環(huán)孢素A聯(lián)合治療慢性再生障礙性貧血臨床觀察-短篇.doc

環(huán)孢素A聯(lián)合治療慢性再生障礙性貧血臨床觀察周仲昊王智趙曉紅（江蘇省無(wú)錫市第二人民醫(yī)院血液科）【摘要】目的觀察環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合雄激素治療慢性再生障礙性貧血的臨床療效。方法應(yīng)用環(huán)孢素(CsA)聯(lián)合雄激素治療慢性再生障礙性貧血24例,觀察療效及不良反應(yīng)。結(jié)果基本治愈6例,緩解8例,明顯進(jìn)步5例,無(wú)效5例,總有效率79.2%;不良反應(yīng)輕微。結(jié)論CsA聯(lián)合治療慢性再生障礙性貧血療效好,不良反應(yīng)輕。【關(guān)鍵詞】環(huán)孢素雄激素再生障礙性貧血盡管再生障礙性貧血病理機(jī)制方面呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性,但是今年來(lái)大量的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究結(jié)果表明免疫介導(dǎo)的造血抑制是CAA最常見(jiàn)的病理機(jī)制1。作為特異性免疫抑制劑,CsA自1984年Finlay首次報(bào)道治療重型再生障礙性貧血獲得成功以來(lái),已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種不同類型再生障礙性貧血的治療。近年來(lái),我們采用雄激素聯(lián)合CsA治療24例慢性再生障礙性貧血,并與同期單用雄激素治療的14例CAA進(jìn)行對(duì)比、定期復(fù)查患者治療前后的血象及骨髓象,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療有明顯療效,現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料我院自20022008年共收治CAA患者38例,其中住院患者25例,門(mén)診患者13例,男23例,女15例,年齡1660歲,中位年齡36歲。治療前病程430月,中位時(shí)間7.5月。所有病例均符合血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)2。隨機(jī)分為兩組,其中24例采用聯(lián)合雄激素CsA治療,而另外14例僅接受雄激素治療,兩組在年齡、性別、病程、血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞等一般情況大致相似,具有可比性。1.2治療方法治療組給予環(huán)孢素聯(lián)合雄激素治療。CsA膠囊為瑞士諾華公司產(chǎn)品,25 mg/粒。劑量35 mg/kgd,分兩次口服,用藥第一周起做CsA血藥濃度測(cè)定,將CsA血藥濃度控制在C0100300 ng/ml,C2200500 ng/ml;對(duì)照組給予安雄40 mg/次,3次/d。每周檢查血紅蛋白1次,每月檢查肝、腎1次。治療期間對(duì)伴有感染、嚴(yán)重貧血或出血者,酌情應(yīng)用抗生素、輸注紅細(xì)胞懸液或血小板等對(duì)癥治療,治療1、3及6個(gè)月判斷療效,并隨訪2年。觀察治療后基本治愈率、緩解率、進(jìn)步率、有效率、奇效時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率。療效判定按1998年張之南主編血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)2。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.1有效率治療組治愈6例,緩解8例,進(jìn)步5例,有效率79.2%;對(duì)照組治愈2例,緩解3例,進(jìn)步3例,無(wú)效6例,有效率57.1%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05),治療組治愈率(25%)較對(duì)照組(14.3%)為高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 1%以上時(shí)間段為起效時(shí)間。治療組起效時(shí)間3560 d,平均起效時(shí)間48.6 d;對(duì)照組起效時(shí)間5089 d,平均起效時(shí)間70.6 d。兩組平均起效時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 0.05)。2.3不良反應(yīng)兩組治療中不良反應(yīng)均輕微,可逆。治療組中最常見(jiàn)的是惡心、食欲減退等胃腸道反應(yīng),發(fā)生率41.7%(10/24),但均能耐受或?qū)ΠY治療后癥狀逐漸減輕;其次是轉(zhuǎn)氨酶增高,肝功能損害,發(fā)生率20.8%(5/24),均在應(yīng)用CsA2周后出現(xiàn),經(jīng)應(yīng)用保肝藥或?qū)sA減量后,肝功能逐漸恢復(fù)正常;發(fā)生多毛癥共3例,發(fā)生率12.5%(3/8);牙齦增生2例,發(fā)生率16.7%(2/24),其余不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理或?qū)sA減量后癥狀逐漸消退,對(duì)照組發(fā)生ALT增高2例,發(fā)生率14.3%(2/14),腎功能改變1例,發(fā)生率7.1%(1/14)。表1兩組治療結(jié)果比較組別 n 基本治愈 緩解 明顯進(jìn)步 無(wú)效 有效率(%)治療組 24 6 8 5 5 79.2對(duì)照組 14 2 3 3 6 57.13討論近年來(lái)研究結(jié)果骨髓造血功能衰弱主要與活化的細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)有關(guān),活化的CTL體外表現(xiàn)出明顯的造血抑制活性,可分泌多種造血負(fù)調(diào)控因子3。再障中免疫機(jī)制可能在發(fā)病機(jī)制中占主導(dǎo)地位,多種研究表明CD4/CD8比例倒置患著因應(yīng)用免疫抑制劑療效好4-5。CsA是一種強(qiáng)效免疫抑制劑,選擇性抑制T淋巴細(xì)胞增埴,具有較強(qiáng)的免疫抑制作用,CsA對(duì)再障的療效較肯定。自1984年Finlay首次報(bào)道應(yīng)用CsA治療重新型再生障礙性貧血或得成功至今,CsA已廣泛因應(yīng)用于各種不同類型再生障礙性貧血治療。做用機(jī)理可能為6:1)抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng),調(diào)整CD4/CD8比例。2)抑制白細(xì)胞介素2等淋巴因子的產(chǎn)生。3)抑制T細(xì)胞生成IFN-r及IFN-r對(duì)造血的負(fù)調(diào)節(jié)。4)間接提高粒-巨噬細(xì)胞集落生長(zhǎng)。CAA既往多采取雄激素治療。刺激腎臟產(chǎn)生EPO,使靜止期造血干細(xì)胞向?qū)PO有反應(yīng)階段分化,并外源性補(bǔ)充EPO,增強(qiáng)造血細(xì)胞多EPO的反應(yīng)性,促進(jìn)骨髓造血6。CsA聯(lián)合雄激素從不同發(fā)病機(jī)制角度治療CAA,療效明顯優(yōu)于雄激素。本組結(jié)果表明,環(huán)孢素和雄激素聯(lián)合治療組比對(duì)照組治愈率、緩解率、進(jìn)步率均明顯提高,起效時(shí)間縮短,證明了AA免疫發(fā)病機(jī)制,可能由于CSA去除體內(nèi)T細(xì)胞對(duì)骨髓造血的免疫抑制作用,使雄激素敏感性提高,從而明顯提高療效,聯(lián)合治療縮短治療時(shí)間,因而肝、腎損害輕,副作用小。本組資料表明,不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、肝功能損傷、多毛癥、牙齦增生等,但一般均可耐受,減量或?qū)ΠY處理多可堅(jiān)持治療。CsA不抑制造血,無(wú)骨髓毒性作用,對(duì)吞噬細(xì)胞機(jī)能無(wú)影響,具有比其他免疫抑制劑較少發(fā)生感染等優(yōu)點(diǎn)。因此CsA聯(lián)合雄激素治療再生障礙性貧血安全有效,副作用少。參考文獻(xiàn)1Young NS.Autoimmunity and its treatment in aplastic anemia J.Annintem Med,1997,126:1662張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)M.第2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1998:333曹貴生.環(huán)磷酰胺加丙種球蛋白治療兒童再生障礙性貧血12例分析J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志,2006,7(12):9134邵宗鴻.再生障礙性貧血的免疫治療J.醫(yī)師進(jìn)修雜志,2001,24(6):6-75 Bacigalupo A,Bruno B,Saracco P,et al.Antilymphocyte globulin,cyclosporine,predniso;one,and granulocyte colony stimlating-factor for severe aplastic anemia:an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. European Group for Blood nd Marrow Transplantation (EBMT) Working Party on Secere Aplastic Anem