類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首次病程記錄模板.doc

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首次病程記錄患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者近20年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)疼痛，以雙膝、雙肘及左踝關(guān)節(jié)明顯，活動(dòng)時(shí)癥狀加劇，偶有發(fā)熱，體溫在37.2-37.8不等，伴晨僵，持續(xù)約1-2小時(shí)后自行緩解，無(wú)頭痛，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)胸痛及胸悶、無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)肉眼血尿，10年來(lái)癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，且出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，于今年6月在縣人民醫(yī)院就診，行“類風(fēng)濕因子”定量示：內(nèi)風(fēng)濕因子107.5IU/ML,肘及左踝關(guān)節(jié)DR示：雙肘關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，給予抗“類風(fēng)濕”治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，一個(gè)月前停藥后，癥狀再次加重，入院3天前不慎感冒，出現(xiàn)周身酸困，乏力，頭暈癥狀，為診治于今日入住本院，近一個(gè)月來(lái)精神、食欲睡眠差，大小便正常。2.查體：T36.2 P68次/分 R20次/分 BP130/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚紅潤(rùn)，彈性正常，無(wú)水腫，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱無(wú)畸形、未觸及腫塊，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)潰瘍，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，未見(jiàn)頸靜脈怒張，未觸及異常搏動(dòng)。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸廓正常，未見(jiàn)胸壁靜脈曲張，語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈怒張，腹壁軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及肝臟，未觸及脾臟，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器未查。脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙下肢無(wú)水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。3.?？魄闆r：脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙手關(guān)節(jié)梭形樣變，背伸受限，雙下肢無(wú)水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。4.輔助檢查：已開(kāi)出，待回報(bào)。二、擬診討論：1.初步診斷： 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2.上呼吸道感染2.診斷依據(jù)： (1)患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，臨洮縣窯店鎮(zhèn)人，主因：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/12 10:05以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。 (2)體查：脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙手關(guān)節(jié)梭形樣變，雙下肢無(wú)水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。 (3)輔助檢查：已開(kāi)出，待回報(bào)。3.鑒別診斷：（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：是一種忽發(fā)忽愈、有急性腫痛癥狀的慢性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎。血尿酸增高，常大于416umol/l。發(fā)作時(shí)，常伴有發(fā)熱、多汗、頭痛、心悸等癥狀。（2）神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎：起病多隱匿，常有外傷誘因。受累關(guān)節(jié)進(jìn)行性腫脹、積液、乏力，隨后出現(xiàn)動(dòng)搖部穩(wěn)，活動(dòng)范圍異常增大，并有半脫位、脫位及各種畸形。（3）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有溶血性鏈球菌感染史（咽炎、扁桃體炎等），急性游走性關(guān)節(jié)炎征，主要侵犯大關(guān)節(jié)，常伴有風(fēng)濕熱的其他病征如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)行紅斑等，抗O陽(yáng)性，關(guān)節(jié)不遺留強(qiáng)直或變形。三.診療計(jì)劃：檢查項(xiàng)目：血常規(guī),尿常規(guī),心電圖，肝腎功