危重病人營養(yǎng)支持.ppt

危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 山東省中醫(yī)院icu 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會2006年5月 1 危重癥與營養(yǎng)支持2 腸外營養(yǎng)支持 pn 3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 en 4 不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原則5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題6 主要營養(yǎng)制劑成分與含量 1 危重癥與營養(yǎng)支持 1 1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展1 2危重病人營養(yǎng)支持目的1 3危重病人營養(yǎng)支持原則1 4營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1 5危重病人能量補充原則 1 1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良 而這種營養(yǎng)不良 特別是低蛋白性營養(yǎng)不良 不僅增加了住院病人死亡率 并且顯著增加了平均住院時間和醫(yī)療費用的支出 營養(yǎng)不良猶如 冰山 現(xiàn)象 營養(yǎng)不良的發(fā)生率 mcwhriteretalbmj1994 severe moderate mild generalsurgery generalmedicine respiratorymedicine orthopaedicsurgery整形外科 medicinefortheelderly incidenceofmalnutrition 英國醫(yī)院住院患者中有40 存在營養(yǎng)不良 其中75 預(yù)后不良 18 8 10 4 29 3 14 9 19 2 16 7 0 5 10 15 20 25 30 35 胃腸外科 心胸外科 消化內(nèi)科 呼吸內(nèi)科 神經(jīng)內(nèi)科 icu 住院病人入院時低白蛋白血癥百分比 回顧性研究 n 1485 alb 35g l yukang etal ilsi china report 2004 于康 北京協(xié)和醫(yī)院臨床營養(yǎng)科教授 主任醫(yī)師營養(yǎng)科副主任 國際生命科學(xué)學(xué)會 internationallifescienceinstitute ilsi 歐洲理事會建議 合適的醫(yī)院營養(yǎng)治療也是人權(quán)的一部分營養(yǎng)專家委員會 通過 食物安全與消費者保護條例 于1999年在醫(yī)院建立營養(yǎng)保障體系解決與營養(yǎng)不良相關(guān)的問題需要得到包括國家管理層面在內(nèi)的 以及所有與營養(yǎng)支持 治療有關(guān) 包括醫(yī)院管理層 人員的集體合作機制 鼓勵社會實施歐洲部長會議于2003年11月所采納的結(jié)論18個成員組織采納該項結(jié)論 councilofeurope clinnutr2001 營養(yǎng)評價指標(biāo) 1 真實的體重的減少 水腫 可作為唯一的營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo) 2 體質(zhì)指數(shù) bmi kg h m 亞洲人n 18 5 23 18 5為偏瘦 23 1 25為超重 25為肥胖 3 肌力和握力 可提示肌肉強度和功能變化4 三頭肌皮褶厚度 tsf 判斷體內(nèi)脂肪儲備量 5 上臂肌圍 amc 判斷全身骨骼肌群量 參數(shù)輕度不良中度不良重度不良 下降下降下降體重 10 2020 40 40中上臂肌圍 8060 801200800 1200 800 營養(yǎng)狀況的評價 nrs2002 臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具 1 1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充隨著對機體代謝過程認(rèn)識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解 人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式 對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響 不同蛋白質(zhì) 氨基酸 對于細(xì)胞生長與修復(fù) 多種酶系統(tǒng)活性 核酸代謝 細(xì)胞因子產(chǎn)生 免疫系統(tǒng)功能影響各異 不同脂質(zhì)的代謝則對于細(xì)胞膜的功能和穩(wěn)定 各種甾體激素與性激素水平 以及眾多炎性介質(zhì)和凝血過程有著不同的作用 1 1營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 碳水化合物在不同疾病狀態(tài)和疾病不同時期的代謝也不一致 而一些維生素與微量元素除了作為多種輔酶起作用之外 還具有清除氧自由基的功能 因此 現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量 恢復(fù) 正氮平衡 的范疇 而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié) 從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展 發(fā)揮著 藥理學(xué)營養(yǎng) 的重要作用 成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) organtransplantation medicalimagination tpn icu keyholesurgery 危重病人的營養(yǎng)支持 20世紀(jì)外科領(lǐng)域的五大里程碑 1 2危重病人營養(yǎng)支持目的 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物 維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂 調(diào)節(jié)免疫功能 增強機體抗病能力 從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo) 合理的營養(yǎng)支持 可減少凈蛋白的分解及增加合成 改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài) 防治其并發(fā)癥 1 3危重病人營養(yǎng)支持原則 推薦意見1 重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良 需要給予營養(yǎng)支持 c級 推薦意見2 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 b級 延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良 并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正推薦意見3 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力 e級 在復(fù)蘇早期 血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段 均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機嚴(yán)重肝功能障礙 肝性腦病 嚴(yán)重氮質(zhì)血癥 嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下 營養(yǎng)支持很難有效實施臨床研究表明 合并全身感染病人 能量消耗 ree mee 第一周為25kcal kg day 第二周可增加至40kcal kg day 創(chuàng)傷患者第一周為30kcal kg day 某些病人第二周可高達55kcal kg day 大手術(shù)后能量消耗為基礎(chǔ)能量需要 bmr 的1 25 1 46倍 1 4營養(yǎng)支持途徑與選擇原則 腸外營養(yǎng) parenteralnutrition pn 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng) enteralnutrition en tpn totalparenteralnutrition 全胃腸外營養(yǎng)ten totalenteralnutrition 全胃腸營養(yǎng)隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展 營養(yǎng)支持方式已由pn為主要的營養(yǎng)供給方式 轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃 鼻空腸導(dǎo)管或胃 腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持 en pn與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān) 而接受en病人感染的風(fēng)險比要接受pn者為低早期en 使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低 住院時間縮短推薦意見4 只要胃腸道解剖與功能允許 并能安全使用 應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 b級 推薦意見5 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足 應(yīng)考慮腸外營養(yǎng) 或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng) pn pn en c級 有關(guān)營養(yǎng)支持時機的臨床研究 早期en 使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低 住院時間縮短等 但并非所有重癥病人均能獲得同樣效果 特別是在比較en與pn對預(yù)后改善 降低住院時間與機械通氣時間等方面 尚缺乏有力的證據(jù) 這可能與多種因素有關(guān) 如所患疾病的情況 營養(yǎng)供給量及營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥等 重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人 有回顧性調(diào)查 micu 顯示接受僅有50 左右接受en的重癥病人可達到目標(biāo)喂養(yǎng)量 25kcal kg day 對于合并腸功能障礙的重癥病人 腸外營養(yǎng)支持是其綜合治療的重要組成部分 研究顯示 合并有營養(yǎng)不良 而又不能通過胃腸道途徑提供營養(yǎng)的重癥病人 如不給予有效的pn治療 死亡危險將增加3倍 總之 經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑 因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果 并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢 1 5危重病人能量補充原則 推薦意見6 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 允許性低熱卡 原則 20 25kcal kg day 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后 能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30 35kcal kg day 允許性低熱卡 其目的在于 避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥 如高血糖 高碳酸血癥 淤膽與脂肪沉積等 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能 代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝 利用能力 在肝腎功能受損情況下 營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制 供給量超過機體代謝負(fù)荷 將加重代謝紊亂與臟器功能損害對icu病人來說 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機體的器官功能 代謝狀態(tài)及其對補充營養(yǎng)底物的代謝 利用能力 在肝腎功能受損情況下 營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制 供給量超過機體代謝負(fù)荷 將加重代謝紊亂與臟器功能損害 肥胖的重癥病人應(yīng)根據(jù)其理想體重計算所需能量 2 腸外營養(yǎng)支持 pn 2 1應(yīng)用指征 2 2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 2 3腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則 卡比娃娃 蔡惟 生命奇跡 已載入吉尼斯世界記錄 周綺思一位上海姑娘 于1986年不幸罹患腸壞死而被切除全部小腸 因而喪失了全部吸收功能 此后周綺思完全依靠胃腸外全營養(yǎng)輸液維持生命 并于1992年生下了女兒蔡惟 這個燦爛的生命奇跡于1994年被收入吉尼斯世界紀(jì)錄大全 2008年8月 上海 周綺思將自己50歲的生日晚宴的主題定為感恩與感懷 1994年周綺思母女與英脫利匹特的發(fā)明者 三次榮獲諾貝爾提名的惠特林教授合影 2 1應(yīng)用指征 胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況 如腹腔感染 腸梗阻 腸瘺等存在以下情況時 不宜給予腸外營養(yǎng)支持 早期復(fù)蘇階段 血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭 肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制 推薦意見1 一旦病人胃腸道可以安全使用時 則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡 d級 胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補充的重癥病人 可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng) partialparenteralnutrition ppn 相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式 目的在于支持腸功能 一旦病人胃腸道可以安全使用時 則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持 聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食 2 2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素 三大營養(yǎng)物質(zhì)脂肪乳劑碳水化合物氨基酸 蛋白質(zhì) 含氮16 蛋白質(zhì)每6 25g含氮1g三小營養(yǎng)物質(zhì)電解質(zhì)6種 鉀 鈉 氯 鈣 鎂 磷微量元素 鐵 辛 銅 硒 碘 氟 錳 鉻 鉬 鈷等10種維生素 水溶性9種 脂溶性4種 一 碳水化合物 推薦意見2 葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源 一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50 60 應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整 c級 降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平 已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點pn時大量的補充葡萄糖加重血糖升高 糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險過多熱量與葡萄糖的補充 overfeeding 增加co2的產(chǎn)生 增加呼吸肌做功 肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等一般情況下 葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在 200g d 1g葡萄糖 4kcal 二 脂肪乳劑 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用 才有進一步的節(jié)氮作用研究表明 脂肪乳劑輸注速度 0 12g kg h時 將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素 pgf2 txa2 水平增加1g脂肪乳 9kcal推薦意見3 脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40 50 攝入量可達1 1 5g kg d 應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整 脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注 b級 關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求 美國cdc推薦指南指出 含脂肪的全營養(yǎng)混合液 totalnutrientsadmixture tna 應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注 如脂肪乳劑單瓶輸注時 輸注時間應(yīng) 12小時 依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分長 中 短三類 長鏈三酸甘油脂 lct 對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤 中鏈三酸甘油脂 mct 可明顯減輕阻抑作用和肝臟的脂肪浸潤 進入線粒體時不需要肉毒堿轉(zhuǎn)運 短鏈三酸甘油脂 scfa 對結(jié)腸有營養(yǎng)作用 對小腸黏膜有保護作用 并能有效的防止腸道細(xì)菌易位 脂肪乳 tpn成分及選擇 脂肪酸的分類 依據(jù)脂肪酸碳鏈的長度分類短鏈脂肪酸 2c 4c 中鏈脂肪酸 6c 12c 長鏈脂肪酸 14c 24c 依據(jù)機體能否自行合成分類非必需脂肪酸必需脂肪酸 c18 2 c18 3 c20 4 長鏈脂肪乳 提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸 提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳 代謝速度更穩(wěn)定 供能效果更好 顯著改善氮平衡 3魚油脂肪乳 促進脂肪代謝 降低炎癥反應(yīng) 改善組織器官功能 mct的代謝特點 肝功異常時肉毒堿和載脂蛋白合成減少 mct直接進入線粒體進行氧化 較少依賴肉毒堿 ?；舛緣A轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)分子量小 溶解度大 半衰期短 代謝和清除快而完全不易再酯化 對肝 肺等臟器影響小mct不與膽紅素競爭白蛋白 不加深黃疸mct比lct有更顯著的節(jié)氮作用 第一代 第二代 第三代 傳統(tǒng)脂肪乳 含較少的多不飽和脂肪酸 含較多的多不飽和脂肪酸及 6 3 lct英脫利匹特 mct lct力能mct 力文 結(jié)構(gòu)脂肪乳 大豆油 mct 橄欖油 魚油 尤文 脂肪乳的發(fā)展 物理混合mct lct 結(jié)構(gòu)脂肪乳 stg lcfa mcfa 結(jié)構(gòu)脂肪乳 甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖 mct lct 乳糜微粒示意圖 structuredtg mct lct lct stg 三 氨基酸 推薦意見4 重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1 2 1 5g kg day 約相當(dāng)于氮0 20 0 25g kg day 熱氮比100 150kcal 1gn b級 必需氨基酸 蘇氨酸 亮氨酸 異亮氨酸 賴氨酸 蛋氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 纈氨酸氨基酸含氮量計算方法 氨基酸總量 6 25 美國uhc universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin 標(biāo)準(zhǔn)指出 對于需要營養(yǎng)支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源 所以 白蛋白在臨床應(yīng)該合理使用 不應(yīng)將其作為氮源 ref theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions j archbuernmed 1995 155 373 白蛋白 albumin 的生理功能 由肝實質(zhì)細(xì)胞合成 在血漿中的半衰期為15 19天 是血漿中含量最多的蛋白質(zhì) 1 維持血漿滲透壓 白蛋白占全部血漿的50 以上 且白蛋白分子較小有效滲透顆粒多 因此是維持滲透壓的主要因素 2 運輸和解毒作用 白蛋白能與許多物質(zhì)可逆性結(jié)合 能運輸許多性能不同的物質(zhì)并能結(jié)合有毒物質(zhì) 運輸至解毒器官 然后排出體外 3 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循環(huán)量 對于失血 創(chuàng)傷 手術(shù)或燒傷所致的各種休克 均有明顯的療效 白蛋白的藥理作用 擴張血容量 防止和控制休克補充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥 消除水腫 燒傷性 創(chuàng)傷性失血性休克低蛋白血癥新生兒高膽紅素血癥腦水腫及損傷引起的顱壓升高 肝硬化 肝功能嚴(yán)重受損及腎病引起的水腫心肺分流術(shù) 燒傷的輔助治療 血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療 白蛋白的臨床適應(yīng)癥 循證醫(yī)學(xué) 沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量 燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率 激烈的爭論 仍在持續(xù) 白蛋白 是營養(yǎng)制劑嗎 白蛋白的擴容作用 肯定血漿白蛋白水平 反映機體營養(yǎng)狀態(tài)白蛋白 營養(yǎng)制劑 國內(nèi)白蛋白的應(yīng)用不恰當(dāng) 術(shù)后病人 白蛋白20gqd 3d 錯誤地認(rèn)為 白蛋白可促進傷口愈合 關(guān)于白蛋白的新信息 直腸癌的治療現(xiàn)狀及圍手術(shù)期的容量治療 h j buhr 2005 3 上海 buhr教授 德國柏林大學(xué)醫(yī)院胃腸外科教授 internationaljofcolorectaldisease雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血使得心肌梗死 肺水腫發(fā)生率降低術(shù)后存在毛細(xì)血管滲漏綜合征 白蛋白的效能難以發(fā)揮 輸入白蛋白 分子量小 滲漏至組織間隙 水腫加重在德國 臨床上 已基本不用白蛋白 甚至不測血白蛋白水平 為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑 白蛋白作為氮源合成蛋白質(zhì)的速度較慢 白蛋白的半衰期長達16 21天 其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后 才能合成機體自身需要的蛋白質(zhì) 白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成 白蛋白的營養(yǎng)價值較差 白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸 色氨酸和賴氨酸白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險 氨基酸注射液應(yīng)作為提供氮源的選擇 在臨床營養(yǎng)中的應(yīng)用更為合理 who已于2o00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國uhc標(biāo)準(zhǔn)也指出 對于需要營養(yǎng)支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補充來源 2 白蛋白不宜作為補充蛋白質(zhì)的營養(yǎng)制劑 2 theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions j archbuernmed 1995 155 373 1 王強等 人血白蛋白臨床應(yīng)用的藥物利用評價 中國藥學(xué)雜志2005年7月第40卷第l3期 四 維生素與微量元素 推薦意見5 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分 創(chuàng)傷 感染及ards病人 應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素 c級 及硒的補充量 b級 2 3腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則 推薦意見6 經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑 b級 腸外營養(yǎng)支持途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈營養(yǎng)支持 如提供完整充分營養(yǎng)供給 icu病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑 營養(yǎng)液容量 濃度不高 和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人 可采取經(jīng)外周靜脈途徑 經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈 經(jīng)頸內(nèi)靜脈 經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管 peripherallyinsertedcentralvenouscatheter picc 途徑 薈萃分析表明 與多腔導(dǎo)管相比 單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng) crbi和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低 tpn應(yīng)用舉例 一體重60kg患者早期tpn需要量熱卡按20kcal kg d 計算 熱卡總量為1200kcal d 糖 脂 3 2 氮 非蛋白熱卡 1 100 20 脂肪乳250ml 500kcal 50 gs300ml 10 gs250ml 700kcal 8 5 復(fù)方氨基酸1000ml 供氮85 6 25 13 6g 安達美 水樂維他 維他利匹特 格利福斯鈉 鉀 鎂 鈣適量 胰島素 糖 1 3 1 5 液體總量約2000ml 3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 en 3 1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征3 2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3 3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估3 4常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇 ifthegutfunctioneffectively useit ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 只要腸道有功能 就要用它如果可以有將效地使用腸內(nèi)營養(yǎng) 這個危重病人就有救了 何時使用en 何時添加pn en始于上世紀(jì)60年代中期 最初en被稱作pn營養(yǎng)液的 拷貝 開發(fā)出一種化學(xué)方法配置的腸內(nèi)營養(yǎng)配方 最初配方設(shè)計的目的包括 體積量小保質(zhì)期長為宇航員太空飛行而設(shè)計的食物 3 1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 推薦意見1 重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng) b級 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征 胃腸道功能存在 或部分存在 但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人 應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng) 只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng) 多項2級臨床研究表明 與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較 早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率重癥病人在條件允許情況下 應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng) 通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指 進入icu24 48小時內(nèi) 并且血液動力學(xué)穩(wěn)定 無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) 90年代以來營養(yǎng)領(lǐng)域主要的科學(xué)觀點包括 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 并且添加谷氨酰胺 魚油 精氨酸等營養(yǎng)成份 實施免疫en營養(yǎng) 曠置腸道對機體的影響 營養(yǎng)不良內(nèi)毒素 細(xì)菌易位sirssepsismods 消化吸收功能受限屏障功能削弱內(nèi)分泌功能不良 腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心 只需24h的禁食 腸粘膜便開始萎縮 wilmore博士提出腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心器官 粘膜屏障 mucosalbarrier 免疫屏障 immunebarrier 生物屏障 biologicalbarrier 腸屏障功能 intestinalbarrierfunction 腸道是人體最大的外周免疫器官 當(dāng)應(yīng)激時缺血缺氧 炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子作用腸道導(dǎo)致腸粘膜脫落 完整性破壞 通透性增高 導(dǎo)致細(xì)菌易位 細(xì)菌易位 過渡應(yīng)激 使腸道粘膜屏障的完整性遭到破壞 使原先寄生于腸道內(nèi)的微生物及其毒素越過受損的腸道粘膜屏障 大量侵入正常情況下是無菌狀態(tài)的腸道以外組織如粘膜組織 腸壁 腸系膜淋巴結(jié) 門靜脈及其他遠(yuǎn)離臟器或系統(tǒng) 這樣腸道細(xì)菌及其毒素 脂多糖 易位可激活單核細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 內(nèi)皮細(xì)胞等系統(tǒng)產(chǎn)生一系列炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子 從而引發(fā)全身過度炎癥反應(yīng)及多臟器功能衰竭 mof 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 腸道細(xì)菌可能是危重患者mods發(fā)生率增加的原因 充足的血液供應(yīng) 避免腸道長期曠置 及早進行en 應(yīng)用保護腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì) 保護腸道固有菌群 避免濫用抗生素 如何維護腸道功能 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則 如果能腸內(nèi)就不腸外 如果一段腸道功能正常 就利用這一段腸道 如果腸道有一部分消化功能 就利用這一部分消化功能 如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道 3 1腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻 腸道缺血時 腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張 腸道血運惡化 甚至腸壞死 腸穿孔 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時 腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力 高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率 并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化 因此 在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng) 對于嚴(yán)重腹脹 腹瀉 經(jīng)一般處理無改善的病人 建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 3 2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置 腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管 鼻空腸 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy peg 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) percutaneousendoscopicjejunostomy pej 術(shù)中胃 空腸造口 或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng) 推薦意見2 對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人 宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng) b級 重癥病人往往存在胃腸動力障礙 en時容易導(dǎo)致胃潴留 嘔吐和誤吸 與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比 經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生 提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量 同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 3 3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估 推薦意見3 重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng) 特別經(jīng)胃 時應(yīng)采取半臥位 最好達到30 45度 d級 推薦意見4 經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量 e級 經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 避免誤吸的危險 通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量 如果潴留量 200ml 可維持原速度 如果潴留量 100ml增加輸注速度20ml hr 如果殘留量 200ml 應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度 不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人 en pn聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點 腸內(nèi)營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達到營養(yǎng)目標(biāo) 腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達到營養(yǎng)目標(biāo) 4 不同危重病人的代謝特點與營養(yǎng)支持原則 4 1sepsis mods病人的營養(yǎng)支持4 2創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持4 3急性腎功能衰竭 arf 病人的營養(yǎng)支持4 4肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持4 5急性重癥胰腺炎 sap 病人的營養(yǎng)支持4 6急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持4 7心功能不全病人的營養(yǎng)支持 4 1sepsis mods病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1 嚴(yán)重sepsis與mods病人 應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài) 非蛋白質(zhì)熱卡 氮比可進一步降低至80 130kcal 1gn d級 推薦意見2 嚴(yán)重sepsis病人 應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑 c級 4 2創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1 與其他重癥病人相比 燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng) c級 推薦意見2 對重度顱腦創(chuàng)傷病人 宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng) c級 4 3急性腎功能衰竭 arf 病人的營養(yǎng)支持 推薦意見 接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人 應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素 c級 4 4肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持 推薦意見1 合并肝功能不全的重癥病人 營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給 并降低芳香族氨基酸的比例 c級 推薦意見2 合并肝功能不全的重癥病人 非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給 其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑 c級 推薦意見3 肝移植術(shù)后早期可積極進行腸內(nèi)營養(yǎng) b級 因為糖利用障礙 脂肪氧化增加 碳水化合物提供熱卡的比例宜減少 約60 70 的熱卡由碳水化合物提供 30 40 的熱卡由脂肪提供 中鏈脂肪乳劑不需要肉毒堿參與可直接進入線粒體氧化代謝 對肝功能及免疫功能影響小因此 肝功能不全病人宜選用中 長鏈脂肪乳劑 過多的碳水化合物或脂肪將加重肝臟負(fù)擔(dān) 導(dǎo)致或加重黃疸及轉(zhuǎn)氨酶 血糖增高 血酯廓清障礙 以及免疫功能下降 4 5急性重癥胰腺炎 sap 病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1重癥急性胰腺炎病人 初期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持 并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng) a級 推薦意見2重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補充 b級 為使 胰腺休息 減少胰腺分泌 禁食是sap早期治療的基本原則 但禁食可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良 因此sap病人需早期給予營養(yǎng)支持 盡管腸外營養(yǎng)不會刺激胰腺分泌 但高血糖和感染合并癥發(fā)生率明顯增高 en不僅能維護腸道結(jié)構(gòu)和腸粘膜屏障的完整性 從而有助于降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率 利于高血糖控制 而且價廉 sap早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的主要顧慮是營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用 有研究結(jié)果表明 營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位 經(jīng)胃或十二指腸的營養(yǎng)有較大的胰腺外分泌反應(yīng) 且sap早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌 讓腸道休息 以減少營養(yǎng)素對胰腺刺激的觀念必須予以糾正 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為sap營養(yǎng)支持的首選方式 現(xiàn)已證實鼻空腸管或空腸造口是安全有效的en途徑 4 6急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持 推薦意見1 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持 并首選腸內(nèi)營養(yǎng) b級 推薦意見2 慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中 應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例 b級 有研究表明在copd病人中應(yīng)用促合成激素 如人重組生長激素 rhgh 0 15iu kg d 3周 可改善病人的人體測量值 但并未增加病人的呼吸肌力和運動能力 而且也有研究指出在重癥病人應(yīng)激早期應(yīng)用rhgh會增加死亡率 因此僅在營養(yǎng)供給充足 但蛋白質(zhì)合成仍未改能改善 或考慮由于呼吸肌力不足而導(dǎo)致撤機困難的呼吸衰竭病人 使用rhgh可能獲益 4 7心功能不全病人的營養(yǎng)支持 推薦意見 心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方 適當(dāng)增加碳水化合物比例 并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能 c級 5 營養(yǎng)支持的相關(guān)問題 5 1特殊營養(yǎng)素的藥理作用5 1 1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5 1 2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5 1 3魚油在重癥病人的應(yīng)用5 2重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療5 3生長激素在重癥病人的應(yīng)用 5 1 1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用 推薦意見1接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺 a級 推薦意見2靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎 多發(fā)性創(chuàng)傷 急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 b級 推薦意見3 燒傷 創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人 經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益 c級 谷氨酰胺 gln 是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸 占肌肉中氨基酸量的60 是腸粘膜細(xì)胞 淋巴細(xì)胞 腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物 對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功起調(diào)節(jié)與促進作用 在創(chuàng)傷 感染應(yīng)激狀態(tài)下 血漿gln水平降至正常50 60 肌肉gln降至正常25 40 gln需要量明顯增加 被稱為組織特殊營養(yǎng)素研究表明 0 35g kg d的gln攝入可降低感染的發(fā)生率 gln補充應(yīng)遵循早期足量 藥理劑量 的原則 一般 5 7天 5 1 2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用 推薦意見5 添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益 c級 推薦意見6 嚴(yán)重感染的病人 腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸 b級 一般認(rèn)為靜脈補充量可占總氮量的2 3 靜脈補充量一般10 20g d 臨床應(yīng)用中 應(yīng)考慮到精氨酸作為no合成的底物 在上調(diào)機體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用 因此 嚴(yán)重感染患者不宜補充精氨酸 藥理劑量的精氨酸能有效的促進細(xì)胞免疫功能 通過增強巨噬細(xì)胞吞噬能力 增強nk細(xì)胞的活性等 使機體對感染的抵抗能力提高 此外 精氨酸還可促進生長激素 催乳素 胰島素 生長抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌 具有促進蛋白及膠原合成的作用 一般認(rèn)為靜脈補充量可占總氮量的2 3 靜脈補充量一般10 20g d 5 1 3魚油在重癥病人的應(yīng)用 推薦意見7 對ards 創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人 營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油 b級 添加魚油 0 1 0 2g kg d 的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后 但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù) 5 2重癥病人的血糖控制與