ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程.doc

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國內(nèi)、外治療指南1. 持續(xù)劇烈胸痛30分，不緩解（NIG）； 2. 相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高0.1mv ；3. 心肌血清生化標(biāo)記物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白）升高。三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月第1版）等國內(nèi)、外治療指南1. 直接PCI；2. 靜脈溶栓治療；3. 一般治療；4. 征得患者及家屬的同意。四、再灌治療目標(biāo)：1. 急診PCl目標(biāo)：從急診室到血管開通（door-to ballon time）90分鐘；2. 溶栓目標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）30分鐘。五、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-10 天六、進入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1. 第一診斷必須符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病編碼；2. 除外主動脈夾層、急性肺栓塞等同時存在合并癥.并發(fā)癥者；3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。七、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）0 天 所必須的檢查項目：1. ECG；2. 心電監(jiān)護；3. 血常規(guī)+血型；4. 凝血五項；5. 心肌血清生化標(biāo)記物；6. 肝、腎功能、離子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染篩查血樣采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。根據(jù)患者具體情況可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常規(guī)+OB、酮體；3. 血氣分析；4 X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血評估。八、選擇用藥：抗血小板藥物、抗凝藥物（TPb a 受體拮抗劑）九、手術(shù)時間：為AMI起病24小時內(nèi)1麻醉方式：局部麻醉； 2手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架； 3術(shù)中用藥：抗血栓藥、血管活性藥、抗心律失常藥； 4住院術(shù)后第1天需檢查項目：血生化全項、心臟超聲心動圖、胸片、心肌血清生化標(biāo)記物、血氣分析、BNP、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。十、術(shù)后住院恢復(fù) 7 -10 天出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 生命體征平穩(wěn)； 2. 血動力學(xué)穩(wěn)定； 3. 心電穩(wěn)定。十一、有無變異及原因分析：1. 冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；2. 等待二次PCI；3. 病情重不能出CCU；4. 等待擇期CABG；5. 患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程急性心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）ICD10：I21 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 7-10 天發(fā)病時間： 年 月 日 時 分 到達急診科時間： 年 月 日 時 分日期到達急診科（010分鐘）到達急診科（030分鐘）到達急診科（060分鐘）主要診療活動 完成詢問缺血性胸痛史與體 格檢查（參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知） 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R） 評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖 明確診斷，立即口服阿斯匹林，有禁忌用氯吡格雷 開始“常規(guī)治療”（參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知）注意：急性心肌梗死“常規(guī)治療”應(yīng)與其診斷同時進行1. 請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診2. 心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（心血管內(nèi)科二線醫(yī)師須在接到通知的10分鐘內(nèi)到達急診科）3. 迅速評估“溶栓治療”、“直接PCI治療”或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥（參見急性心肌梗死“溶栓治療須知”、“直接PCI治療須知”）4. 確定治療方案5. 對準(zhǔn)備進行開始“溶栓治療”，盡快將病人進入CCU繼續(xù)治療 對準(zhǔn)備進行“直接PCI”治療的患者： 向患者及其家屬交待病情和治療措施 簽署“手術(shù)知情同意書” 開始“直接PCI”治療 手術(shù)后將病人轉(zhuǎn)入CCU繼續(xù)治療重點醫(yī)囑 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 血清心肌標(biāo)志物測定 血常規(guī)+血型+血脂+血糖+血沉+電解質(zhì) 尿常規(guī)+鏡檢 凝血4項 急性心肌梗死“常規(guī)治療” （參見急性心肌梗死診斷與常規(guī)治療須知） 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 記24小時出入量 臥床、禁食 建立靜脈通道 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 急診“溶栓”治療（參見急性心肌梗死“溶栓”治療須知） 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 記24小時出入量 臥床 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 吸氧 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 直接PCI治療護理服務(wù) 協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 靜脈取血 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 準(zhǔn)確記錄溶栓治療全過程（時間、病情變化）急性心肌梗死護理常規(guī)特級護理病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病12hrs，擇期PCI患者不適用本流程日期住院第一天（患者到達醫(yī)院-CCU24h）住院第二天（進入CCU25-48h）住院第三天（進入CCU49-72h）診療工作 上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定下一步診療方案 完成“首次病程紀(jì)錄” 完成“大病歷” 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 將“診療計劃書”交給患者 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU （參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)） 將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU 上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥 預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染 確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU （參見急性心肌梗死轉(zhuǎn)出CCU標(biāo)準(zhǔn)） 將可以轉(zhuǎn)出CCU的患者轉(zhuǎn)出CCU醫(yī)囑 急性心肌梗死護理常規(guī) 病危通知 特級護理 吸氧 臥床 床旁活動 禁食、流食、半流食 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 心肌酶動態(tài)監(jiān)測 HIV+TP 肝炎8項 床旁胸片 床旁超聲心動圖 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 級護理 臥床 床旁活動 禁食 、流食 、半流食 重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護理常規(guī) 特級護理 級護理 臥床 床旁活動 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）護理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動 疾病恢復(fù)期心理與生活護理 根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動 如果患者可以轉(zhuǎn)出CCU： 辦理轉(zhuǎn)出CCU事項 如果患者不能轉(zhuǎn)出CCU： 記錄原因病情變異記錄無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.無 有，具體原因：1.2.護士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四天（普通病房第一天）住院第五天至住院第六天（普通病房第二天至第三天）住院第七天（出院日）診療工作 上級醫(yī)師查房：危險性分層、心功能、監(jiān)護強度和治療效果評估 確定下一步治療方案 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 急性心肌梗死“常規(guī)治療” 完成“轉(zhuǎn)科志” 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 上級醫(yī)師查房與診療評估 確定患者是否可以出院 完成上級醫(yī)師查房紀(jì)錄 “直接PTCA”患者或“直接 PTCA+支架”患者術(shù)后治療 預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防與中心導(dǎo)管、呼吸機、導(dǎo)尿管相關(guān)的感染如果患者可以出院： 通知出院處 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 將“出院紀(jì)錄”的副本交給患者 如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑 急性心肌梗死護理常規(guī) 級護理 臥床 床旁活動 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知） 急性心肌梗死護理常規(guī) 級護理 臥床 床旁活動 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）急性心肌梗死護理常規(guī) 急性心肌梗死護理常規(guī) 級護理 臥床 床旁活動 禁食、流食、半流食 急性心肌梗死“常規(guī)治療” “直接PCI”、“溶栓”或“保守治療”后常規(guī)治療（參見相關(guān)治療須知）護理工作 疾病恢復(fù)期心理與生活護