認識彌漫性泛細支氣管炎.doc

認識彌漫性泛細支氣管炎同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院 李惠萍 該病1969 年由日本學者命名,是一種主要累及呼吸性細支氣管以遠終末氣道壁全層的彌漫性氣道慢性炎癥 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動后氣促,重者可致呼吸功能障礙 易被誤診為慢性支氣管炎、支氣管擴張癥及其他慢性氣道疾病,應提高警覺 引入紅霉素治療后, 患者5年生存率提高到91%。只要早期診斷,早期治療,本病可被治愈1. 流行病學 日本厚生省于1980-1982 年和1988年組織全國調(diào)查,分別確診了319 例和229 例彌漫性泛細支氣管炎(DPB)患者。90 年代后, 韓國、新加坡、中國臺灣等亞洲國家和地區(qū)陸續(xù)有病例被報告,西方國家也有少數(shù)病例,且一半以上是亞裔移民。目前尚缺乏全球發(fā)病情況的資料,DPB被認為主要發(fā)生在東亞人種。 日本學者總結(jié)的病例特點: 1. 病例分布無地區(qū)差異。 2. 男女患者比例為1.41,但考慮到就診率則無明顯性別間差異。 3. 1080 歲各年齡人群均可發(fā)病,4050 歲為發(fā)病高峰,推算患病率為11.1例/ 10 萬人。 4. 發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關系。 5. 20.0%的患者有慢性副鼻竇炎家族史,84.8% 的患者發(fā)病時或既往有慢性副鼻竇炎,但病史長短和手術時間與DPB發(fā)病時間無關。 6. 發(fā)病初期90%的患者被誤診為其他呼吸道疾病。 中國大陸地區(qū)的病例特點: 至今中國大陸地區(qū)文獻報告DPB不超過100例,筆者將截至2002年底報告的78例進行初步分析發(fā)現(xiàn),患者均為漢族,男性多于女性,北方多于南方。90%以上患者伴副鼻竇炎。發(fā)病與吸煙無關,家族發(fā)作傾向不明顯。絕大多數(shù)患者冷凝集試驗陽性。11例接受HLA-B54檢測的患者有5例陽性。 下呼吸道感染的病原菌以銅綠假單胞菌為主,少數(shù)為肺炎克雷白桿菌和流感嗜血桿菌。絕大多數(shù)患者的肺功能改變?yōu)橹卸茸枞酝庹系K,彌散功能大多正常。 初診誤診率約75%,但隨時間推移,誤診率呈明顯降低趨勢。大多數(shù)患者經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療預后好。 2005年,康健等回顧性分析了中國大陸報告的符合日本診斷標準的40例DPB病例,認為本病男性(31例)多于女性,全國均有分布,絕大多數(shù)(37例)患者有副鼻竇炎,12例接受HLA-B54檢測的患者有5例陽性(41.6%)。75%的患者曾被誤診。中國大陸患者的臨床、影像和病理學特征與日本病例相似。 截至 2006年底,我院收治的70例患者具有以下特點: 1. 男女比例為1.6:1,平均年齡5314(2180)歲; 2. 所有病例均有咳嗽,95.8%有咳痰, 91.6%有氣促,87.5%伴肺氣腫; 3. 有副鼻竇炎者占91.6%,繼發(fā)支氣管擴張者25%; 4. 合并細菌感染以銅綠假單胞菌最多(41.6%),其次為副流感嗜血桿菌(16.6%)和肺炎克雷白桿菌(12.5%); 5. 75% 的患者最初被誤診為慢性支氣管炎,79.2% 的病例被誤診為支氣管擴張癥; 6. 與HLA-B54關系不甚密切,11例接受檢測者僅3例陽性(27.3%); 7. 5例(7.1%)有家族聚集現(xiàn)象; 8. 從起病到確診中位時間為7(1.540)年,第一診斷正確率由2001年的0提高到2006年的75%,總的正確診斷率達62.5%; 9. 以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療近期有效率達96%。2. 病因及發(fā)病機制 目前本病病因不明,但一系列分子基因研究提示,本病不是一種單基因疾病,而是一種涉及多因素的疾病。 遺傳 主要有以下依據(jù): 家族發(fā)病傾向; 日本患者HLA-B54陽性率高(63.2%),DPB與編碼HLA-B54的B*5401基因高度相關, 主要的組織相容性抗原為HLA-B54-Cwl-A11/24,韓國患者高頻率出現(xiàn)HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11, 提示HLA-A11與疾病高度相關,Keicho 等提出“DPB 疾病易感基因”位于第6號染色體HLA-B54和HLA-A11之間的假設; DPB與囊性纖維化在諸多方面相似,不能排除囊性纖維化跨膜通道調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因突變在DPB發(fā)病中的作用; 另一種遺傳性疾病型裸淋巴細胞綜合征的臨床特征與DPB極相似,與HLA-I類抗原加工不完全有關,用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好,可能與DPB有關。 感染 主要依據(jù)包括: 80%以上的患者合并慢性鼻竇炎; 患者均有不同程度的支氣管黏膜病變或氣道分泌物增多,呈慢性氣道炎癥改變; 冷凝集試驗多陽性; 紅霉素療效好。 刺激性有害氣體吸入與大氣污染 強酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學藥品和各種粉塵等可致本病。二氧化硫污染區(qū)DPB 發(fā)病率高于一般地區(qū)。3. 臨床表現(xiàn)與輔助檢查 臨床表現(xiàn) 超過80%的患者有或曾患慢性副鼻竇炎,有些患者無癥狀,但影像學檢查提示有副鼻竇炎。 慢性咳嗽和較多量膿痰是常見癥狀,隨后逐漸發(fā)生活動后呼吸困難。 肺部聽診常可聞及細小濕啰音和(或)哮鳴音。后期由于反復感染,低氧血癥逐漸加重,可合并高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病等。 死亡原因主要為慢性呼吸衰竭。在未應用紅霉素治療前,未合并及合并銅綠假單胞菌感染患者的10年生存率分別為73%和12%。 輔助檢查 痰菌檢查:流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌最常見。 實驗室檢查:盡管多數(shù)患者未找到支原體感染的直接證據(jù),但血清冷凝集試驗效價增高。其他檢查主要提示慢性非特異性炎癥。 肺功能檢查:明顯氣流受限,對支氣管擴張劑反應不佳。FEV1/FVC 降低(70%),肺活量降低(150%預計值)。 動脈血氣檢查:低氧血癥(PaO2 80 mmHg)。 影像學檢查:胸部X 線示兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影,下肺明顯,并有過度充氣。后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴張表現(xiàn)。 胸部高分辨率CT對診斷非常有幫助,示兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié),嚴重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴張。4. 診斷標準 臨床診斷標準 目前主要參考日本厚生省1998 年第二次修訂的臨床診斷標準,包括必須項目和參考項目。 必須項目: 持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難; 合并慢性副鼻竇炎或有既往史; 胸部X 線示兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT示兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。 參考項目: 胸部聽診斷續(xù)性濕啰音; FEV1/FVC 70% 及PaO2 80 mmHg; 血清冷凝集試驗效價1:64 。 符合全部必須項目及2 項以上參考項目者可確診,符合前兩項必須項目者為疑診病例。 病理診斷標準 大體特征: 肺表面彌漫分布多個細小灰白色結(jié)節(jié)。切面可見廣泛細支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時伴支氣管擴張。 鏡下特征: 病變位于細支氣管和呼吸性細支氣管,其他肺組織區(qū)可完全正常; 主要特點為細支氣管全壁炎,肺泡壁多不受累; 特征性改變?yōu)榧氈夤?、呼吸性細支氣管炎癥,表現(xiàn)為管壁增厚和淋巴細胞、漿細胞、組織細胞浸潤,導致細支氣管狹窄和阻塞,肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細胞。5. 治療 首選藥物:大環(huán)內(nèi)酯類 日本厚生省2000年發(fā)布的DPB治療指南強調(diào): 1. 診斷一旦成立,應立即開始治療; 2. 藥物選擇 不管痰中細菌種類如何,均首選紅霉素口服400600 mg/d,除非無效或出現(xiàn)患者不能耐受的不良反應; 其次可選擇其他14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素200400 mg/d或羅紅霉素150300 mg/d; 15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素與紅霉素療效相當,服藥次數(shù)減少,不良反應明顯減少; 16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素似乎無效; 3. 在治療反應評估和療程方面,23個月可見到明顯療效,但治療至少應持續(xù)6個月,然后進行療效評估。如果有效,應持續(xù)治療至少2年。停藥后復發(fā)者再使用仍然有效,應重新治療。如果病情進展到廣泛的支氣管擴張或呼吸衰竭,治療應持續(xù)2年以上。 其他治療 糖皮質(zhì)激素:療效不肯定但應用普遍,主要機制可能是抗炎和免疫抑制作用。通常為強的松12 mg/(kgd),待癥狀緩解后漸減量?？膳c大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用,療程短于后者。 抗感染治療:感染嚴重時,針對銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌等予哌拉西林、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、三代頭孢菌素及碳氫酶烯類等抗生素治療。 對癥支持治療:氧療、機械通氣、祛痰、擴張支氣管、增強免疫力、治療副鼻竇炎等。6. 鑒別診斷 DPB與其他疾病的鑒別主要包括三個層面: 1. 臨床表現(xiàn)相似的氣道炎癥性疾病,如COPD、支氣管擴張、支氣管哮喘、囊性纖維化、特發(fā)性纖毛不動綜合征、閉塞性細支氣管炎等。 2. 影像學表現(xiàn)相似的疾病,如COPD、支氣管擴張、囊性纖維化、特發(fā)性纖毛不動綜合征、閉塞性細支氣管炎、粟粒型肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺淋巴管癌病、肺泡細胞癌、間質(zhì)性肺疾病、職業(yè)性塵肺等。 3. 病理改變相似的疾病,包括沿細支氣管分布的炎性病變?nèi)缰夤軘U張、囊性纖維化、慢性支氣管炎、呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD)、慢性外源性過敏性肺泡炎、隱源性機化性肺炎(COP)和氣道中心性肺間質(zhì)纖維化(ACIF)等。 主要鑒別點: RBILD 細支氣管腔內(nèi)及周圍肺泡腔內(nèi)可見大量巨噬細胞聚集。 慢性外源性過敏性肺泡炎 病理特征為有大量淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤及多核巨細胞肉芽腫。 還可根據(jù)高分辨率CT表現(xiàn)來鑒別。慢性外源