大僂中醫(yī)診療方案.doc

精品文檔大僂（強直性脊柱炎）中醫(yī)診療方案大僂是由于風(fēng)寒濕熱等外邪入侵，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，以全身關(guān)節(jié)呈游走性紅、腫、重著、疼痛甚至關(guān)節(jié)畸形、強直為主要臨床表現(xiàn)。本病的西醫(yī)診斷為強直性脊柱炎（ankylosing sporidylitis；AS；），一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進行性炎性疾病。常見于1640歲的青壯年，以男性多見。臨床以關(guān)節(jié)重著腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼爾沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見由上而下的）之征象，可按大僂辨證論治。一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2009年）中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T50135-2008）。 凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼爾沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見由上而下的），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背突、頸重，形體羸（LEI）；或見關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利之征象，均可診為大僂。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1984 年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床標(biāo)準(zhǔn) 背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕； 腰椎前后和側(cè)屈方向活動受限； 胸廓的活動范圍小于同年齡和性別的正常值；（小于5CM）（2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級。（3）如果患者具備（2）和一項臨床標(biāo)準(zhǔn)為肯定強直性脊柱炎；僅僅符合臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為可能強直性脊柱炎。（二）癥候診斷1、風(fēng)寒濕型主證：腰骶部疼痛，晨僵不適，活動后減輕，脊柱活動度減少，或合并外周大關(guān)節(jié)腫脹、疼痛畏寒喜暖，天氣變化或受涼時疼痛加重舌淡、苔白膩，脈沉或沉細。2、風(fēng)濕熱型主證：腰骶部疼痛，脊柱活動受限，外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部發(fā)熱；關(guān)節(jié)僵硬不適，屈伸不利，夜間痛甚，轉(zhuǎn)側(cè)困難，伴全身發(fā)熱，或高熱、疲倦身困著，舌紅苔黃膩，脈滑或滑數(shù)。3、正虛血瘀型主證：脊柱關(guān)節(jié)疼痛、僵硬不舒，甚或腫脹變形，肌肉萎縮，肢節(jié)活動受限，腰膝酸軟乏力，或顏面虛浮無華體質(zhì)瘦弱；或畏寒肢冷，遇冷疼痛加重，得溫痛減。舌淡或暗、苔白，脈細或沉細。（三）鑒別診斷1、中醫(yī)鑒別診斷：本病可與骨痹相鑒別，二者均有關(guān)節(jié)腫脹疼痛并運動受限。大僂為風(fēng)寒濕、或風(fēng)濕熱邪氣侵襲脊柱，引起關(guān)節(jié)疼痛晨起僵硬等不適；骨痹為肝腎虧虛，骨脈失養(yǎng)，或痰濕阻絡(luò)，筋絡(luò)不通引起關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，臨床易于鑒別。2、西醫(yī)鑒別診斷：本病可于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相鑒別，本病發(fā)生在脊柱與骶髂關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)疼痛，活動受限，晨起僵硬，X片有時見關(guān)節(jié)間隙骨質(zhì)破壞或退變，生化檢查可見血沉、C反應(yīng)蛋白升高，絕大部分強脊炎患者HLA-B27會升高；后者膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，行走或上下路加重。無血沉，C反應(yīng)蛋白等生化檢查異常。X線檢查后者多有關(guān)節(jié)周圍退行性改變。二、治療方案（一）口服中藥辯證治療：1、風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)除濕散寒 活血通絡(luò)止痛。方藥：痹癥1號方羌獨活 千年健 靈仙 烏梢 當(dāng)歸 土元 蜈蚣 蒼白術(shù) 制川烏 桑寄生 陳皮 甘草該方藥為繼承河南省洛陽正骨醫(yī)院第五批名中醫(yī)仝允輝學(xué)術(shù)思想。中成藥：骨刺消痛膠囊、正清風(fēng)痛寧片。2、風(fēng)濕熱型治法：祛風(fēng)除濕清熱 活血通絡(luò)止痛方藥：痹癥2號方秦艽 木防己 黃柏 知母 當(dāng)歸 土元 蒼術(shù) 制川烏 生地 二花藤 陳皮 甘草 中成藥：清熱解毒口服液、知柏地黃丸。 3、正虛血瘀型治法：扶正祛邪 活血通絡(luò)方藥：痹癥3號方黃芪 獨活 鹿角膠 桑寄生 制川烏 生熟地 當(dāng)歸 土元 骨碎補 蜈蚣 甘草根據(jù)病情，隨證加減：如活動期，邪熱熾勝，入水牛角、石膏以清熱瀉火；肢節(jié)腫脹嚴(yán)重、濕滯較重者，入生薏米、澤瀉之品；邪熱郁久傷陰，舌紅、苔干入玄參、麥冬、石斛之類；久病入絡(luò)，脈絡(luò)不通，入桃仁、土元、全蟲、蜈蚣、僵蠶等；畏寒肢冷，腎陽已虛，入熟附片、桂枝之屬。中成藥：強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊、藤黃健骨丸。（二）靜脈注射液： 1、風(fēng)寒濕型：血塞通注射液、血栓通注射液、疏血通針。2、風(fēng)濕熱型：雙黃連注射液、清開靈注射液、丹參注射液。3、正虛血瘀型：參麥注射液、丹參注射液、血塞通注射液、黃芪注射液、丹紅注射液。（三）中醫(yī)特色治療 1、中藥熏蒸：中藥熏蒸利用中藥在高溫加熱水蒸氣通過皮膚離子滲透, 機體吸收發(fā)揮藥效的原理。熏蒸藥中川烏、草烏為風(fēng)寒濕痹, 關(guān)節(jié)疼痛麻木外用要藥; 乳香、沒藥、紅花、牛膝、土鱉蟲活血通絡(luò), 化瘀止痛; 川斷、桑寄生、補骨脂、千年健、補肝腎, 強筋骨; 威靈仙、羌活、獨活、宣木瓜、伸筋草具有祛風(fēng)行氣, 通絡(luò)止痛; 桂枝、細辛溫經(jīng)散寒全方促進血液循環(huán), 緩解疼痛, 有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。對強直性脊柱炎的早、中晚期康復(fù)訓(xùn)練必不可少, 恢復(fù)機體正常功能。2、中藥外治：麝香壯骨膏、筋骨寧膏、奇正消痛貼，或自制膏藥外用。功用：活血通絡(luò)，消腫止痛。適用于痛點明顯，痛處固定不移的患者。用法：1日1次1貼，如有對皮膚過敏者忌用。 3、針灸:通過直接針刺背部病灶達到疏通病灶的壅滯氣血、逐瘀化滯、散結(jié)止痛之功，且夾脊穴和督脈毗鄰，關(guān)系密切，功用極為相似，而督脈為“陽脈之海”，能總督一身陽氣，調(diào)補肝腎之虛。 4、推拿按摩：早期以和營通絡(luò)、活血止痛為主；后期以舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為主。部位及取穴：背部督脈及膀胱經(jīng)、腰背部、骶部、骶髂部、髖關(guān)節(jié)部；夾脊穴、環(huán)跳、秩邊、巨髎、髀關(guān)、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、絕骨。手法：按揉法、點法、按法、撥法、拿法、扳法、推法、擦法、髖關(guān)節(jié)被動運動。（4） 其他輔助療法：牽引: 對于畸形不甚嚴(yán)重，畸形存在時間也不太久的病例，可用皮牽引或骨牽引試行糾正。牽引重量髖關(guān)節(jié)可用46kg，膝關(guān)節(jié)可用24kg。對駝背畸形尚未發(fā)展到骨性強直的時候，通過大力牽引，也能將大部分的畸形糾正。然后再用軀干支架、背伸肌練功體操和注意姿勢等方法來保持所取得的矯形效果。牽引時病人仰臥床上，可用骨盆吊帶及胸帶，分別向上、下作對抗?fàn)恳?，每日牽引兩次，每?小時。總的牽引重量為2030kg，分配到上下共四個滑輪上。（五）西醫(yī)治療1、西藥治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松，甲基潑尼松龍、氟美松）非甾體抗炎藥（扶他林、塞萊西布或靈泰邦尼口服）、來氟米特、甲氨蝶呤片、柳氮磺吡啶片、鹿瓜多肽針、胸腺肽針，骨質(zhì)疏松者和使用激素者可給與鈣劑、降鈣素。用藥期間，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝、腎功能。2、根據(jù)患者經(jīng)濟狀況可適當(dāng)給予益賽普（抗腫瘤壞死因子）治療。疾病活動期，全身癥狀較重的患者，中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥。（六）護理1、一般護理（1）按骨傷科護理常規(guī)進行。（2）臥位：脊柱變形者宜臥硬板床、低枕；如果頸椎及上胸段已發(fā)生病變，應(yīng)棄枕；已出現(xiàn)駝背但尚未骨性愈合者，仰臥時腰背部置一薄墊，亦可早晚俯臥一次，時間30-60分鐘。 （3）環(huán)境及起居：病室安靜，溫濕度適宜。風(fēng)寒濕型、正虛血瘀型患者注意保暖，避風(fēng)寒。重癥者臥床靜心休養(yǎng)，輕癥者可在護士指導(dǎo)下堅持功能鍛煉，注意勞逸結(jié)合。做好防跌倒護理。（4）情志護理：本病病程長，反復(fù)發(fā)作，致殘率高，患者易產(chǎn)生抑郁、悲觀等的不良情志，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的方法，如說理開導(dǎo)法、移情易性法、發(fā)泄解郁法等，減輕其不良情緒，樹立信心，堅持治療。（5）病情觀察：患者疼痛情況、性質(zhì)、持續(xù)情況、發(fā)作時間，關(guān)節(jié)失榮、肢體功能受限情況等。2、辯證施護：（1）飲食護理飲食原則：一般宜食富含蛋白質(zhì)和維生素的飲食，少食動物脂肪，骨質(zhì)疏松者應(yīng)加服鈣劑和魚肝油。大僂患者因長期服用對胃刺激性較強的藥物，飲食宜和胃養(yǎng)胃，多食開胃及粥類食品。辯證施膳：風(fēng)寒濕痹者，應(yīng)進食溫、熱性食物，如羊肉、狗肉、黃米、桂圓肉、花生等并可適當(dāng)飲用藥酒，以溫中、補陽、散寒，禁食生冷、冰鎮(zhèn)食品；風(fēng)濕熱痹者，宜食清熱燥濕類食物，如茄子、蕎麥、馬齒筧等，忌食肥甘之品；正虛血瘀痹者，宜食補益正氣、活血化瘀之品，如銀耳枸杞蓮子粥、紅棗粥、皮蛋瘦肉粥、山楂粥等。（2）疼痛護理：疼痛劇烈時應(yīng)臥床休息，保暖，仰臥低枕或舒適臥位；遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；給予心理支持，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 疼痛緩解后，鼓勵病人適度活動，進行四肢、脊柱等關(guān)節(jié)、肌肉功能鍛煉促進疼痛消失。3、用藥護理（1）風(fēng)寒濕痹及正虛血瘀痹者，中藥湯劑宜溫?zé)岱?。風(fēng)濕熱熱痹者湯劑宜偏涼服。注意服藥后的效果及反應(yīng)，出現(xiàn)唇舌發(fā)麻惡心心慌等癥狀時，要報告醫(yī)生，及時處理。（2）口服非甾體藥物及吲哚美辛(消炎痛)等時，應(yīng)注意觀察有無胃腸道出血等不良反應(yīng)。應(yīng)用柳氮磺胺吡啶期間，對粒細胞降低者，應(yīng)采取保護性隔離措施。4、康復(fù)治療堅持功能鍛煉，最大限度的保持關(guān)節(jié)的活動功能，增加肺活量，增強身體抵抗力。可根據(jù)病情和體質(zhì)適當(dāng)活動，如慢跑、打太極拳、散步、做廣播體操、矯形體操，游泳等。三、療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1-94） 痊愈：脊柱關(guān)節(jié)疼痛、活動受限消失，晨起僵硬癥狀消失，血沉正常，能正常工作；顯效：脊柱關(guān)節(jié)疼痛、活動受限明顯減輕，晨起僵硬時間簡短明顯，血沉、C反應(yīng)蛋白正常；好轉(zhuǎn)：脊柱關(guān)節(jié)疼痛、活動受限減輕，晨起僵硬時間減少，血沉、C反應(yīng)蛋白降低，但仍高于正常指標(biāo)；無效：主要癥狀及體征無明顯改變，甚則加重者。四、難點分析 （一）難點問題1、病程較長，容易反復(fù)：治療時我們觀察到，給予藥物對癥治療，1周后疼痛，腫脹癥狀有明顯減輕或消失；2周后晨僵癥狀有所改善；血沉及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)恢復(fù)正常往往需要更長時間。且出院后如不按療程治療往往容易復(fù)發(fā)。2、長期用藥，肝腎損傷：痹癥患者需要長期使用對抗類風(fēng)濕類藥物或者在活動期使用非甾體抗炎類藥物，此類藥物易對肝腎損傷。3、大僂（強直性脊柱炎）往往對人體骨與關(guān)節(jié)產(chǎn)生不可逆性的破壞，如強柱炎骨橋形成、骶髂部關(guān)節(jié)炎骶髂關(guān)節(jié)融合期，類風(fēng)濕引起的四肢關(guān)節(jié)炎性病變，致殘率高，目前的治療都僅僅能控制疾病的發(fā)展。（二）解決思路和措施為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥在治療痹癥中的作用，并使其優(yōu)勢得到認(rèn)可，本專科提出如下解決措施和思路：1、加強臨床中醫(yī)辨證施治水平，吸收國內(nèi)相關(guān)科室治療痹癥的有效經(jīng)驗，進行臨床療效評價，對療效較差的證型進行優(yōu)化。2、加強關(guān)于疾病發(fā)生，發(fā)展，轉(zhuǎn)歸的宣傳教育，讓患者充分認(rèn)識到自身對抗疾病的主觀能動性以積極鍛煉身體，增強體質(zhì)、保持關(guān)節(jié)活動度，取代消極的單純用藥控制病情。3、對痹癥采取中藥辨證口服、針灸、理療及中藥熱敷等多種手段綜合治療，以提高療效，減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。4、開展痹癥患者的中醫(yī)藥早期進行干預(yù)的治療方并不斷開展痹癥（強直性脊柱炎）中醫(yī)藥治療方案的優(yōu)化研究，加強運用中藥優(yōu)勢。進行早起干預(yù)，延緩和預(yù)防病情進一步的發(fā)生和發(fā)展。中醫(yī)理論指導(dǎo)下，探尋能符合和反映針對某一疾病的某一階段或癥候的診斷標(biāo)準(zhǔn)方法、治療原則、治療方法和藥物、器械、手法及療效評價體系。使痹癥（強直性脊柱炎）的分型、診斷治療及療效評價標(biāo)準(zhǔn)更規(guī)范化。多圍繞重點病種關(guān)鍵問題進行前瞻性和總結(jié)性的研究。5、痹癥是慢性進展性疾病，致殘率較高。阻止或延緩被侵犯的關(guān)節(jié)進一步廢用，恢復(fù)廢用患肢的部分功能，改善患者的生活質(zhì)量，疏導(dǎo)患者的心理，清除影響本病康復(fù)的各種障礙，是我們治療本病的需要解決的主要難題，所以發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，采用中藥各種劑型內(nèi)服、外用配合肢體的康復(fù)功能鍛煉及矯形體操等方法，來控制病情，對有望取得良好的社會和經(jīng)濟效益，并進行一定的改進和創(chuàng)新的新技術(shù)，通過科研與臨床的互相印證和促進總結(jié)出具有安全、有效、方便、經(jīng)濟的科學(xué)治療方法。五、療效分析對于大僂我們辯證的使用中藥湯劑和中成藥，配合對抗類風(fēng)濕類藥物，非甾體抗炎類藥物口服；中藥熏蒸，膏藥外用治療，TDP理療。使患者的癥狀、體征能得到明顯改善甚至消失，讓患者能正常工作，學(xué)習(xí)，進行功能鍛煉。具體體現(xiàn)在以下幾點：（一）對主要癥狀、體征的改善通過我科的長期臨床驗證和研究，該方案治療效果主要體現(xiàn)在：1、能夠消除或緩解臨床癥狀，如關(guān)節(jié)腫脹明顯消失，涼、麻、痛，萎等體征的改善，關(guān)節(jié)活動度明顯提高。臨床癥狀緩解率高于90。2、針對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，辯證的使用中藥湯劑口服、外用，療效確切。可明顯改善關(guān)節(jié)的紅腫熱痛癥狀。3、強直性脊柱炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都有晨起僵硬等不適，運用中藥熏蒸治療，直接針對患者腰部，或四肢關(guān)節(jié)，可明顯提升關(guān)節(jié)活動度。4、痹癥往往風(fēng)