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如何杜絕安全事故的發(fā)生做好未遂事故的分析與管理黃偉方未遂事故由于沒有造成實(shí)際上的傷害后果,往往被人們忽視,但按照事 故發(fā)生的規(guī)律,未遂事故與傷害事故的發(fā)生機(jī)理與致因是一致的。通過對(duì)未遂事故的辯識(shí),按對(duì)未遂事故管理的程序開展工作,安全管理必將達(dá)到事半功倍的效果。 很多人在生產(chǎn)和日常生活中都遇到過未遂事故或生產(chǎn)上的未遂故障。例如,操作機(jī)器 失誤嚇一跳,材料或成品落到腳下吃一驚,機(jī)器或裝置發(fā)生故障等等,不勝枚舉。未遂事故的含義是遇到上述情況,僅僅因?yàn)閮e幸而沒有發(fā)生人員傷亡的事故。未遂事故由于沒有造成實(shí)際上的傷害后果,從而易被人們忽視。在事故管理中,對(duì)傷亡事故一般已建立了一套相對(duì)較為完善的收集、調(diào)查、分析、統(tǒng)計(jì)、處理的制度和程序,而在諸多領(lǐng)域?qū)ξ此焓鹿实男畔⑦€缺少系統(tǒng)的收集與管理。更沒有進(jìn)行必要的分析、調(diào)查與處理,因而使大量的未遂事故中所包含的各種有用信息沒有得到充分的挖掘和利用。因此加強(qiáng)對(duì)未遂事故的管理仍是安全管理工作的一個(gè)亟待解決和重視的問題。1.未遂事故的規(guī)律分析如果將事故按其后果的嚴(yán)重性分為未遂事故、輕傷事故和嚴(yán)重傷害事故,那么對(duì)事故而言,大量出現(xiàn)的是未遂事故,而嚴(yán)重后果事故所占的比例很小。最早發(fā)現(xiàn)這一規(guī)律的是海因里希,他在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),每330起同種事故中,300起事故沒有造成任何傷害,29起有輕微傷害,只有一起造成了嚴(yán)重傷害,三者的比例為300:29:1。在后來對(duì)其他類型的事故調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)存在類似的規(guī)律,只是對(duì)不同類型事故中,三者的具有比例稍有不同而已,對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的分析,可以得出一定的規(guī)律。1.1一般在重大傷亡事故發(fā)生之前,往往已發(fā)生了多起未遂事故。也就是說物的不安全狀態(tài)或人的不安全行為已暴露過多次,只是沒有及時(shí)采取有效的技術(shù)管理措施而最終釀成大禍。因此通過對(duì)未遂事故的分析與研究,對(duì)生產(chǎn)和生活中的不安全因素加以有效的管理和控制,可以在很大程度達(dá)到預(yù)防傷害事故特別是重大事故的目的。1.2傷害事故的發(fā)生具有偶然性和隨機(jī)性。事故后果的嚴(yán)重程度實(shí)際上取決于事故發(fā)生時(shí)人體所接觸的能量情況,如能量的性質(zhì)、大小、頻率、作用強(qiáng)度、作用于人體的部位等,而這些因素都是隨機(jī)的,即究竟哪起事故會(huì)產(chǎn)生后果是不確定的。1.3盡管事故后果具有隨機(jī)性,但事故機(jī)理是一致的。也就是說傷害事故與未遂事故產(chǎn)生的原因是相同的。因而預(yù)防傷害事故和未遂事故的措施和方法也是一致的。這就揭示了未遂事故在事故預(yù)防中的重要性,可以通過對(duì)大量出現(xiàn)的未遂事故的研究分析,及時(shí)提出有效的防范措施。因此,在現(xiàn)代安全管理中應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)未遂事故的管理,通過發(fā)現(xiàn)未遂事故的規(guī)律,做好未遂事故信息的分析和研究,及時(shí)采取相應(yīng)的防范措施,減少或避免傷害事故的產(chǎn)生。2.對(duì)未遂事故的辯識(shí)如上所述,未遂事故和傷害事故造成的后果不同,但其具有相同的致因和機(jī)理,按照事故致因理論,對(duì)未遂事故的識(shí)辨亦可按其直接原因進(jìn)行識(shí)別,歸納為人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)兩類。2.1.人的不安全行為引起的未遂事故據(jù)多方面統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,人的不安全行為在各類事故中占有比例更大,如電子設(shè)備的未遂事故,大約60%70%是由人引起的,在飛機(jī)和導(dǎo)彈系統(tǒng)中,由人引起的未遂事故分別占60%70%、20/%53%。引起人的不安全行為而產(chǎn)生未遂事故的因素很多,如:與工作負(fù)荷、職工變動(dòng)、職業(yè)上受到挫折及職業(yè)環(huán)境等職業(yè)應(yīng)力因素有關(guān);與操作人員的應(yīng)力,如因反饋給操作人員的信息不充分而不能確定其工作正確與否、要求操作人員迅速對(duì)兩個(gè)或兩個(gè)以上的顯示值做出比較、操作人員要在短時(shí)間內(nèi)做出決策、有一個(gè)以上的顯示值難以辨認(rèn)等因素有關(guān);與個(gè)人的應(yīng)力因素,如從事不喜歡的工作、有家庭矛盾、工作壓力、健康欠佳、以及做自己不屑去做的工作等所造成了心理壓力而引起的應(yīng)力有關(guān)。人的不安全行為引起的人為差錯(cuò),按信息處理過程可分為未能正確提供和傳遞信息、識(shí)別與確認(rèn)錯(cuò)誤、記憶與判斷失誤、操作與動(dòng)作失誤;按人在執(zhí)行生產(chǎn)任務(wù)階段可分為設(shè)計(jì)失誤、操作失誤、裝配失誤、檢驗(yàn)失誤、安裝失誤、維修失誤等。2.2.“物”的不安全狀態(tài)引起的未遂事故在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)原自于物的不安全狀態(tài)所引起的未遂事故也不容忽視。這里“物”是指生產(chǎn)設(shè)備、原材料、產(chǎn)品、半成品等硬件因素。為了確保安全生產(chǎn),必須分析、查找物的不安全狀態(tài),并予以消除和控制。造成未遂事故和傷害事故,必須具備兩個(gè)因素,一是引起事故的能量,二是有遭受傷害的對(duì)象。在能量失控時(shí)作用于傷害的對(duì)象時(shí)即產(chǎn)生傷害事故,當(dāng)能量的逸散未作用于被傷害的對(duì)象,則表現(xiàn)為未遂事故。引起事故的能量可分為物理模式和化學(xué)模式的能量。物理模式的能量可能引起的事故如物理爆炸、鍋爐爆炸、機(jī)械失控、電氣失控等?;瘜W(xué)模式的能量可能引起的事故如直接火災(zāi)、間接火災(zāi)等。另外物的不安全因素還包括生產(chǎn)場(chǎng)合所存在的一些有害因素,如有害、有毒的氣體、生物性有害因素等。當(dāng)然在對(duì)未遂事故進(jìn)行分析識(shí)別時(shí),孤立地討論人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是不夠科學(xué)的,必須將這兩個(gè)方面置于具體的人機(jī)系統(tǒng)中,根據(jù)系統(tǒng)的組成、功能和運(yùn)行的條件等來確定,運(yùn)用安全系統(tǒng)工程、安全人機(jī)工程等理論方法來進(jìn)行全面的分析,并利用這些理論和以往管理經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的安全常識(shí)和規(guī)范,明確不安全行為和不安全狀態(tài),以及人機(jī)系統(tǒng)的聯(lián)合作用因素。3.未遂事故有效管理的程序3.1未遂事故信息的收集做好收集工作是加強(qiáng)對(duì)未遂事故管理的前提,對(duì)未遂事故的收集應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、具體和全面。及時(shí)是指發(fā)生未遂事故后,及時(shí)做出反應(yīng),不至于因延誤而釀成傷害事故;準(zhǔn)確是指收集的資料應(yīng)客觀、無(wú)差錯(cuò);詳細(xì)是為了保證沒有遺漏;具體是指不能模棱兩可;全面則要求盡可能把所有與未遂事故有關(guān)的因素全都收集到。3.2把握信息針對(duì)通過收集的未遂事故的信息,抓住生產(chǎn)中存在的主要問題。這一階段,主要是由生產(chǎn)監(jiān)督者或安全管理人員,通過與作業(yè)人員的面談,具體聽取他們對(duì)未遂事故和故障的體驗(yàn),并記錄下來,記錄時(shí)要盡量做到簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確、抓住要領(lǐng)。在此過程中,作業(yè)人員的體驗(yàn)有時(shí)片面性、主觀性、容易變得抽象,所以提問者應(yīng)該按照5W1H原則去把握未遂事故所發(fā)生的經(jīng)過。所謂5W1H就是指Who(誰(shuí))、When(何時(shí))、Where(何處)、What(什么)、Why(為什么)、How(怎樣)。如:Why:為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的未遂事故或故障?為什么不加防護(hù)裝置?為什么輸出會(huì)發(fā)生偏差等。What:工作條件是什么?與什么有關(guān)系?在什么樣條件下發(fā)生未遂事故等。Who:誰(shuí)操作?未遂事故轉(zhuǎn)變成傷害事故的受害者是誰(shuí)等。When:何時(shí)發(fā)生未遂事故?何時(shí)檢測(cè)安全裝置等。Where:在什么部位發(fā)生的故障?防護(hù)裝置裝在什么地方?何處還有同樣裝置等。how:發(fā)生的未遂事故影響如何?如何避免同類事故?如何改進(jìn)設(shè)計(jì)等。3.3分析問題這個(gè)階段就是根據(jù)未遂事故信息分析安全及生產(chǎn)上存在的問題。對(duì)通過未遂事故信息中所顯示出存在的問題,首先弄清問題發(fā)生的經(jīng)過,區(qū)分這次發(fā)生是初次還以前就有過,如果是“老”問題,那就意味著管理監(jiān)督者存在管理責(zé)任的缺陷。接著根據(jù)作業(yè)者的作業(yè)行為及機(jī)械設(shè)備或環(huán)境等的狀況來判斷,存在問題的屬性,判斷其是屬于人的不安全行為還是屬于物的不安全狀態(tài)所致。再次還要準(zhǔn)確把握該問題發(fā)生的頻率,根據(jù)作業(yè)的供述記錄每天、每星期、每月和這次的情況。3.4對(duì)策的制定根據(jù)安全衛(wèi)生管理的規(guī)范和要求,針對(duì)所把握的信息從計(jì)劃、物、作業(yè)及人的方面入手,制定未遂事故有效管理的對(duì)策。3.5改善計(jì)劃、對(duì)策的實(shí)施與評(píng)價(jià)制定改善計(jì)劃,要根據(jù)對(duì)策方針,應(yīng)用事故預(yù)防原則(事故因素的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、消除、糾正),從預(yù)防導(dǎo)致未遂事故原因的事故因素和預(yù)防問題的發(fā)生出發(fā),重點(diǎn)放在預(yù)防對(duì)策上,如果問題涉及的范圍較廣,則還需要橫向擴(kuò)展。對(duì)策實(shí)施過程中,詳細(xì)紀(jì)錄其大致經(jīng)過,以便查實(shí)和進(jìn)上步的評(píng)價(jià)對(duì)策方案。在證實(shí)實(shí)施對(duì)策的結(jié)果時(shí),要評(píng)價(jià)狀況改進(jìn)的好壞。改進(jìn)不充分時(shí),要同有關(guān)人員協(xié)商,采取更有效積極的應(yīng)對(duì)措施,進(jìn)行進(jìn)一步的改善。4.未遂事故管理中應(yīng)注意的問題4.1安全管理人員應(yīng)端正對(duì)未遂事故態(tài)度,對(duì)其重要性要有足夠的認(rèn)識(shí)和重視。未遂事故雖未造成不良后果,但卻是生產(chǎn)中存在的缺陷所致,安全管理人員加強(qiáng)對(duì)未遂事故的管理是份內(nèi)之事,企業(yè)可通過建立相關(guān)的監(jiān)督機(jī)制,促進(jìn)安全管理人員主動(dòng)認(rèn)真地對(duì)未遂事故進(jìn)行有效管理,并將其作為安全管理人員工作考評(píng)的主要依據(jù),以杜絕傷害事故隱患。4.2應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工的安全教育。通過教育,使廣大職工充分認(rèn)識(shí)到未遂事故的嚴(yán)重性和危害性,從而在很大程度保證職工在生產(chǎn)中行為的安全性,降低未遂事故發(fā)生的概率。另外通過教育,讓職工掌握識(shí)別判斷未遂事故的方法,使其加入到預(yù)防事故的主體中去。4.3通過一定的形式和渠道,對(duì)未遂事故信
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