的護(hù)理 目前國(guó)外應(yīng)用肝素后改為口服抗凝劑3 6月的抗凝療法 已被確立為DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 靜脈滴注肝素的時(shí)間一般為5天 可減少DVT的復(fù)發(fā)率 注意肝素滴入速度不能過(guò)快 用藥前了解患者有無(wú)出血性疾病 在抗凝溶栓期間 要密切觀察患者的穿刺點(diǎn) 鼻腔等有無(wú)出血 有無(wú)黑便 咖啡樣或血性嘔吐物 有無(wú)意識(shí)模糊 偏癱失語(yǔ)等 并密切注意凝血機(jī)制 一般認(rèn)為 治療時(shí)凝血酶原時(shí)間應(yīng)維持在正常的3 4倍 超過(guò)7倍則有出血的危險(xiǎn) 溶栓后患者不宜過(guò)早下床活動(dòng) 患肢不能過(guò)冷過(guò)熱 以免部分溶解的血栓脫落致肺栓塞 出血的護(hù)理 出血是DVT治療最常見(jiàn)的并發(fā)癥 其中顱內(nèi)血腫和硬膜下血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)病房巡視 在醫(yī)生指導(dǎo)下 根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速 各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作要輕柔 防止機(jī)械性損傷 齒齦出血 可用冷水漱口 鼻出血可用拇 食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0 1 鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔 對(duì)于穿刺點(diǎn)出血 于穿刺點(diǎn)上方約1cm處壓迫止血 滲血量較大時(shí) 于壓迫止血后再在穿刺點(diǎn)處加1 2塊明膠海綿加壓包扎 并加用沙袋壓迫 對(duì)于其他部位出血 需停止抗凝治療 給予魚精蛋白或維生素K1 必要時(shí)給予新鮮血漿或凝血酶原濃縮物 待值恢復(fù)后再重新抗凝治療 主要原因可能與抗凝溶栓藥物劑量控制欠佳以及機(jī)體對(duì)藥物耐受性的個(gè)體差異有關(guān) 病情觀察 一 觀察并記錄病人生命體征 神志及患肢皮溫 色澤 動(dòng)脈搏動(dòng)的情況 如出現(xiàn)異常 及時(shí)通知醫(yī)生 二 每日測(cè)量并記錄患肢不同平面周徑的變化 并和健肢比較 列表判斷療效 三 肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)現(xiàn)及處理 肺動(dòng)脈栓塞是DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥 發(fā)病急 死亡率高 因此是護(hù)理的重中之重 患者出現(xiàn)呼吸困難 胸痛 血壓下降時(shí) 應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生 若出現(xiàn)上述癥狀 應(yīng)立即使患者平臥 避免活動(dòng) 4 6L min吸氧 并立即通知醫(yī)生 配合搶救 四 止痛劑的使用 疼痛時(shí)不可過(guò)分限制止痛劑 以免因疼痛引起動(dòng)脈痙攣 DVT預(yù)防 一 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo) 監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況 定時(shí)更換體位 1 2h 次 膝下墊枕 避免過(guò)度屈髖 鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽 二 需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者 避免在同一部位 同一靜脈處反復(fù)穿刺 尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎 三 盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施 四 注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變 水腫 淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛 重視病人主訴 若病人站立后下肢有沉重 脹痛感 應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能 如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生 DVT預(yù)防 五 低脂飲食 宜清淡 忌辛辣刺激 肥膩之品 多食纖維素豐富食物 必要時(shí)用開(kāi)塞露 麻仁軟膠囊等 避免因排便