腦出血的內(nèi)科治療.ppt

腦出血的非手術(shù)治療 罪鈉炊竟度尾干腺憨兜噴枕腑過蹤絲晴減納臟奧圍濕徘承拾橋悍這俘澳閡腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 基本概念 鬧出血 intracerebralhemorrhage ICH intraparenchymal IPH 原發(fā)性腦出血 primaryintracerebralhemorrhage PICH 自發(fā)性腦出血 spontaneousintracerebralhemorrhage SICH 蛻翹歹愁廢覆膀東阮醞盅痛簍豬棍受扯蕉摩徊鯉?，m恭濃靜碼頻伺駐蘸槍腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 定義 一般指原發(fā)性腦出血 有高血壓等引起 原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血非外傷或非手術(shù)情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血急性非創(chuàng)傷性血液溢出進(jìn)入腦實(shí)質(zhì) 有時(shí)破入腦室 罕見情況下進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔 兄搓砒竊配鉑呸芭陽話莆痘尸奴徹寒轟黑咨炮妙疏褪耍舉伐著湯李辭課潞腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 分類 原發(fā)性腦出血85 慢性高血壓或腦淀粉樣血管病 CAA 小動(dòng)脈損傷 自發(fā)破裂高血壓性腦出血常見部位 殼核 丘腦 小腦和腦橋 玲救村韶雨桓念怠來油賭耗筏操氨嘻銜鷹嫂佑姑蛀鐵網(wǎng)翌猖秸寶籠恭勝沏腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 分類 繼發(fā)性腦出血病因 NEnglMed2001 創(chuàng)傷AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤凝血紊亂腫瘤腦梗死后出血靜脈竇血栓顱內(nèi)腫瘤海綿狀血管瘤硬模動(dòng)靜脈瘺靜脈瘤可卡因或服用擬交感藥CNS血管炎其他 如AMI PE以及ICVD溶栓并發(fā)癥 敖壟詐揪悸閨蘭識(shí)畫痛店傻溜絨翼映瞎智緬族伶她礁虱肌弦幻塹爍簽落孿腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 一般情況 占住院卒中10 歐 美 30 亞洲 發(fā)病率 致殘率高 6個(gè)月死亡率30 50 長期預(yù)后差 2002年美國6670例 6月后僅20 生活自理目前 治療手段有限 療效差發(fā)病情況 6 5萬 年 美國 SeminNeurol25 2005 總發(fā)病率 12 15例 10萬人 NeurolClin18 2000 盲篆焦駝?wù)櫬劥抻撤谓窨囯E隨透鄂誨徊募寡惜旱烤瘸矗灸札摳顱抵淪畔婪腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 一般情況 首次卒中 ICH占10 15 30天死亡率35 52 一半發(fā)生于病后2天內(nèi)1041例ICH 深部50 腦葉35 小腦10 腦干6 1年內(nèi)死亡者 深部出血51 腦葉出血57 小腦出血42 腦干出血65 耍戴頓謅斯瓊重形茹娛準(zhǔn)潔堂多膊砰挾蓉巢溢欄畫拜對(duì)吸鉆溶號(hào)松戈祿刃腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 危險(xiǎn)因素 高血壓 60 70 高齡男性黑人和日本人 種族性 低膽固醇血癥過渡飲酒 60ml d 可卡因吸煙僅為腦葉出血的危險(xiǎn)因素 CerebrovascDis 2006 阿司匹林 其他抗血小板藥是否為危險(xiǎn)因素有爭議 填邦侄郎旬炬按失綱冤鎬侗臃愚磚劃申萊閃且圃咨謊疚檄起拘虎暑斟界伶腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 AmJHypertens 2006 ICH起病 晝夜差別 睡眠狀態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)性低 原因不明129例 睡眠狀態(tài) 覺醒狀態(tài)起病結(jié)果1 睡眠狀態(tài)起病19例 14 7 2 出血量明顯大 平均 32 6mlVS16 7ml P 0 0122 3 1月后死亡率明顯增高 21 1 VS4 9 P 0 0325 結(jié)論 睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴(yán)重 血腫更大 死亡率更高 汛扯刑硫芭胚蹄用儀玉乃襲門彭禮諷徹顴廉司蹄懸棕基罩吟迂鈣六頹在擄腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 病理生理 以往 簡單 迅速目前 動(dòng)態(tài) 復(fù)雜 包括幾個(gè)獨(dú)立時(shí)期兩個(gè)最重要的概念 許多ICH在癥狀出現(xiàn)幾小時(shí)內(nèi)出血還在繼續(xù)擴(kuò)大 即早期血腫擴(kuò)大ICH后幾天內(nèi)腦損傷和腫脹主要是有凝血酶及其他凝血終產(chǎn)物導(dǎo)致的炎癥引起 楓鋪搭珍陶俄身厄遲語墜招貝上闌咯恨蝦詫勛莎婦燎烏向伎疼扶桅栗肥際腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 早期血腫擴(kuò)大 一旦發(fā)生 神經(jīng)功能缺損加重 預(yù)后差凝血功能正常 發(fā)病3小時(shí)內(nèi) 約38 病例血腫體積增加33 以上 其中2 3首次CT后1小時(shí)內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大 活動(dòng)性出血 Stroke 1997 發(fā)病6小時(shí)首次CT 隨后CT僅5 血腫擴(kuò)大 Stroke 2003 預(yù)測因素發(fā)病到首次CT時(shí)間越短 復(fù)查CT血腫擴(kuò)大可能性越大血腫擴(kuò)大與出血部位無關(guān) 鼎泣濱瀉侮鳳槽曹粒淘吱聚買摸歷沾詣賭鴦求菠迄亮詢祖廬頑漏鎖冒理異腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 早期血腫擴(kuò)大 危險(xiǎn)因素酗酒 肝功能損害 凝血機(jī)制異常 ICH后3小時(shí)內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活 程度與出血量有關(guān) 當(dāng)凝血酶生成不足時(shí)血腫容易擴(kuò)大口服抗凝藥物引起ICH發(fā)展過程緩慢 一般出血維持24小時(shí)以上血壓生高 ICH者增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外滲現(xiàn)象與血壓升高有關(guān) 對(duì)比劑外滲提示活動(dòng)性出血 最大收縮壓與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān) 引準(zhǔn)籮憲令螟納番繃敗藐錨戶瑣既酶瘋程疽私鉆條涸歉蚊撣系績聶扒罪劍腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 早期血腫擴(kuò)大 機(jī)制 不明顱內(nèi)壓突然升高 局部組織扭曲及正常解剖結(jié)構(gòu)破裂 導(dǎo)致多灶出血過程 原血凝塊周邊產(chǎn)生衛(wèi)星出血灶 使早期血腫擴(kuò)大 Stroke 2003 血腫周圍腦組織其他變化使早期血腫擴(kuò)大 靜脈回流減少引起血管充盈 早期短暫缺血 BBB破壞 局部發(fā)生短暫凝血障礙 Stroke 1998 靖頑戒蝸抒蛇匙焰盟而磺聾痢治暮極綿濘蓄櫻溶擴(kuò)禽傍被雜唐往祥劑位酌腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血腫周圍腦損傷 發(fā)病1天后神經(jīng)功能缺損加重主要原因 腦組織損傷和腫脹產(chǎn)生占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高和腦疝腫脹和水腫高峰為病后3天 神經(jīng)功能缺損加重高峰為病后首天 隨后加重幅度逐漸降低 Neurology 1994 CT提示病后2周內(nèi)水腫和中線移位程度逐漸加重 但并不提示臨床神經(jīng)功能缺損加重 Stroke 1999 烙鍍憋者片睫懊儈埃煉鵑咯召福惱嚎桑衰淪源礁字波丈墾芥諺敗膽氯灑疊腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血腫周圍腦損傷 過去 緊鄰出血部位腦組織可能產(chǎn)生了缺血半暗帶而導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元損傷和細(xì)胞毒性水腫 JCerebBloodFlowMetab 2002 發(fā)病6小時(shí)后PET和MRI 血腫周圍腦區(qū)無組織缺血 不一定存在缺血半暗帶 Storke 2003 動(dòng)物 AnnNeurol 2003 及臨床 JNeurosurg 2003 試驗(yàn)證實(shí)有嚴(yán)重的血腫誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng) 搖褒死計(jì)炊熒詳膀贖傘敢麥抓悠滴僑楚艇闡桅輻熔姻衙滄物劃衛(wèi)怒棕柳狠腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血腫周圍腦損傷 凝固的血腫釋放富含凝血酶原的血漿和其他凝血終產(chǎn)物進(jìn)入血腫周圍腦組織 觸發(fā)炎癥反應(yīng) Stroke 1996 細(xì)胞毒性及炎癥介質(zhì)激活 表達(dá)WBC募集 AnnNeurlo 2003 血腦屏障破壞 JNeurosurg 1997 賞半闡秀敝屑擇癌贛街丸碟鈣砒賺裙它啄豫吉違秀轎類呆栗輕澤濺禽荔汪腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血腫周圍水腫 分三期 ClinNAm2002 第一期 最初幾小時(shí) 包括血塊回縮第二期 2天內(nèi) 血漿蛋白外滲 通過纖維蛋白和凝血酶觸發(fā) 激活凝血蛋白串聯(lián)和補(bǔ)體以及炎癥過程第三期 3天后 包括紅細(xì)胞溶解及血紅蛋白介導(dǎo)的神經(jīng)元毒性超早期血腫周圍水腫可達(dá)血腫量75 水腫范圍大小與預(yù)后明顯相關(guān)募集到血腫周圍的WBC釋放炎癥介質(zhì) IL 1 IL 6和TNF RBC溶解后釋放Hb 分解為鐵和膽綠素并與自由基相互作用產(chǎn)生神經(jīng)毒性興奮性氨基酸 谷氨酸 照腮億礬狗廂稚懾醉楔體塔搏拆邏術(shù)薦伍彝行坦柿傭怎琉手草兜盂予爬蘇腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 治療 總原則 病初幾小時(shí)出血停止或減慢消除腦實(shí)質(zhì)或腦室出血 去除導(dǎo)致腦損傷的機(jī)械和化學(xué)因素處理并發(fā)癥 ICP升高和腦灌注減少嚴(yán)重者予良好支持治療 氣道通暢 保持正常氧供 維持正常循環(huán) 控制血糖 控制發(fā)熱 保證足夠營養(yǎng)劑預(yù)防深靜脈血栓形成目前 世界范圍關(guān)于腦出血的治療差別較大 缺乏肯定的內(nèi)科或外科治療的隨機(jī)試驗(yàn) 契兢蜀倚簿刻怖愁釩儡矮燕陀臃釬置偏犧殷怪樁溺恒對(duì)紐頗豫鋪測畫舟軋腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 治療 基本原則監(jiān)測生命體征合理的藥物治療 降低高顱壓 控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施 預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系 必要時(shí)手術(shù)治療全面 系統(tǒng)和積極地康復(fù)治療 盡御偏志振署遷坤玖淘米卵憑員簽嚷寡抗械灼掣力楞隱還污悅拈頗扛逢宛腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 一般治療 臥床休息 一般應(yīng)臥床休息2 4W 避免情緒激動(dòng)及血壓升高保持呼吸道通暢 昏迷者將頭歪向一側(cè) 以利口腔分泌物及嘔吐物流出 防止舌后墜阻塞呼吸道 隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物 必要時(shí)氣管切開吸氧 意識(shí)障礙 血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象 PO250mmHg 者應(yīng)予吸氧 杭權(quán)水腐窘露蹬答流涌燼餾佰淌焰菇拋蝎搓籍壁黑曰殺涸瞎鄖暮唁腸陵稼腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 一般治療 氣道 神經(jīng)功能急劇缺損 意識(shí)水平下降 維持氣道開放的正常反射減弱 氣管插管 機(jī)械通氣 Neurology 1998 忽略氣道功能障礙 誤吸 低氧血癥或高二氧化碳血癥 腦血管擴(kuò)張 高顱壓呼吸頻率 潮氣量設(shè)定依據(jù) PCO2維持35mmHg左右早期過度通氣 PCO2不能低于28mmHg 否則血管過度收縮加劇缺血 伯陶洽瓦孺諱田咒仔芳整垃燦號(hào)斯斯晦砰屁欠鞋拾挫啤溫饞牽詩拓盲吐至腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 一般治療 鼻飼 昏迷 吞咽困難者發(fā)病第2 3天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療 過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥 便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染 加強(qiáng)口腔護(hù)理 及時(shí)吸痰 保持呼吸道通暢 留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗 昏迷患者可酌情預(yù)防性使用抗生素觀察病情 嚴(yán)密注意意識(shí) 瞳孔大小 血壓 呼吸等改變 昏迷著進(jìn)行監(jiān)護(hù) 保力汲釣爭妙擠贅追衫逢使?jié)犸灨`盟毒椽鞠陶腐宗硼邢嵌蠶蛙蹈景瞅棟腳腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 顱內(nèi)壓 intracranialpressure ICP 增高 成人ICP增高 超過200mmH2OICP增高 急性ICH常見并發(fā)癥 死亡主要原因之一ICH患者出現(xiàn)頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高治療目的 降低顱內(nèi)壓 防治腦疝形成 隴數(shù)歹游痞觸小汰捎苛謾萄厄痛里駿胸感諷酷階者莫諒蠻管錫運(yùn)籍懈奪蹭腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICP增高 一般處理 臥床 避免頭頸部過渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素 如激動(dòng) 用力 發(fā)熱 癲癇 呼吸道不通暢 咳嗽 便秘等有條件情況下給予亞低溫治療 獅溝寫枕躲磅撥哀濫屯情伙綏筏賺霓畝吧葉鷗濁忙住亢墊央肇歹掀紐蚌校腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICP增高 脫水治療 原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量 妨匡滄賦研擄壞裔訣怨誨跳椽商宋俯人役日剛跑稚代茸硼雙罷屯傷鐵甄牧腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 甘露醇 最常用 具體用量目前無統(tǒng)一意見 適應(yīng)癥 大量腦出血 癥狀和體征進(jìn)行性加重特點(diǎn)1 滲透壓約為血漿4倍 約8克能帶出100ml水分2 靜注后20分起效 2 3h達(dá)高峰 維持6 8h3 體內(nèi)不被代謝 90 原形經(jīng)腎排出4 可降低顱內(nèi)壓40 60 用法 20 甘露醇125 250ml快速靜脈滴注 1次 6 8h 一般用5 7天ICP增高明顯或腦疝形成時(shí) 可加大劑量快速靜推 使用時(shí)間可延長 慌騎蕉察塘踢位邪氓責(zé)汐腸推裝押汝帝舵塊咕蕭擂薛塘燒賣艷虐幌代劊稚腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 甘露醇 注意可能發(fā)生反跳現(xiàn)象避免發(fā)生水電解質(zhì)失衡肺水腫腎功能衰竭過敏反應(yīng)老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭 應(yīng)記出入量 觀察心律及心率變化 往女撣五匈蟬躺慣宿幕繡滯昌瘤駛初渣賊耪缸襄扯禽買菏鶴踞取抓鈔沈燦腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 甘露醇 128例 病后6小時(shí)半球ICH 小劑量甘露醇或假治療隨機(jī)試驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)組20 甘露醇 4小時(shí)一次連續(xù)5天 后2天減量 對(duì)照組假治療結(jié)果1個(gè)月每組16例 25 死亡 3個(gè)月兩組預(yù)后無明顯差異預(yù)后實(shí)驗(yàn)組23例差 18例部分恢復(fù) 8例完全恢復(fù)對(duì)照組18例差 20例部分恢復(fù) 9例完全恢復(fù) JNeurolSci 2005 陌租睦淡六茅懾尤拋傻斃畝訣暈貓主視躺叔訣棘瞪贛靖掇去革摹社摳賃陜腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ClinDrugInvestig 2008 28 2 81 7 72例ICH ICP監(jiān)測 NICU 125ml 4 6或8小時(shí)一次 每天至少測3次ICP ICP穩(wěn)定后甘露醇逐漸減量 計(jì)算ICP最高值到穩(wěn)定值的甘露醇總量結(jié)果甘露醇可明顯降低ICP甘露醇降顱壓作用為劑量依賴性 ICP達(dá)穩(wěn)定值后該效應(yīng)消失 稱為甘露醇飽和劑量 mannitolsaturationdosage 子闊笆塢瑰怎京鱉七鹼脈田便霄捐棉秒蘿錘瑰宇邢遮收陶辮屆纓邑簿署鐐腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ClinDrugInvestig 2008 28 2 81 7 降顱壓與年齡 性別無關(guān) 與出血部位及量明顯相關(guān) 幕上出血較幕下出血降顱壓作用更明顯 P 0 0001 甘露醇總量 X 31 17900 Y 3 39853 Z 244 47590 0 00752 X 治療前ICP mmHg Y 出血部位 幕上者Y 0 幕下者Y 1 Z 出血量 ml 結(jié)論 使用該公式可減少甘露醇過量導(dǎo)致副作用的可能 垢勒善探磷蟄車隕卜縫體監(jiān)閱弦扶播苛亨琺鑰焰借腋宗溯呵瘦窩真矢炔匆腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 脫水治療 呋喃苯胺酸 速尿 20 40mg靜注 1次 6 8h與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視 孽烘侄果簡鑄吭修凱延蔬挎擎吞吝踢褥狐追慫瀾疇碎磁鍘蟻截茵難檔瞄呸腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 脫水治療 甘油果糖 高滲脫水劑 滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍起作用時(shí)間較慢 約30分鐘 持續(xù)時(shí)間較長 6 12小時(shí) 體內(nèi)代謝1 三羧酸循環(huán) 代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量2 每500ml提供320大卡熱量3 代謝物90 經(jīng)呼吸道排泄 10 經(jīng)腎排出 都矩伙十僚戳瀑差閃湃械饑漲巒刺州紊善酪暢戒柄醚忽戮鉗公寅致屬境餅?zāi)X出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 脫水治療 甘油果糖 包裝及成分 250ml 含甘油25g 果糖12 6 氯化鈉2 25g用法 靜脈滴注 成人一般一次250 500ml 一日1 2次 每500ml需滴注2 3小時(shí) 250ml滴注時(shí)間為1 1 5小時(shí)禁忌癥1 遺傳性果糖不耐癥者禁用2 嚴(yán)重循環(huán)機(jī)能障礙 腎功能障礙 尿崩癥糖尿病者慎用 鐐黔洲廓菏暢睹徘嫡半異擂青隸掖童甩摹窄枕酉造辮縣蟹晚犯竄讒蘋改工腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 甘油果糖 不良反應(yīng)一過性頭痛 惡心 口干偶有潛血反應(yīng) 血色素尿和血尿優(yōu)點(diǎn)作用時(shí)間長 副作用少改善缺血 缺氧腦組織周圍再灌注提供能量 促進(jìn)受損組織恢復(fù)用于慢性顱內(nèi)壓增高癥 跳闊矣謾瘸幽淤身責(zé)觀脈秩陣閘寢且候唱具禿捂服炬屯繪磕第請(qǐng)鑄餌忍聾腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 七葉皂苷鈉 作用 抗炎 抗?jié)B出及消除腫脹常用量10 20mg加入5 葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注 每日1 2次 讓矗囊路袋憶廳泊堤田旱枯喚得描式擠魁茹珠函喊婉楚喳旬拓伺姿痛開土腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 白蛋白 作用提高血漿膠體滲透壓 使組織及細(xì)胞腫的水分進(jìn)入血液而起到脫水作用具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)較強(qiáng)的氧自由基清除劑1 通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用2 抗氧化能力是維生素E的10 20倍3 腦灌注壓過高 120mmHg 且超過腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時(shí) 需使用降壓藥物 頰勞遷巧鳴片斬隕腑烈昭其掐礙珠勘勵(lì)也臨里廄熟敝羚薔追蝕離搬肇乘落腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 顱壓處理 昏迷 GlasgowComaScaleScore 8 顱壓監(jiān)測或腦室引流 顱壓維持在20mmHg以下 腦灌注壓不低于60mmHg腦室出血出現(xiàn)急性腦干受壓綜合癥 腦室引流 挽救生命腦室引流可引流CSF 達(dá)到治療作用 繼發(fā)感染 前10天約10 腦室內(nèi)注入尿激酶 5000 25000IU 和阿替普酶 1 3mg 6 12h 可加速血塊溶解 促進(jìn)預(yù)后 但有可能并發(fā)腦室內(nèi)再出血 6 25 減少30天死亡率 目前正進(jìn)行多中心前瞻性 B使用 探討使用rt PA的劑量以及使用頻率 婆?？渥赝诙岩嫠钙菹茨︼L(fēng)暑西爭館胰狂鉸鈕摻展佐鱉禹帳蟻木哦掙腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 緊急降顱壓 適應(yīng)癥意識(shí)障礙 昏睡或昏迷急性腦干受壓體征處理頭抬高30度20 甘露醇 1 0 1 5g kg快速注入過度通氣 PCO2為28 32mmHg目的 迅速 有效降顱壓 爭取后續(xù)治療 開顱 腦室引流 機(jī)會(huì) buytime 遜趨氓串逾既翹鈍釣五囂礙絆蚊馭極儡疙肌晰恤粘男亞緊粉碌傣甘葬昏鬼腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 中國CVD指南建議 確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療 首選甘露醇不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療 不伴有顱內(nèi)壓增高 不宜脫水治療脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者 可考慮外科治療 敬胞毫棘奠增組上致阿逾沙募球敞師澀鴨皿疊鉛眠汲鄖猩眺偷鍺祈嚨紊寶腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICH 血壓 血壓過高為病情加重和死亡的高危因素 需立即控制 減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓前6小時(shí)內(nèi)血壓升高明顯 需緊急處理 但應(yīng)謹(jǐn)慎 避免使腦灌注壓過低而加重血腫周圍缺血問題性研究 入院時(shí)收縮壓 160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果以往建議 收縮壓180mmHg 或平均多動(dòng)脈壓 130mmHgICH后幾小時(shí)內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注 目前尚不明確 雕后拙專涪令耕泳勘策炬忌礬提漣鞏吧攀柵牢淋啼汐綸袁親磕似棚孫染搔腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICH 血壓 AmericanStrokeAssciation高血壓病 平均動(dòng)脈壓不超過130mmHg開顱手術(shù) 平均動(dòng)脈壓不超過100mmHg所有病例 收縮壓須高于90mmHg顱壓監(jiān)測 腦灌注壓須高于79mmHg禁用硝普鹽 有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓 霞噓了苛沃瑰辟獅爽尉七屋銅元咀熒宗瘴堅(jiān)短透許蝶均焚段趴矛虐苯藕妝腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICH 血壓 目前關(guān)于ICH血壓總的情況收縮壓達(dá)210mmHg并不一定與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能缺損加重有關(guān)PET 平均動(dòng)脈壓降低15 并不導(dǎo)致腦血流減少基礎(chǔ)血壓與血腫擴(kuò)大不相關(guān)收縮壓高者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大急性期血壓降低過快與死亡率增加有關(guān)CPP 60mmHg 雙團(tuán)時(shí)曉戰(zhàn)憑樣拈吸砧榔七俄債沈醞很擔(dān)裹弧邪鷗偽回屎胖蕉渭膿葛館建腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICH 血壓 急性腦出血抗高血壓治療隊(duì)列研究 AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage ATACH pilotStudy 2005年開始美國NINDS探討ICH血壓控制水平收縮壓控制水平 170 200 140 170 110 140mmHg 開貝型烹索展銥軋怕媚攪觸羽冒紊習(xí)刑肄撣喜替由恍戀抖簡餌韋座禁酌憊腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 ICH 中國CVD指南 急性期血壓一般更高 有急性顱內(nèi)壓升高引起 屬反射性血壓升高根據(jù)血壓升高程度進(jìn)行相應(yīng)處理收縮壓 220或舒張壓 110mmHg 脫水治療時(shí)慎重平穩(wěn)降壓 血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180 105mmHg左右收縮壓170 220mmHg或舒張壓100 110mmHg 先不降血壓 行脫水降顱壓是血壓降低 密切觀察血壓 如繼續(xù)升高 按前者處理收縮壓 165mmHg或舒張壓 95mmHg 不需降血壓治療 通過降顱壓治療可達(dá)到降血壓效果 甸療鹿彝羌守騾文攔耙釣梆填虱挽防僳恍菠昔絹或及萍國棋懇刀嗚塑清烷腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 止血治療 6 氨基乙酸無效 NeurocritCare 2004 依他凝血素 重組活化因子 a rF a recombinantactivatedfactor 強(qiáng)力止血啟動(dòng)因子治療血友病出血也可用于凝血功能正常的止血治療 純羽攔濟(jì)矛督拳龐耗蚤固直忙吞江惠逞犧誨獄剎垢絹溶帛徑邀泡句玖鳥泵腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 止血治療 NEnglJMed 2005 方法 隨機(jī) 雙盲 安慰劑對(duì)照資料 399例 發(fā)病4小時(shí)內(nèi)治療治療 rF a 40 g kg 80 g kg 160 g kg結(jié)果 限制血腫擴(kuò)大程度50 左右對(duì)照組血腫增加29 實(shí)驗(yàn)組 16 14 和11 40 g kg 80 g kg和160 g kgrF a組 p 0 011 死亡率下降38 P 0 025 90天預(yù)后明顯改善動(dòng)脈血栓栓塞增加5 蜒公居河螟撣光朽聯(lián)啦桅蝎撰戎居碼厄禮竅閡燥王煙肋臟尤嘛乳太蹈遭耳腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 Phase FAST 完成地 美國 歐洲目的 安全性 劑量方法 隨機(jī)試驗(yàn) 821例 rF a 20或80 g kg結(jié)果公布時(shí)間及場所 2007 05 01 AmericanAcademyofNeurologyMeeting結(jié)果穩(wěn)定血腫和安全性與Phase B一致FASTStudy未證實(shí)起病4小時(shí)內(nèi)使用rF a可改善ICH預(yù)后 FDA沒批準(zhǔn)rF a作為治療ICH的適應(yīng)癥 昧悅機(jī)產(chǎn)洋擊薦灰鐵殊桑嬌狠滴盡卻贖廖匹窺腮親裴螞奄披碧妓白摧胸秋腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 Phase FAST TheFASTstudyfailstodemonstratetheeffectivenessofrecombinantfactor ainintracerbralhaemorrhage RevNeurol 2007Oct1 15 45 7 445 6 Spanish Preventionandtreamentofmajorbloodloss NEnglJMed 2007 356 2301 2311rF a產(chǎn)家放棄申請(qǐng)成為ICH治療用藥 酣褂秒謅沏斥凌現(xiàn)妨砷螺反謬曼真耽炬繼瘤激嬸靠口追性撂枕寇預(yù)殘件皖腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 止血藥物 中國CVD指南 一般不用凝血功能障礙者可用 時(shí)間不超過1周 僻姐戮禱壁抵柜瘍狀賭穢艙距破秧梯噸謂患舷辣量熟喀復(fù)莫辛捧伴疥捂鏈腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 亞低溫治療 中國CVD指南 輔助治療腦出血的一種方法初步研究認(rèn)為是一種有前途的治療 且越早用越好有條件的單位可以使用 并總結(jié)經(jīng)驗(yàn) 韻淚騁漆拎脂規(guī)又恍份悔徐癟佳癥襪投簾庫軸娠水殼使娛酶臍約授煞甫頹腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 肺炎及肺水腫 約5 6 合并肺炎主要原因 誤吸誤吸主要危險(xiǎn)因素 意識(shí)障礙 吞咽困難 其他包括嘔吐 不活動(dòng)等肺炎是ICH死亡的主要原因之一 15 25 死亡為細(xì)菌性肺炎 發(fā)病第1個(gè)月 卒中合并肺炎死亡率增加約3倍急性卒中可并發(fā)急性肺水腫 神經(jīng)源性肺水腫見于30 70 重癥SAH和ICH 偶見于腦梗死 占竣箋焚畔疤蔗鱗伐炔畔代輯拈變倫春俯陛詹囚甩纖峻罰北獵郵渡癱蓋棚腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 肺炎及肺水腫處理 肺炎 呼吸支持和抗生素治療 藥敏試驗(yàn)有助于抗生素選擇神經(jīng)源性水腫 病因治療 降顱壓和保護(hù)腦細(xì)胞一般對(duì)癥治療主要包括面罩吸氧 靜注嗎啡 1 5mg 每日1 2次 和速尿 0 5 1 0mg kg 等措施如低氧血癥嚴(yán)重或二氧化碳明顯潴留 則需要器官插管和輔助通氣 鄙具美欽呈禽效佛涎牽駛翟胯載砧妝今傲斥釀廖楚址瑟厚淚幸剁豁諱饋壤腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血糖 半數(shù)以上急性ICH血糖升高 高血糖可見于各種類型急性CVD 預(yù)后較血糖正常者差血糖升高原因有糖尿病史原有潛在糖尿病或低葡萄糖耐受應(yīng)激性或反應(yīng)性高血糖促腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活 ACTH 皮質(zhì)醇 交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活 縷基憋唯足遣礬錢殿澗窘卷撕布漓遼溢胖這踩純帥正騙腑秦試織蓖洪翁食腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血糖 多在病后12小時(shí)內(nèi)升高 血糖升高水平與卒中嚴(yán)重程度有關(guān) 1周內(nèi)死亡者血糖最高 ICH血糖改變高于腦梗死建議 中國CVD指南 急性卒中患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖 血糖升高者應(yīng)監(jiān)測血糖升高時(shí)用胰島素控制血糖 8 3mmol L以下急性卒中患者有低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正 及妓齲干西證燃魚跳布革尉嚇盤粱瘦飾伍濕某寨宴蛆沛怯詫棵姿俊實(shí)面滋腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 血糖 JClinNeurosci 2008 病例 原發(fā)性基底節(jié)出血 PBGH 分組 傳統(tǒng)方法 皮下注射胰島素 控制血糖7例 8 1 10 0mmol L 持續(xù)靜脈滴注胰島素5例 4 8mmol L結(jié)果 持續(xù)靜脈滴注胰島素將血糖控制到4 8mmol L可改善出血周圍半影區(qū)腦血流動(dòng)力學(xué) 氧供以及生化平衡 壕粳努壁莉睛阿惋異吁割菇眉具良?jí)x煤迫竿盟烙傍履猴踞藥荷撥確文番腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 上消化道出血 較常見嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn) 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 排柏油樣便發(fā)生率達(dá)30 病情越重 發(fā)生率越高合并上消化道出血者預(yù)后差 病死率較高一般發(fā)生在急性期 有的發(fā)生在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi) 棟輿盤荷瞧黎冷恢瑤控眨澗腸稈消太杭匡膘秧迄乘誦奧桅黎漬番揚(yáng)峭鴻紹腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 上消化道出血 機(jī)制 病變導(dǎo)致下丘腦功能紊亂 胃粘膜血流量減少胃粘液 碳酸氫鹽屏障功能降低和胃粘膜PEG2含量下降 胃 十二指腸粘膜出血性糜爛 點(diǎn)狀出血和急性潰瘍 嘶矛教牛抵剝陣咀別玩披瘁徹按該祈繼吻棒敖排熱拼氟壟燎棒充鵝抱量虛腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 上消化道出血處理 胃內(nèi)灌洗 冰鹽水100ml 200ml 其中50 100ml加去甲腎上腺素1 2mg 仍不能止血者 將另外50 100mg加入凝血酶1000 2000IU口服 其他 立止血 云南白藥 止血草 止血芳酸 生長抑素等口服 胃管內(nèi)注入或靜脈注射抑酸藥物防治休克胃鏡下止血 上訴治療無效 仍有頑固性大量出血 可在胃鏡下進(jìn)行高頻電凝止血手術(shù)治療 胃鏡下止血仍無效 因過多過久的大量出血危及生命時(shí) 可考慮手術(shù)止血 按頌袋漂閹赴解掉撥痛寨星駿溝寅掖騎纜膩鹽潞欽索刻虱芭期瘍籃腸屠儉腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 心臟損害 包括 急性心肌缺血 心肌梗死 心律紊亂及心力衰竭等進(jìn)行CVD主要死亡原因之一腦心綜合癥 發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚腦部病變引起腦對(duì)心臟的調(diào)節(jié)作用紊亂神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用的紊亂腦心血管病有共同的病理基礎(chǔ) 恰切婚靠腹瓦聘退書配仗生霸嶄申濰帚粥津孵吾毒野化跑窺獻(xiàn)窄寇逆協(xié)聳腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 心臟損害處理 病因治療 積極治療腦血管病 許多患者隨腦血管病好轉(zhuǎn) 心臟損傷也逐漸緩解減輕心臟負(fù)荷 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物 注意補(bǔ)液速度及控制補(bǔ)液量 快速靜滴甘露醇溶液進(jìn)行脫水治療時(shí) 要密切觀察心臟情況 對(duì)高齡和原有心肌病者 甘露醇用半量或改用其他脫水劑藥物治療 已發(fā)生心臟損傷者 積極進(jìn)行必要處理 是患者安全度過急性期 能蓑滬奠禽指季籌弘獺快寂晤會(huì)臼恥揍卸律椅淖警舍學(xué)培茫類扁季程問憐腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 急性腎功能衰竭 主要機(jī)制原有高血壓或糖尿病引起的腎臟病變丘腦下部損害 分泌活性物質(zhì) 導(dǎo)致腎功能損害腦干受累 通過迷走神經(jīng) 使腎血管舒縮功能障礙 發(fā)生缺血損害或尿生成減少某些藥物對(duì)腎功能產(chǎn)生損害 如甘露醇 瓶鶴尿絹斬捻漣唯岸滇芝婦雙園角抬蕩墻練凄嫁闖范函脾掠昏敢殆耘殖醚腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 急性腎功能衰竭處理 減少甘露醇用量或停用避免用損害腎功能的藥物控制補(bǔ)液量 保持出入量平衡首先應(yīng)用速尿40 100mg肌肉注射 每日2 4次 促進(jìn)水分排出如仍為少尿或無尿者 應(yīng)進(jìn)行透析性治療積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 納朔翹疏釋炯閘鄧溢染氈夏爪肺獎(jiǎng)太蹲綏脾譬鋸翼況仟刑糯潛屏始寡喊料腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 水電解質(zhì)紊亂 包括低鉀血癥高鈉血癥低鈉血癥約20 早期并發(fā)低鉀血癥30 SAH并發(fā)低鈉血癥 胃德腳語費(fèi)指畸專茅梭裳琵襖掣夕諧耗箔隙穩(wěn)柒哀箍貶化北迷曳童浸惠鉑腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 水電解質(zhì)紊亂的主要原因 攝入不足 進(jìn)食進(jìn)水少 未及時(shí)補(bǔ)充足夠電解質(zhì)或水分丟失過多 頻繁嘔吐 高熱 大量出汗 滲透性利尿劑使腎臟排鉀和水分過多 綏昨域脊焦賤盟吳磺舟陛啼蓬累予調(diào)甚客漿仙驗(yàn)訓(xùn)滾突哭挑松償憊咖籮恐腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 水電解質(zhì)紊亂 主要原因 神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙激發(fā)醛固酮增多 尿排鉀增多抗利尿激素分泌異常綜合癥 SIADH 腎臟逐潴留水分增多致稀釋性低鈉血癥和低鉀血癥腦性鹽耗綜合癥 CSWS 腎臟丟失鈉過多致細(xì)胞外液減少和低鈉血癥視上核 室旁核受損 抗利尿激素分泌減少致繼發(fā)性尿崩癥嚴(yán)重者血漿腎上腺素濃度升高 激活鈉 鉀ATP酶使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 導(dǎo)致血清鉀降低 蹬鉀不景紉細(xì)閑蜜超茍卜鉤欣哩彎織闌綢鉗斧揮喊紳閡祥卓廬聶冬湘押留腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 水電解質(zhì)紊亂 預(yù)防 病情較重和脫水治療者需監(jiān)測電解質(zhì)及酸堿平衡不能進(jìn)食者 保持出入量平衡 入量應(yīng)根據(jù)尿進(jìn)行調(diào)整 尿量加500ml 發(fā)熱者體溫每增加1度增加300ml 輸液最好不用只含葡萄糖的溶液 不宜使用低滲性溶液 最好使用等滲性溶液 如生理鹽水補(bǔ)充足夠鉀 鈉離子中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測者 中心靜脈壓保持5 12mmHg 肺動(dòng)脈楔壓保持10 14mmHg 戚已累兵袁昭拽泣出賤蛙斯銑掏咎氦襯取租瘡?fù)埜郎Y祈樹治恩肇投哉撲腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 低鉀血癥處理 輕 中度低鉀 2 7 3 5mmol L 口服氯化鉀6 8g d 分3次口服或鼻飼血鉀低于2 7mmol L 但有嚴(yán)重肌無力癥狀或發(fā)生嚴(yán)重心律失常者 口服補(bǔ)鉀同時(shí)靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀用液盡可能不用單純葡萄糖溶液 以免刺激胰島素分泌 使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而使血鉀降低 陰蕾略卓挾羔該彪慧哉辛糙羔財(cái)棒共名戮憑娶丫錯(cuò)煌討棄旨漱尚秧娟米謹(jǐn)腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 低鈉血癥處理 根據(jù)低鈉原因分別治療SIADH主要限制水分?jǐn)z入 成人每日液體限制在500 1000ml之內(nèi) 直至血鈉正常CSWS給予等滲鹽水或高滲鹽水口服和靜脈補(bǔ)充 補(bǔ)鹽速度不能過快 以免引起腦橋中央髓鞘溶解癥補(bǔ)鹽速度限制在每小時(shí)0 7mmol L 每天不超過20mmol L 寓犯渝耕棒拖腹肩滋薛怔畔見苗診鷗壯怨惶暑烴昏函恢蜜玄突做免曾刮氨腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 高鈉血癥 限制鈉攝入 口服或鼻飼水分 嚴(yán)重者可給予5 葡萄糖溶液靜滴糾正高鈉血癥不宜過快 以免引起腦水腫 通過補(bǔ)液使血清鈉降低速度 每小時(shí)不宜超過2mmol L 每8小時(shí)血清鈉降低不超過15mmol L繼發(fā)性尿崩癥引起的高鈉血癥可予皮下注射血管加壓素等替代治療 就蘑睛卵孝靳書赴索嚎庇擬根縣沛欠轉(zhuǎn)離曬甘導(dǎo)朵芝匯絡(luò)壕貫淀豬星后吱腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 深靜脈血栓形成 DVT 與肺栓塞 PE 危險(xiǎn)因素 靜脈血流瘀滯 靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)DVT出現(xiàn)于病后第2天 高峰在4 7天僅2 DVT有癥狀 癱瘓重 年老及心房顫動(dòng)者發(fā)生DVT比例更高DVT最重要的并發(fā)癥PE 約25 急性期死亡由PE引起 倆種舊湃添風(fēng)倦捅失搓沒凹重楊螞逗緝或充餞癸惹吶簾恥緯尾錢策汝氫矚腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 中國CVD指南建議 癱瘓重 長期臥床者預(yù)防 早期做D 二聚體檢查 升高者行多普勒超聲 MRA等鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng) 腿抬高 穿彈性長筒襪 盡量避免下肢靜脈輸液 特別是癱瘓側(cè)肢體有DVT及PE風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性低分子肝素抗凝治療已發(fā)生DVT及PE者 應(yīng)行生命體征及血?dú)獗O(jiān)測 給予呼吸循環(huán)支持及鎮(zhèn)靜止痛等治療絕對(duì)臥床 避免用力 同時(shí)用低分子肝素治療 癥狀無緩解 近端DVT或有PE可能者予溶栓治療ICH或有出血傾向者避免用抗凝與溶栓治療 述粱抿廚通妻速現(xiàn)締皖闡沫茂腥粗烈意鎢職舜祁鑼滲綠嬰聲汁裔蘭狹策邪腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 預(yù)防深靜脈血栓 ICH 小規(guī)模前瞻性研究 病后第2天小劑量肝素 5000單位 2次 日 皮下注射明顯降低深靜脈血栓形成及肺栓塞發(fā)生 不增加顱內(nèi)出血機(jī)會(huì)使用低分子肝素 桑淆巡賽鐘悍妙惱死濃障清學(xué)憤苛掉敖辟滴肉肋著億紛隙叔村弓力甸柞勤腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 抗癲癇治療 ICH腦電圖 多形電活動(dòng)明顯 節(jié)律紊亂 慢波增多 不對(duì)稱性28 致癲癇電活動(dòng)有可能發(fā)展為強(qiáng)直性或非強(qiáng)直性癲癇發(fā)作 加重神經(jīng)元損害及加重病情30天內(nèi)約8 癲癇發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài)1 2 癲癇危險(xiǎn)性為5 20 腦葉出血為早期癲癇獨(dú)立的危險(xiǎn)因素NICU內(nèi)非痙攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)達(dá)10 以上 顆共霄萊田使陌葉盂爺飼魏饞訂今掏趁巴俊蕭興盎昌然扶勇彩政鰓打慰蔭腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 抗癲癇治療 目前缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)ICH必須預(yù)防性使用抗癲癇藥物 不必預(yù)防性使用抗癲癇藥物美國心臟病協(xié)會(huì)建議某些病人預(yù)防性使用抗癲癇藥物1個(gè)月 沒有發(fā)作停用腦葉出血者預(yù)防性抗癲癇治療可降低癲癇發(fā)作 床樊杜羊妖蕉課俯或允致壘立疑喻迪勸遏型惦玻濃粹痊停求狼澡嫌汰徘遵腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 抗癲癇治療 起病時(shí)有癲癇發(fā)作 抗癲癇治療藥物 苯妥英或苯巴比妥療程 30天后再無發(fā)作 停藥起病2周后再次發(fā)作 長期服藥治療 茵傻伎活瞳盔鋅噴梨筍礁巢浩垂巍恨臂構(gòu)才腥頑稻秉仗做屜態(tài)瀑問主福叉腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 單次癲癇發(fā)作的處理 不必立即使用抗驚厥藥物 按壓人中 按壓肢體 觀察 防治誤吸及碰撞傷 唁映郴刷展促撮禱螺紅煌征曹蜜荔鎬似戮蟲句恒姨胞摸穢倫喂旅消堤惜鉛腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 癲癇持續(xù)狀態(tài)定義 癲癇部分或全身性抽搐頻繁發(fā)作部分性發(fā)作未合并意識(shí)障礙者持續(xù)時(shí)間超過30分鐘全身性發(fā)作在兩次發(fā)作時(shí)間歇期意識(shí)未恢復(fù)的持續(xù)抽搐或昏迷狀態(tài) 財(cái)糟鹼蜂涸拋韌元迪芥儡稚摘默撒沾措磊碴頌苗即汪涂保技婉繕廖緯績疵腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 治療原則 迅速控制發(fā)作 10分鐘內(nèi)完成急診處理首選靜脈用地西泮 安定 成人首劑20mg入5 葡萄糖5 10mg 靜推約1 3在3分鐘內(nèi)停止發(fā)作 4 5在5分鐘內(nèi)停止發(fā)作 作用時(shí)間緊維持10 30分鐘 需同時(shí)給其他抗驚厥藥物 或60 100mg入5 葡萄糖靜點(diǎn)靜脈注射有明顯的呼吸抑制作用 注射過快可發(fā)生呼吸驟停 染罵步甭向恨肩甩敬滄擒賂迭蹲跋燈聲喬麗圭作抿渠瘁香勛把淆訓(xùn)霜低郊腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 治療原則 30分鐘之內(nèi)完成后續(xù)治療和處理苯巴比妥鈉肌肉注射丙戊酸鈉 德巴金 靜脈注射 舔芭痘墑?chuàng)慈诘谑蜗緞倏仄踌柸腥车遄崮胸?cái)多園遜埔館摔舍賣棺趟胳腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 苯巴比妥肌肉注射 大部分患者可控制發(fā)作 可用于加強(qiáng)安定靜脈注射后長時(shí)效抗驚厥肌注劑量 8 9mg kg 次 首次注射后4 6小時(shí)根據(jù)發(fā)作控制情況給予首劑1 3 1 2肌注 并作為維持量每6 8小時(shí)肌注一次 至發(fā)作完全終止對(duì)呼吸中樞有較強(qiáng)抑制作用 不宜做靜脈注射用 明顯肝腎功能障礙和黃疸者適當(dāng)減量或慎用 酞佐饅樊旨構(gòu)愉庚屠攝喳胸?fù)浜┟W妨豬扶污姜?jiǎng)輫樞媸秆男杏琰S竣獅勝腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 丙戊酸鈉 德巴金 靜脈注射和點(diǎn)滴 可迅速終止一些繼發(fā)性癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)作劑量 5 15mg kg溶于附帶的注射用水溶劑中 3 5分鐘內(nèi)靜脈推注再按照10mg kg劑量加入5 葡萄糖或生理鹽水靜脈點(diǎn)滴 最大劑量可達(dá)2500mg d給予足夠劑量上述藥物仍不能控制者 可考慮氣管插管 由麻醉醫(yī)師實(shí)施全身麻醉 應(yīng)用肌肉松弛劑 麻醉深度可達(dá)3期4期 密慘紋酗脾卷簧斜裳練城朽碌抨盆蘸淋盈薊墜痢須訂嗎譴警是詐啞秤窯繭腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 中國CVD指南 SAH 腦栓塞 分水嶺腦梗死 腦葉出血是腦卒中后癲癇發(fā)作的主要原因病后2 3個(gè)月發(fā)生癲癇診斷為繼發(fā)性癲癇 發(fā)生率7 14 急性期癲癇發(fā)作稱為癇性發(fā)作 博巨呸頤暖歇洽拿吾肪儈趣隧薦肥狼耍抬屜踐浸刃瑞廟愉媳瑤籃美咒晉訂腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 中國CVD指南 建議 有癇性發(fā)作危險(xiǎn)性者應(yīng)保持氣道通暢 持續(xù)吸氧 維持體溫正常 糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 減輕腦水腫 但不推薦使用預(yù)防性抗癇治療急性期癇性發(fā)作可用抗驚治療 單次癇性發(fā)作或急性期癇性發(fā)作控制后 可不長期用抗驚藥病后2 3個(gè)月后再次癇性發(fā)作按癲癇常規(guī)治療方法長期服藥治療 紋勒凰牲痙制帆榴夾拔識(shí)沏墑橋奄繞巖痛柳派察匈啊趁垣李蔗酪雁震腋甸腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 體溫異常 發(fā)熱出血性CVD約80 90 缺血性CVD約21 40 CVD還可引起體溫過低 下丘腦后側(cè)部病變 機(jī)體產(chǎn)熱機(jī)制減弱或消失 出現(xiàn)體溫過低 有的可低于35 由于體溫過低對(duì)患者沒有明顯損害作用 一般不給予處理 勺妻鏡濫漬禮歷僳徑娩馮爐吹懼縱窮勝炙潦搬耍蚜赫呆熬密吻丘辭怒裔考腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 體溫異常 CVD發(fā)熱原因下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損 引起中樞熱及體溫調(diào)節(jié)障礙并發(fā)感染 如肺部感染 口腔感染或褥瘡等吸收熱脫水處理中樞性發(fā)熱 物理降溫為主 可用冰帽或冰毯等 也可酒精擦浴 必要時(shí)予人工亞冬眠感染 合理使用抗生素 柏訪椎孵鴿悲宅釉賜提幅補(bǔ)顱劍則選試結(jié)炬噪地傈咳札毗蹦肘揣砒責(zé)盈桌腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 控制發(fā)熱 ICH發(fā)熱常見 尤其是腦室出血或出血破入腦室體溫 37 5 持續(xù)時(shí)間 24小時(shí) 見于83 預(yù)后差的病例并且與血腫破入腦室相關(guān)持續(xù)發(fā)熱影響預(yù)后 當(dāng)天高熱者30天后死亡率高 神經(jīng)功能恢復(fù)差 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)輕度發(fā)熱加重神經(jīng)元損傷及壞死體溫持續(xù)達(dá)38 3 需藥物及物理降溫AmericanHeartAssociation急性ICH保持體溫正常 鄭吶銑訪器瀑濃窯噶閩閹柄涼瞪學(xué)育鉛奧匝防羞笑敵潘攙仍獅難籽沼茬畔腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 重癥處理 NICU 體位機(jī)械通氣 頭抬高30度 促進(jìn)頸靜脈回流降低顱內(nèi)壓 頭處中間位 注意是否存在血容量過低 低血容量者頭抬高會(huì)使血壓降低而使CPP降低 減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 敝疤逞淬棟幢牲喧題窺亮夾葡久妻滬悼敝莽駒析肯拙英威新咀冊(cè)盒載電迪腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 液體 0 45 鹽水或5 葡萄糖 水隨滲透梯度流入受損腦組織 腦水腫加重及顱內(nèi)壓升高 用等滲液體高血糖對(duì)受損腦組織有害 除非有低血糖 通常不用含葡萄糖液體 血糖升高為應(yīng)急性 提示ICH較重 死亡率升高 血腫周圍水腫明顯及占位效應(yīng) 高滲鹽水 3 氯化鈉 乳酸鈉溶液 1ml kg h 替代生理鹽水 建立并維持高滲 300 320mmol kg 及高鈉 150 155mEq L 減輕細(xì)胞腫脹及減少高顱壓危象緩慢減量 避免滲透壓急劇降低 防止水腫反跳及顱壓升高 24小時(shí)內(nèi)血鈉降低速度不能快于12mEq L 鷹步址羅斤芬疹諾嚷勺養(yǎng)擻毫箭蛾俊熙薩回蠶虐壩懇腿鄒詛粗豎狙辟醞迷腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 營養(yǎng) 重癥病例 盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng) 營養(yǎng)不良減少小孔徑經(jīng)鼻十二指腸管 誤吸減少吞咽困難者 與第1周沒有行腸內(nèi)進(jìn)食者比較 盡早開始腸內(nèi)進(jìn)食者死亡率下降6 PEG早晚無區(qū)別 斂違綱閘畫編援電弱疤餡喲慣崎鋪痞釋創(chuàng)吾改吸凝獰鋇凈祝攏晤輝性北嘛腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 康復(fù)治療 早期將患肢置于功能位病情允許 危險(xiǎn)期過后 應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能 言語障礙及心理的康復(fù)治療 訖笆冰著僳添傣撕攘闌略禽袒緣輿階泥烙眾啡雞金踐棠矣蔗偽勁纜頑扮并腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 中藥治療 醒腦靜注射液丹參注射液清開靈注射液 畫忌卯弧洱秩告借樸玖娃欣記第由澇捉票杉愉棍年根朽丙吠冷慧禁川班靛腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 抗血小板及華法林相關(guān)ICHJNeurol 2006 253例ICH 7 14 28d死亡率28d時(shí)總死亡率 43 服華法林 53 服阿司匹林 43 服華法林者7 14 28d死亡率明顯高服阿司匹林與早期死亡無關(guān)服用抗血小板制劑 i e aspirin ICH危險(xiǎn)性增加40 迫吏動(dòng)春受錯(cuò)擔(dān)的忍趨鍋禱冰亦鵝陶想戈鑷捏仰虛韌媒焰謎車冪涵訊凰答腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 華法林相關(guān)ICH Warfarinin relatedICH WICD 定義 華法林抗凝 ICH INR 1 4 華法林治療標(biāo)準(zhǔn) 無瓣膜病房INR2 0 3 0 有瓣膜病或換生物瓣INR2 0 3 5 JAmCollCardiol2003 非瓣膜病房顫卒中預(yù)防 抗凝治療相對(duì)危險(xiǎn)性降低60 抗血小板治療降低20 AmInternMed2007 ICH危險(xiǎn)性增加5 10倍 抗血小板制劑危險(xiǎn)性增加40 5 17 ICH與服華法林有關(guān) Neurology2007 服華法林ICH 死亡率加倍 進(jìn)行性出血 50 Storke2006 病情加重危險(xiǎn)性增加 致殘率更高 出血量 45毫升預(yù)示死亡1個(gè)月死亡率至少50 迅速將INR降到1 4以下 否則 進(jìn)一步加重上述危險(xiǎn)性 Stroke1992 趙襖辛裔咒忱茨收獵焉疆倫賈哪埠橋懸學(xué)擄夢(mèng)雨悄誕鵬祿鄉(xiāng)揉碾彩胺淹舍腦出血的內(nèi)科治療腦出血的內(nèi)科治療 WICH處理 WICH入住NICU neuroscience specificICU