2016.02疑難危重患者病例討論.doc

疑難危重患者病例討論時(shí) 間：2016年2月16日17:00地 點(diǎn)：產(chǎn)科醫(yī)生辦公室參 加 人： 高瑋 王美艷 程嫚 邊維 趙金金 赫俊艷 產(chǎn)科全體護(hù)理人員主 持 人：高瑋內(nèi) 容：重度子癇的病例討論高瑋：今天在我們產(chǎn)科進(jìn)行護(hù)理查房，目的是學(xué)習(xí)重度子癇前期患者的護(hù)理，希望我們大家一起認(rèn)真學(xué)習(xí)，交流經(jīng)驗(yàn)，以提高專業(yè)技能更好的為護(hù)理事業(yè)做貢獻(xiàn)，首先請責(zé)任護(hù)士程嫚進(jìn)行今天護(hù)理查房的病情匯報(bào)。一.責(zé)任護(hù)士程嫚匯報(bào)病情：今天查房的這位患者是9床 王洋，女,29歲，已婚，農(nóng)民?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，曾早孕4次行人工流產(chǎn)史，過程均順利，停經(jīng)54天自測尿HCG陽性，停經(jīng)后無明顯惡心、嘔吐、擇食等早孕反應(yīng)，孕早期因先兆流產(chǎn)保胎治療2次后均治愈，孕4+月自覺胎動(dòng)、腹?jié)u隆至今，孕期不定期于我院及外院產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，孕中順利。末次月經(jīng)2015.6.6。預(yù)產(chǎn)期2016.03.27。3天前無誘因出現(xiàn)頭暈，視力下降，無眼花等不適，無心慌、氣短、胸悶等不適，未重視。今日我院產(chǎn)檢，門診測血壓150/100mmHg。故以孕1產(chǎn)036+2周孕LSA待產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病收住入院。入院后診斷：1.孕5產(chǎn)036+2周孕LSA待產(chǎn)；2.子癇前期（重度）入院主訴“停經(jīng)36+2周，頭暈3天”查體:T：36.9 P：78次/分 R：19次/分 BP：160/120mmHg ?？茩z查：雙乳豐滿，未捫及結(jié)節(jié)，無壓痛，宮高：35cm，腹圍：105cm，胎位LSA，胎心率152次/分，先露臀，浮，骨盆外測量：24-26-20-10cm，消毒后內(nèi)診：宮頸管未消，宮口未開，質(zhì)硬，偏后，先露臀，S-3，胎膜未破，未觸及明顯羊膜囊，恥骨弓角度正常，坐骨棘不突，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，高危評分10分。既往史：既往體健，否認(rèn)其他病史。個(gè)人史：生于原籍，無外地疫區(qū)久居史，否認(rèn)煙、酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛人原配，體健，生育史：往早孕4次人工流產(chǎn)史，過程均順利（具體不詳）。月經(jīng)史：14歲初潮，5-6/30天，末次月經(jīng)：2015.6.6，色暗紅，量中，無痛經(jīng)、血塊家族史：其父母患有高血壓疾病。否認(rèn)家族遺傳病及傳染病病史。尿常規(guī)檢查：尿蛋白+主要治療：入院后給予硝苯地平口服降壓，地西泮肌注鎮(zhèn)靜，于2016年03月02日14:00在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中胎盤部分植入，徒手剝離胎盤，術(shù)后放置水囊壓迫止血，過程順利，出血不多，于16：20返回病室，觀察患者神志清，P88次/分，血壓162/110mmHg尿管通暢，尿液清亮，子宮收縮可，腹部傷口無滲出，陰道出血少，遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，禁飲食6小時(shí)后改流食，心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，吸氧腹部傷口壓砂袋6小時(shí)，新生兒轉(zhuǎn)兒科暫不母乳喂養(yǎng)。給予抗炎、促宮縮及支持治療。于21：00查房血壓155/85mmHg,遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg靜滴，8滴/分。血壓波動(dòng)150-135/100-85之間，術(shù)后24小時(shí)陰道出血約310ml 。3月3日20:00血壓166/102mmHg，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg靜滴，8滴/分。3月4日12:00血壓159/109mmHg，遵醫(yī)囑給予杜冷丁50mg+非那根25mg肌肉注射。術(shù)后第三天，產(chǎn)婦一般情況好，無不適，無腹脹痛，小便正常，已排氣，進(jìn)食后無腹脹，大便未解，子宮收縮可，宮底臍下二指，腸鳴音正常，惡露正常，今日遵醫(yī)囑改硝苯地平緩釋片降壓治療，繼續(xù)地西泮鎮(zhèn)靜，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)流質(zhì)飲食，下床活動(dòng)，觀察子宮復(fù)舊及生命體征及病情變化。護(hù)理問題及護(hù)理措施：術(shù)前：一、 恐懼：缺乏妊高癥相關(guān)知識，擔(dān)心自身安危及胎兒健康；護(hù)理目標(biāo)：幫助患者了解疾病相關(guān)知識，緩解恐懼。二、 有胎兒受傷的危險(xiǎn)（缺氧、胎死腹中）的危險(xiǎn)：胎兒宮內(nèi)窘迫或分娩中受傷護(hù)理目標(biāo)：胎兒及孕婦在住院期間及分娩過程中未受傷害三、 有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)生子癇抽搐有關(guān)護(hù)理目標(biāo):孕婦住院期間不發(fā)生摔倒受傷四、 潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭，胎盤早剝 ，DIC護(hù)理目標(biāo)：術(shù)前孕婦不發(fā)生并發(fā)癥或者出現(xiàn)并發(fā)癥后能得到及時(shí)處理術(shù)后：一、 組織灌注量的改變：與子宮收縮乏力和大出血有關(guān)二、 疼痛：與剖腹產(chǎn)手術(shù)切口及子宮收縮疼痛有關(guān)三、 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)留置尿管及剖宮產(chǎn)手術(shù)切口、產(chǎn)后出血抵抗力下降有關(guān)四、 潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、感染五、 舒適的改變：與術(shù)后強(qiáng)迫體位及各種留置管道有關(guān)六、 體液過多，水腫：與妊娠高血壓有關(guān)七、 暫不進(jìn)行母乳喂養(yǎng)：新生兒轉(zhuǎn)兒科，術(shù)后母親活動(dòng)受限有關(guān)討論高瑋：今天我們組織的護(hù)理查房希望各位對?？浦R更加用心的學(xué)習(xí)，以后如果有類似病人可以進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理，現(xiàn)在大家可以發(fā)表一下自己的看法以及有什么需要補(bǔ)充的？首先我提問下責(zé)護(hù)程嫚，什么叫重度子癇前期？程嫚：懷孕前血壓正常的孕婦在妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓，蛋白尿，稱子癇前期，或者稱為先兆子癇。子癇前期患者出現(xiàn)下述任何一項(xiàng)不良情況可診斷為重度子癇前期：血壓持續(xù)升高，收縮壓160mmHg和舒張壓110mmHg，蛋白尿2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿 +，血清肌酐1.2mg/dl除非已知之前就已升高，血小板100,000/ML微血管病性溶血-LDH升高血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高-ALT或AS持續(xù)性頭痛或其它大腦或者視覺障礙邊維：該疾病的處理原則是什么？程嫚：對于輕度妊高癥患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥，治療原則為解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，合理擴(kuò)容及利尿，適時(shí)終止妊娠。李銳文：患者入院血壓高用了什么藥？程嫚：給予口服硝苯地平10mg，每日三次，作用是使外周血管阻力降低，對小動(dòng)脈平滑肌較小靜脈更敏感，血壓下降，心肌耗氧量降低。赫俊艷：患者術(shù)后是否疼痛？多久按摩一次子宮？家屬是誰在照顧？程嫚：術(shù)后暫時(shí)未訴疼痛，告知其麻藥散后會(huì)有傷口疼痛及子宮收縮痛；術(shù)后6小時(shí)每小時(shí)按摩一次，6-12小時(shí)每兩小時(shí)按摩一次，血性惡路不多接下來每班按摩一次；患者的丈夫及母親在照顧。趙金金：患者的飲食情況如何指導(dǎo)？程嫚：術(shù)后禁飲食6小時(shí)后改流食，可以在術(shù)后6小時(shí)后指導(dǎo)其先喝少量白開水，第二天早上飲稀飯，各類湯，肛門未排氣前避免喝果汁，牛奶，豆?jié){等產(chǎn)氣食物，避免腹脹，排氣后可吃煮軟爛的面條，粥類逐步到正常飲食，考慮到患者血壓高，盡量少吃油膩，少鹽的食物，建議多吃新鮮水果蔬菜。高瑋：那接下來我們一起去病房看一下病人。高瑋：王女士，你好，我是產(chǎn)科護(hù)士長高瑋，現(xiàn)在我們過來查房看一下您有什么不舒服的嗎？患者王洋：現(xiàn)在沒有什么不舒服的，就是傷口疼痛。高瑋：主要是因?yàn)槠矢巩a(chǎn)手術(shù)切口以及宮縮疼痛有關(guān)，恢復(fù)有一個(gè)過程，會(huì)慢慢緩解的，您心情也要放松。高瑋：請責(zé)護(hù)程嫚為病人做一下出院指導(dǎo)。程嫚：產(chǎn)后42天復(fù)查，注意休息、睡眠充足，2周后可從事少量家務(wù)，避免站立或者下蹲太久，防止子宮脫垂；加強(qiáng)營養(yǎng)、進(jìn)食易消化，高熱量高蛋白高維生素，少食多餐，多吃湯類促進(jìn)乳汁分泌；觀察產(chǎn)后惡露、注意色，量，氣味，正常惡露大約3周干凈，有血腥味但不臭；禁止性生活2月、產(chǎn)后生殖器官未完全恢復(fù)，避免感染；避孕兩年