認(rèn)識彌漫性泛細(xì)支氣管炎.doc

認(rèn)識彌漫性泛細(xì)支氣管炎同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 李惠萍 該病1969 年由日本學(xué)者命名,是一種主要累及呼吸性細(xì)支氣管以遠(yuǎn)終末氣道壁全層的彌漫性氣道慢性炎癥 臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和活動后氣促,重者可致呼吸功能障礙 易被誤診為慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥及其他慢性氣道疾病,應(yīng)提高警覺 引入紅霉素治療后, 患者5年生存率提高到91%。只要早期診斷,早期治療,本病可被治愈1. 流行病學(xué) 日本厚生省于1980-1982 年和1988年組織全國調(diào)查,分別確診了319 例和229 例彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)患者。90 年代后, 韓國、新加坡、中國臺灣等亞洲國家和地區(qū)陸續(xù)有病例被報告,西方國家也有少數(shù)病例,且一半以上是亞裔移民。目前尚缺乏全球發(fā)病情況的資料,DPB被認(rèn)為主要發(fā)生在東亞人種。 日本學(xué)者總結(jié)的病例特點(diǎn): 1. 病例分布無地區(qū)差異。 2. 男女患者比例為1.41,但考慮到就診率則無明顯性別間差異。 3. 1080 歲各年齡人群均可發(fā)病,4050 歲為發(fā)病高峰,推算患病率為11.1例/ 10 萬人。 4. 發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無密切關(guān)系。 5. 20.0%的患者有慢性副鼻竇炎家族史,84.8% 的患者發(fā)病時或既往有慢性副鼻竇炎,但病史長短和手術(shù)時間與DPB發(fā)病時間無關(guān)。 6. 發(fā)病初期90%的患者被誤診為其他呼吸道疾病。 中國大陸地區(qū)的病例特點(diǎn): 至今中國大陸地區(qū)文獻(xiàn)報告DPB不超過100例,筆者將截至2002年底報告的78例進(jìn)行初步分析發(fā)現(xiàn),患者均為漢族,男性多于女性,北方多于南方。90%以上患者伴副鼻竇炎。發(fā)病與吸煙無關(guān),家族發(fā)作傾向不明顯。絕大多數(shù)患者冷凝集試驗(yàn)陽性。11例接受HLA-B54檢測的患者有5例陽性。 下呼吸道感染的病原菌以銅綠假單胞菌為主,少數(shù)為肺炎克雷白桿菌和流感嗜血桿菌。絕大多數(shù)患者的肺功能改變?yōu)橹卸茸枞酝庹系K,彌散功能大多正常。 初診誤診率約75%,但隨時間推移,誤診率呈明顯降低趨勢。大多數(shù)患者經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療預(yù)后好。 2005年,康健等回顧性分析了中國大陸報告的符合日本診斷標(biāo)準(zhǔn)的40例DPB病例,認(rèn)為本病男性(31例)多于女性,全國均有分布,絕大多數(shù)(37例)患者有副鼻竇炎,12例接受HLA-B54檢測的患者有5例陽性(41.6%)。75%的患者曾被誤診。中國大陸患者的臨床、影像和病理學(xué)特征與日本病例相似。 截至 2006年底,我院收治的70例患者具有以下特點(diǎn): 1. 男女比例為1.6:1,平均年齡5314(2180)歲; 2. 所有病例均有咳嗽,95.8%有咳痰, 91.6%有氣促,87.5%伴肺氣腫; 3. 有副鼻竇炎者占91.6%,繼發(fā)支氣管擴(kuò)張者25%; 4. 合并細(xì)菌感染以銅綠假單胞菌最多(41.6%),其次為副流感嗜血桿菌(16.6%)和肺炎克雷白桿菌(12.5%); 5. 75% 的患者最初被誤診為慢性支氣管炎,79.2% 的病例被誤診為支氣管擴(kuò)張癥; 6. 與HLA-B54關(guān)系不甚密切,11例接受檢測者僅3例陽性(27.3%); 7. 5例(7.1%)有家族聚集現(xiàn)象; 8. 從起病到確診中位時間為7(1.540)年,第一診斷正確率由2001年的0提高到2006年的75%,總的正確診斷率達(dá)62.5%; 9. 以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主的綜合治療近期有效率達(dá)96%。2. 病因及發(fā)病機(jī)制 目前本病病因不明,但一系列分子基因研究提示,本病不是一種單基因疾病,而是一種涉及多因素的疾病。 遺傳 主要有以下依據(jù): 家族發(fā)病傾向; 日本患者HLA-B54陽性率高(63.2%),DPB與編碼HLA-B54的B*5401基因高度相關(guān), 主要的組織相容性抗原為HLA-B54-Cwl-A11/24,韓國患者高頻率出現(xiàn)HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11, 提示HLA-A11與疾病高度相關(guān),Keicho 等提出“DPB 疾病易感基因”位于第6號染色體HLA-B54和HLA-A11之間的假設(shè); DPB與囊性纖維化在諸多方面相似,不能排除囊性纖維化跨膜通道調(diào)節(jié)因子(CFTR)基因突變在DPB發(fā)病中的作用; 另一種遺傳性疾病型裸淋巴細(xì)胞綜合征的臨床特征與DPB極相似,與HLA-I類抗原加工不完全有關(guān),用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療效果好,可能與DPB有關(guān)。 感染 主要依據(jù)包括: 80%以上的患者合并慢性鼻竇炎; 患者均有不同程度的支氣管黏膜病變或氣道分泌物增多,呈慢性氣道炎癥改變; 冷凝集試驗(yàn)多陽性; 紅霉素療效好。 刺激性有害氣體吸入與大氣污染 強(qiáng)酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等可致本病。二氧化硫污染區(qū)DPB 發(fā)病率高于一般地區(qū)。3. 臨床表現(xiàn)與輔助檢查 臨床表現(xiàn) 超過80%的患者有或曾患慢性副鼻竇炎,有些患者無癥狀,但影像學(xué)檢查提示有副鼻竇炎。 慢性咳嗽和較多量膿痰是常見癥狀,隨后逐漸發(fā)生活動后呼吸困難。 肺部聽診?？陕劶凹?xì)小濕啰音和(或)哮鳴音。后期由于反復(fù)感染,低氧血癥逐漸加重,可合并高碳酸血癥、肺動脈高壓、肺心病等。 死亡原因主要為慢性呼吸衰竭。在未應(yīng)用紅霉素治療前,未合并及合并銅綠假單胞菌感染患者的10年生存率分別為73%和12%。 輔助檢查 痰菌檢查:流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌最常見。 實(shí)驗(yàn)室檢查:盡管多數(shù)患者未找到支原體感染的直接證據(jù),但血清冷凝集試驗(yàn)效價增高。其他檢查主要提示慢性非特異性炎癥。 肺功能檢查:明顯氣流受限,對支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)不佳。FEV1/FVC 降低(70%),肺活量降低(150%預(yù)計值)。 動脈血?dú)鈾z查:低氧血癥(PaO2 80 mmHg)。 影像學(xué)檢查:胸部X 線示兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影,下肺明顯,并有過度充氣。后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)。 胸部高分辨率CT對診斷非常有幫助,示兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié),嚴(yán)重時可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴(kuò)張。4. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前主要參考日本厚生省1998 年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),包括必須項(xiàng)目和參考項(xiàng)目。 必須項(xiàng)目: 持續(xù)咳嗽、咳痰及活動時呼吸困難; 合并慢性副鼻竇炎或有既往史; 胸部X 線示兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT示兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影。 參考項(xiàng)目: 胸部聽診斷續(xù)性濕啰音; FEV1/FVC 70% 及PaO2 80 mmHg; 血清冷凝集試驗(yàn)效價1:64 。 符合全部必須項(xiàng)目及2 項(xiàng)以上參考項(xiàng)目者可確診,符合前兩項(xiàng)必須項(xiàng)目者為疑診病例。 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 大體特征: 肺表面彌漫分布多個細(xì)小灰白色結(jié)節(jié)。切面可見廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時伴支氣管擴(kuò)張。 鏡下特征: 病變位于細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管,其他肺組織區(qū)可完全正常; 主要特點(diǎn)為細(xì)支氣管全壁炎,肺泡壁多不受累; 特征性改變?yōu)榧?xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管炎癥,表現(xiàn)為管壁增厚和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致細(xì)支氣管狹窄和阻塞,肺泡間隔和間質(zhì)可見泡沫樣細(xì)胞。5. 治療 首選藥物:大環(huán)內(nèi)酯類 日本厚生省2000年發(fā)布的DPB治療指南強(qiáng)調(diào): 1. 診斷一旦成立,應(yīng)立即開始治療; 2. 藥物選擇 不管痰中細(xì)菌種類如何,均首選紅霉素口服400600 mg/d,除非無效或出現(xiàn)患者不能耐受的不良反應(yīng); 其次可選擇其他14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物如克拉霉素200400 mg/d或羅紅霉素150300 mg/d; 15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素阿奇霉素與紅霉素療效相當(dāng),服藥次數(shù)減少,不良反應(yīng)明顯減少; 16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素似乎無效; 3. 在治療反應(yīng)評估和療程方面,23個月可見到明顯療效,但治療至少應(yīng)持續(xù)6個月,然后進(jìn)行療效評估。如果有效,應(yīng)持續(xù)治療至少2年。停藥后復(fù)發(fā)者再使用仍然有效,應(yīng)重新治療。如果病情進(jìn)展到廣泛的支氣管擴(kuò)張或呼吸衰竭,治療應(yīng)持續(xù)2年以上。 其他治療 糖皮質(zhì)激素:療效不肯定但應(yīng)用普遍,主要機(jī)制可能是抗炎和免疫抑制作用。通常為強(qiáng)的松12 mg/(kgd),待癥狀緩解后漸減量。可與大環(huán)內(nèi)酯類藥物配合使用,療程短于后者。 抗感染治療:感染嚴(yán)重時,針對銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷白桿菌等予哌拉西林、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、三代頭孢菌素及碳?xì)涿赶╊惖瓤股刂委煛?對癥支持治療:氧療、機(jī)械通氣、祛痰、擴(kuò)張支氣管、增強(qiáng)免疫力、治療副鼻竇炎等。6. 鑒別診斷 DPB與其他疾病的鑒別主要包括三個層面: 1. 臨床表現(xiàn)相似的氣道炎癥性疾病,如COPD、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、囊性纖維化、特發(fā)性纖毛不動綜合征、閉塞性細(xì)支氣管炎等。 2. 影像學(xué)表現(xiàn)相似的疾病,如COPD、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、特發(fā)性纖毛不動綜合征、閉塞性細(xì)支氣管炎、粟粒型肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、肺淋巴管癌病、肺泡細(xì)胞癌、間質(zhì)性肺疾病、職業(yè)性塵肺等。 3. 病理改變相似的疾病,包括沿細(xì)支氣管分布的炎性病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張、囊性纖維化、慢性支氣管炎、呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病(RBILD)、慢性外源性過敏性肺泡炎、隱源性機(jī)化性肺炎(COP)和氣道中心性肺間質(zhì)纖維化(ACIF)等。 主要鑒別點(diǎn): RBILD 細(xì)支氣管腔內(nèi)及周圍肺泡腔內(nèi)可見大量巨噬細(xì)胞聚集。 慢性外源性過敏性肺泡炎 病理特征為有大量淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞肉芽腫。 還可根據(jù)高分辨率CT表現(xiàn)來鑒別。慢性外源