皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征.ppt

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征MucocutaneousLymphNodeSyndrome 概述 皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 Mucocutaneouslymphnodesyndrome MCLS 又稱川崎病 Kawasakidisease 概述 為原因未明的全身性血管炎綜合征 主要影響中動脈1967年以前稱嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎1967年由日本學者川崎富作 TomisakuKawasaki 首先報導全世界均有發(fā)病 以亞裔兒童為多見 病因 至今未明 可能與以下因素有關(guān) 感染 細菌 病毒 立克次體 支原體等 遺傳背景 白種人發(fā)病率最低 亞洲人最高 家族發(fā)病 雙胎發(fā)病 感染 易感人群 遺傳學背景 異常免疫反應 全身性血管炎 冠狀動脈損害 微生物超抗原 包括葡萄球菌腸毒素 鏈球菌紅斑毒素 中毒性休克綜合征毒素 1等 激活具有遺傳易感性患兒的T細胞 引發(fā)異常免疫反應 導致免疫性損傷 發(fā)病機制 超抗原 T淋巴細胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴細胞多克隆活化 凋亡 自身抗體 血管內(nèi)皮細胞炎癥因子 粘附分子 ICAM 1 ELAM 1 MHCII 血管壁損害 發(fā)病機制 病理 基本病理改變 全身性非特異性血管炎 可累及大 中 小動脈 以中動脈為甚 易累及冠狀動脈 病理 病理過程分四期 1期 1 2周 大 中 小血管炎和血管周圍炎 白細胞浸潤 以T淋巴細胞為主 期 2 4周 主要影響中動脈 彈力纖維及肌層斷裂和壞死 血栓形成 發(fā)生動脈瘤 期 4 7周 中動脈發(fā)生肉芽腫 冠脈部分或完全阻塞 期 7周 數(shù)年 血管內(nèi)膜增厚 出現(xiàn)瘢痕 阻塞的動脈可再通 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱 持續(xù)1 2周或更長 抗生素治療無效 球結(jié)合膜充血 起病3 4天出現(xiàn) 無膿性分泌物口腔黏膜改變 口唇紅 干燥 皸裂 口腔黏膜彌漫充血 楊莓舌 肢端改變 手足硬性水腫 掌跖紅斑 恢復期指趾端膜狀脫皮 重者指趾甲可脫落 皮膚表現(xiàn) 2 3天出現(xiàn)多形性皮疹 可呈彌漫性紅斑 肛周紅斑和脫皮 頸淋巴結(jié)腫大 多為單側(cè) 非化膿性 結(jié)合膜炎 楊莓舌 口唇皸裂 肢端硬性腫脹 肢端膜狀脫屑 頸淋巴結(jié)腫大 皮膚多型紅斑 卡介苗接種處紅腫 心臟和冠狀動脈受累多發(fā)生在1 6周 可有心包炎 心肌炎 心內(nèi)膜炎 心律失常表現(xiàn) 冠狀動脈損害 冠脈狹窄或冠狀動脈瘤 多發(fā)生在病程第2 4周 少數(shù)可有心肌梗死 心臟表現(xiàn) 心臟和冠狀動脈受累多發(fā)生在1 6周 可有心包炎 心肌炎 心內(nèi)膜炎 心律失常表現(xiàn) 冠狀動脈損害 冠脈狹窄或冠狀動脈瘤 多發(fā)生在病程第2 4周 少數(shù)可有心肌梗死 心臟表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎無菌性腦膜炎消化道癥狀關(guān)節(jié)炎等 其他表現(xiàn) 實驗室檢查 尚無特異實驗診斷手段血液學檢查 WBC 中性粒細胞 核左移 輕度貧血 2 3周時血小板 急性炎癥反應指標 血沉 C 反應蛋白升高 免疫學檢查 血清IgG IgA IgM IgE 心電圖 ST T改變 胸片 可呈間質(zhì)性改變 急性期可見心包積液 左心室擴大 二間瓣 主動脈瓣或三間瓣返流 可有冠狀動脈異常 如冠狀動脈擴張 冠狀動脈瘤及冠狀動脈狹窄 超聲心動圖 正常心臟超聲 顯示左冠狀動脈和主動脈 右側(cè)冠狀動脈擴張 左側(cè)冠狀動脈擴張 動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤 冠狀動脈造影 超聲檢查顯示冠脈瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)時可選擇使用 可顯示冠狀動脈擴張 瘤樣病變 狹窄 四肢 掌跖紅斑 肢端硬腫 指趾端脫皮 皮膚 多形性紅斑 眼結(jié)膜 充血 唇及口腔 黏膜充血 唇皸裂 楊梅舌 頸淋巴結(jié) 腫大 診斷 發(fā)熱5天以上伴以下5項中的4項即可確診 不足4項 但有冠狀動脈損害者也可確診 敗血癥 滲出性多型紅斑 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 全身型 猩紅熱 化膿性淋巴結(jié)炎 鑒別診斷 治療 目的 控制全身非特異性血管炎癥 防止冠狀動脈瘤形成及血栓閉塞措施 阿司匹林 作用機制 抑制環(huán)氧化酶 減少前列腺素合成 具體抗炎 抗血小板作用 用法 30 50mg kg d 2 3次服 熱退后3天減量 2周左右減至3 5mg kg d 維持6 8周 如有冠脈損傷至恢復正常 靜脈注射丙種球蛋白 IVIG 適應證 全部KD患者 早期 7天內(nèi) 用法 400mg kg d 5 溶液 速度0 5 1ml min 1 2小時內(nèi)注入 病程7日以內(nèi) 連續(xù)5d 單劑療法 2g kg于8 12h靜脈緩慢輸入 作用機制 阻斷免疫激活反應 抑制多形核白細胞和單核細胞產(chǎn)生活性酶和細胞因子 副作用為防止過敏性休克或發(fā)熱 皮疹等過敏樣癥狀發(fā)生 靜脈注射速度不宜過快 應緩慢靜注 如IVIG治療無反應者 仍發(fā)熱持續(xù)48 72h CRP未改善 者 應再追加1 2g kg 并同時應用糖皮質(zhì)激素 皮質(zhì)激素原則 皮質(zhì)激素可能與動脈瘤形成有關(guān) 并可促進凝血 原則上不宜使用 必須使用時 如并發(fā)嚴重心肌炎 大量心包積液或迅速積聚而發(fā)生心臟壓塞 應與阿司匹林和雙嘧達莫 潘生丁 合用 用法 強的松1 2mg kg d 熱退后減量 療程2 4周 抗血小板聚集 適應證 冠脈損傷者方法 除阿司匹林外還有 1 雙嘧達莫 潘生丁 抑制磷酸二酯酶 使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷 cAMP 濃度增高 而產(chǎn)生抗血小板作用 因血小板聚集受cAMP的調(diào)節(jié) 5 6mg kg d 分2 3次服 因抗血小板作用較弱 目前不主張單獨使用 2 氟比洛芬 為非甾體抗炎藥 以抑制血小板功能作用強 引起肝損害少為其特點 用藥劑量為2 4mg kg d 每日分2 3次服 不良反應為消化不良 胃灼熱 胃潰瘍及哮喘者慎用 3 噻氯匹定 Ticlopidine 為強力抗血小板藥 具有抗血小扳聚集和粘附作用 2 5mg kg d 每日分2次服 用藥早期應注意粒細胞減少的副作用 其他療法 溶栓治療 適應于心肌梗塞者 選用藥物以尿激酶最為常用 亦可選用重組組織型纖溶酶原激活劑 冠脈擴張術(shù) PTCA 冠狀動脈狹窄病變冠脈搭橋術(shù) 適用于冠脈阻塞者 IVIG無反應型 定義 給予IVIG治療后36h發(fā)熱不退 體溫 38 C或熱退2 7天后再現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項川崎病臨床特征者 約占10 為冠狀動脈瘤高危因素 處理 1 追加IVIG1 2g kg 一次靜滴 2 糖皮質(zhì)激素治療 甲強龍2mg kd d 體溫正常后改口服強的松1 2mg kg d CRP正常后改1mg kg d 2周內(nèi)漸減量停用 同時口服阿斯匹林 3 如仍發(fā)熱可用烏斯他丁5000U kg 每日3 6次 連用1 3d 預后 為自限性疾病 多數(shù)預后良好未經(jīng)有效