（優(yōu)質(zhì)課件）頭痛診斷及治療

頭痛的診斷與鑒別 1 在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一 人的一生中沒有頭痛體驗的極少 在健康人群中約2 3的人曾發(fā)生過頭痛 其中僅18 以頭痛為主訴而求診 2 流行病學 60 75 ofadultshaveatleastoneheadache year5 10 willseekphysicianevaluation2 8millionannualEmergencyDepartment ED visitsforheadacheLessthan10 ofEDpatientswithchiefcomplaintofheadachewillhaveemergentsecondarycause 3 HeadacheintheEmergencyDepartment TensionMigraineCluster 32 22 1 PrimaryHeadache SubarachnoidHemorrhageMeningitisTemporalArteritisSubduralHematomaCNStumorMiscellaneousillnessNospecificdiagnosis 1 1 1 1 3 33 7 3 SecondaryHeadache LeichtM AnnEmergMed1980 9 404 4 曾有統(tǒng)計 因單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者 占就診總數(shù)的30 40 頭痛作為神經(jīng)癥來就診者 占就診總數(shù)的40 50 故有頭痛癥狀者 占神經(jīng)內(nèi)科門診總數(shù)的70 90 5 頭部的神經(jīng)支配及對疼痛的敏感組織 6 頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺主要由三叉神經(jīng)供應及傳導 其他還有面神經(jīng) 舌咽神經(jīng) 迷走神經(jīng)以及頸神經(jīng)1 3 所有痛覺的傳入纖維 不論源自上述哪一條神經(jīng) 均終于腦干三叉神經(jīng)脊束核 疼痛覺二級神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束核 7 對疼痛敏感的顱外各層組織及鄰近器官 骨膜 關節(jié)面 帽狀腱膜 肌肉 皮下組織 頭皮 血管以及眼 耳 外耳及中耳 鼻 包括副鼻竇 牙 口腔粘膜等均對疼痛有一定的敏感 其中尤以動脈為敏感 8 對疼痛敏感的顱內(nèi)組織 腦底部動脈及其分枝 硬腦膜動脈 靜脈竇 顱底前 后顱凹硬腦膜 大腦鐮 小腦幕以及上述傳導頭面部疼痛的神經(jīng) 對疼痛不敏感的組織 顱骨 腦實質(zhì) 除導水管周圍灰質(zhì) PAG 大部分硬腦膜 軟腦膜和蛛網(wǎng)膜 室管膜 脈絡膜叢 9 10 11 12 13 頭痛的病因及診斷頭痛的步驟 14 產(chǎn)生頭痛的原因很多 有器質(zhì)性的 也有非器質(zhì)性的或功能性的 盡管多數(shù)頭痛為原發(fā)性 即迄今為止尚不明確其病因和確切發(fā)病機制 如偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性偏頭痛和三叉神經(jīng) 自主神經(jīng)痛 而也有不少頭痛是由特定病因所致 此類稱為器質(zhì)性頭痛 15 所有原發(fā)性頭痛的診斷必須先排除器質(zhì)性病變因素 否則易造成誤診 延誤治療 甚者可危及患者生命 因此 正確認識和識別器質(zhì)性頭痛臨床意義重大 16 頭痛診療思路 ChiefComplaint Headache HeadacheAlarmsEvidenceofseriousheadachedisorderbyhistoryorphysicalexam DiagnosisofPrimaryHeadacheDisorder Work uptoidentify excludesecondaryheadacheetiology TreatPrimaryHeadache NO YES YES NO Considerwork upforsecondaryheadache 17 首先要對危險頭痛患者進行篩查 如急激發(fā)病 未曾經(jīng)歷過的頭痛 伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征 亞急性或進行性頭痛達數(shù)日至數(shù)月 有惡心 嘔吐 伴不能用感冒來解釋的發(fā)熱 40歲以后頭痛 與以前經(jīng)歷過的頭痛具有明顯不同的性狀 頭痛可因咳嗽 噴嚏 憤怒 體位 頭位 運動 性交而惡化 因夜間頭痛或早晨頭痛而疼醒 伴有神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征的頭痛 錯亂 意識水平及認知能力下降 腦膜刺激征 視神經(jīng)乳頭水腫 有發(fā)熱 張口困難 體重減輕 肌痛等癥狀 18 DiagnosticAlarms Onsetafterage50SuddenonsetIncreasedfrequencyandseverityNewonsetwithriskfactorsforHIVorcancer Associatedwithsystemicillness fever meningismus rash AlteredconsciousnessorfocalneurologicdeficitsPapilledemaSignificanttrauma 19 器質(zhì)性頭痛一 器質(zhì)性頭痛的發(fā)病原因根據(jù)國際頭痛學會頭面部疼痛疾病分類委員會2004年制定的頭面部疼痛疾患的分類及診斷標準 器質(zhì)性頭痛的病因共歸納為8種類型 頭和 或 頸部創(chuàng)傷性頭痛急性創(chuàng)傷 慢性創(chuàng)傷 揮鞭傷 硬腦膜外血腫 硬腦膜下血腫或其他頭部和 或 頸部創(chuàng)傷 20 頭和 或 頸部血管疾患所致頭痛缺血性發(fā)作 腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 囊狀動脈瘤 動靜脈畸形 硬脊膜動靜脈瘺 巨大血管瘤 腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤病 SturgeWeber綜合征 巨細胞動脈炎 GCA 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎 繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎 動脈剝離 動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 21 頸動脈血管成形術(shù) 顱內(nèi)血管內(nèi)操作 腦血管造影術(shù) 腦靜脈血栓形成 伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病 CADASIL 線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作 MELAS 中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病以及垂體卒中 22 23 24 25 26 27 28 非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛原發(fā)性顱內(nèi)高壓 繼發(fā)于代謝 中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓 繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓 低顱內(nèi)壓 腰椎穿刺后 腦脊液漏 神經(jīng)結(jié)節(jié)病 無菌性腦膜炎 淋巴細胞性垂體炎 顱內(nèi)新生物 鞘內(nèi)注射 癲癇發(fā)作和Chiari畸形1型 CM1 29 某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛突然應用或暴露于一氧化氮 NO 前體 磷酸二酯酶 PDE 抑制劑 一氧化碳 酒精 味精 可卡因 大麻 組織胺及降鈣素基因相關肽 CGRP 藥物濫用引起的頭痛 如麥角胺 舒巴坦 止痛劑 阿片 外源性激素等 物質(zhì)戒斷 如咖啡因 阿片 雌激素 30 感染所致頭痛顱內(nèi)感染 如細菌性腦膜炎 淋巴細胞性腦膜炎 腦炎 腦膿腫 硬腦膜下積膿 系統(tǒng)性感染如系統(tǒng)性細菌感染 系統(tǒng)性病毒感染 其他系統(tǒng)性感染 人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病 慢性感染等 31 代謝疾患所致頭痛缺氧和 或 高碳酸血癥 如高緯度 潛水 睡眠呼吸暫停 透析 高血壓 嗜鉻細胞瘤 高血壓危象 高血壓腦病 先兆子癇 子癇 甲狀腺功能減退 禁食 32 頭部 頸部 眼 耳 鼻 鼻竇 牙齒 口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛顱骨 頸部疾患 如咽后腱炎 顱頸肌張力障礙 眼部疾患 如急性青光眼 屈光不正 隱斜視或斜視 隱性或顯性斜視 炎性疾患 耳部疾患 鼻竇炎 牙齒 口腔或相關結(jié)構(gòu)疾患 顳下頜關節(jié) TMJ 疾患 33 腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛三叉神經(jīng)痛 舌咽神經(jīng)痛 中間神經(jīng)痛 喉上神經(jīng)痛 鼻睫神經(jīng)痛 眶上神經(jīng)痛 枕神經(jīng)痛 頸 舌綜合征 外部壓迫性頭痛 冷刺激性頭痛 結(jié)構(gòu)性損傷導致腦神經(jīng)或頸上神經(jīng)根的受壓 刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛 視神經(jīng)炎 眼的糖尿病性神經(jīng)病 歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛 Tolosa Hunt綜合征 眼肌麻痹性 偏頭痛 34 35 36 37 38 39 40 二 病史采集詳細詢問病史是診斷頭痛的首要步驟 通過詢問病史常能提示器質(zhì)性頭痛的某些病因 頭痛病史應包括頭痛的部位 性質(zhì) 程度 持續(xù)時間 伴發(fā)癥狀和誘發(fā)或加重因素等 部位 頭額顳部疼痛提示幕上病變 枕頸背部疼痛提示顱后窩病變 41 全頭部彌漫性疼痛 則提示非血管性顱內(nèi)疾患 某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷性頭痛 感染性頭痛和代謝疾患 單側(cè)頭痛提示腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關的面部疼痛 若頸部劇烈疼痛則多見于流行性腦脊髓膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性頸肌炎 頭痛起源于頭部淺表部位者通常由頭顱 頸部 眼 耳 鼻 鼻竇 牙齒 口腔或其他頭面部疾患所致 42 疼痛性質(zhì) 搏動性頭痛或者跳痛常見于高血壓病 急性發(fā)熱性疾病和腦腫瘤等 非器質(zhì)性頭痛的偏頭痛 面部呈陣發(fā)性電擊樣短促劇痛 并沿三叉神經(jīng)分支的支配區(qū)放射 則為三叉神經(jīng)痛之特征表現(xiàn) 舌咽神經(jīng)痛可由吞咽動作誘發(fā)或使疼痛加劇 43 疼痛程度 三叉神經(jīng)痛 腦膜刺激導致的頭痛癥狀最為劇烈 腦腫瘤所致頭痛在一較長的時間里可能較輕或僅呈中度疼痛 多與腫瘤的性質(zhì)及生長速度有關 眼源性 鼻源性和齒源性頭痛 一般呈中等程度的疼痛 44 發(fā)生時間和持續(xù)時間 晨間頭痛加劇可見于顱內(nèi)占位性病變 有規(guī)律的晨間或午后頭痛則多見于鼻竇炎 長時間閱讀后發(fā)生頭痛者 多為眼源性 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的疼痛持續(xù)時間僅數(shù)十秒 45 腦腫瘤引起的頭痛多呈慢性進展 早期可出現(xiàn)緩解期 顱腦創(chuàng)傷引起的頭痛 其發(fā)生日期十分明確 常于創(chuàng)傷后即出現(xiàn) 伴發(fā)癥狀 頭痛伴有劇烈嘔吐者 常為顱內(nèi)壓增高的征象 尤其是顱后窩腫瘤 也常見于腦膜腦炎 46 伴有劇烈眩暈者 多見于小腦腫瘤 小腦腦橋角腫瘤 椎 基底動脈供血不足 慢性進行性頭痛患者 如早期出現(xiàn)精神呆滯 情緒淡漠 對周圍事物漠不關心 或者表現(xiàn)為欣快 應警惕額葉腫瘤 慢性頭痛患者若頭痛程度驟然加劇 并出現(xiàn)意識不清 提示可能發(fā)生腦疝 頭痛伴有視力障礙 見于某些眼病和腦瘤 47 短暫的視力減退見于椎 基底動脈供血不足 頭痛伴有復視 嘔吐和發(fā)熱 提示結(jié)核性腦膜炎 慢性進行性頭痛患者出現(xiàn)眼底視乳頭水腫 可能存在顱內(nèi)占位性病變 誘發(fā) 加重和緩解因素 腰椎穿刺后頭痛和其他低顱內(nèi)壓性頭痛常因直立位而加重 48 轉(zhuǎn)頭 俯首和咳嗽等常使腦腫瘤及腦膜炎患者頭痛加劇 偏頭痛也有活動時加劇 頭位改變頭痛程度加重 表明腦室內(nèi)存在占位性病變 某些頭痛患者長期服用大量麥角和咖啡因制劑或其他止痛藥物 可引起藥物濫用性頭痛 驟然停藥時可出現(xiàn)反跳性頭痛 49 病程進展 急性發(fā)作的頭痛伴有發(fā)熱者 常提示疾病處于急性感染的初期階段 青壯年患者驟然發(fā)生的劇烈頭痛伴嘔吐及意識障礙 但無發(fā)熱 提示可能為顱內(nèi)動脈瘤破裂或腦血管畸形出血 引起蛛網(wǎng)膜下腔出血 緩慢發(fā)生的頭痛多以顱內(nèi)和顱外的多種慢性疾病為誘因 50 如果頭痛出現(xiàn)進展且伴有顱內(nèi)壓增高 則可能為顱內(nèi)占位性病變 對于不伴有顱內(nèi)壓增高的慢性頭痛患者 以鼻源性頭痛較常見 三 臨床體格檢查1 內(nèi)科體格檢查 1 首先注意生命體征 如體溫 呼吸 脈搏及血壓的變化 51 頭痛伴有體溫升高可見于腦膜炎 腦炎 腦膿腫和腦寄生蟲病等顱內(nèi)感染性疾病 以及顱外系統(tǒng)性疾病 伴有皮疹 發(fā)熱伴腦膜刺激征的頭痛患者預示流行性腦膜炎 頭痛伴有呼吸節(jié)律變化說明腦干受累 有發(fā)生腦疝的可能 頭痛伴有血壓過高 主要見于原發(fā)性或者繼發(fā)性高血壓病 52 2 青年人伴有咽后紅斑和頸部淋巴結(jié)腫大的新發(fā)頭痛 表明可能罹患傳染性單核細胞增多癥 頸部或后枕部存在觸發(fā)點的頭痛 可能為筋膜炎 頸動脈球觸痛 提示可能為頸動脈痛或頸動脈夾層動脈瘤 老年人顳淺動脈增厚 變硬 搏動減弱或者消失 應考慮顳動脈炎 53 暫時性顳頜關節(jié)觸痛 并且關節(jié)有咔噠聲或活動受限 應疑診為顳頜關節(jié)病變 眼壓增高提示眼源性頭痛 如青光眼 鼻腔膿性分泌物 受累鼻竇區(qū)壓痛則可能為鼻源性頭痛 耳部流膿或乳突壓痛提示耳源性頭痛 呈進行性頭痛和有多發(fā)性咖啡色斑的患者 可能患有神經(jīng)纖維瘤病和顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤或腦膜瘤 54 3 對于有動脈粥樣硬化性疾病的患者 應注意檢查頸動脈的搏動和雜音情況 顱外系統(tǒng)惡性腫瘤者 可能有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 誘發(fā)頭痛 顱外系統(tǒng)結(jié)核者 應注意有顱內(nèi)結(jié)核瘤 壓迫顳 額部動脈和頸總動脈可使高血壓及其他血管性頭痛癥狀減輕 55 2 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 1 眼底視乳頭水腫 患者就診時 如發(fā)現(xiàn)其眼底視乳頭水腫 可能存在顱內(nèi)壓增高及腦內(nèi)占位性病變 應考慮以下疾病的診斷與鑒別診斷 腦實質(zhì)病變顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒X腫瘤 顱內(nèi)感染如腦膿腫 結(jié)核瘤 腦炎 出血性疾患如腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下血腫 以及大面積腦梗死 代謝性疾患導致的腦水腫等 56 腦脊液及其循環(huán)通路的病變原發(fā)性顱內(nèi)高壓 繼發(fā)于代謝 中毒或激素原因的顱內(nèi)高壓 繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓及腦膜炎 脈絡叢腫瘤導致腦脊液分泌過多 血流動力學改變 動脈性疾患出現(xiàn)的腦充血 如高血壓腦病 靜脈性疾患如顱內(nèi)靜脈血栓 顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等 57 2 腦膜刺激征如果體格檢查發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征 應可疑為腦膜炎 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦膜癌病和顱后窩病變 如小腦出血或者梗死 3 伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征動眼神經(jīng)麻痹提示動脈瘤 顱內(nèi)血管畸形 痛性眼肌麻痹以及糖尿病性神經(jīng)病變 58 出現(xiàn)偏癱或者偏身感覺障礙 病理征陽性時 預示有腦實質(zhì)損害 需考慮腦梗死 腦出血 顱內(nèi)占位性病變包括顱內(nèi)原發(fā)腫瘤及其他臟器的轉(zhuǎn)移瘤 4 觸發(fā)點90 的三叉神經(jīng)痛患者在其神經(jīng)支配的區(qū)域都有觸發(fā)點 舌咽神經(jīng)痛的觸發(fā)點位于咽后壁及舌后部 59 四 輔助檢查根據(jù)上述體格檢查 應有重點 按順序地安排患者進行輔助檢查以幫助明確診斷 一般來說先進行無創(chuàng)性檢查 必要時再行有創(chuàng)檢查 1 頭部影像學檢查具有視乳頭水腫和 或 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的患者 首先選擇頭部CT或MRI檢查 必要時行增強掃描 以排除顱內(nèi)占位性病變 鼻源性和耳源性病變及腦血管病變 60 三叉神經(jīng)痛通常由三叉神經(jīng)所支配的血管受壓引起 但是臨床上需行頭部MRI掃描排除腫瘤的可能 2 腰椎穿刺及腦脊液檢查視乳頭水腫患者在經(jīng)頭部影像學檢查排除顱內(nèi)占位性病變及腦血管疾病后 臨床上懷疑為顱內(nèi)壓升高者 需行腰椎穿刺測定顱內(nèi)壓 而具有腦膜刺激征者 亦需行腰椎穿刺行腦脊液常規(guī)生化檢查 61 懷疑顱內(nèi)感染性疾患者 還應同時進行腦脊液微生物學檢查 以幫助明確感染微生物的種類 而懷疑腦膜癌病者 應進行腦脊液細胞學檢查 3 全腦血管造影檢查對于視乳頭水腫患者在施行前兩項檢查后 仍不能明確診斷者應懷疑顱內(nèi)靜脈竇血栓形成 需行腦血管造影檢查幫助確診 62 此外對懷疑有顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形者也應行全腦血管造影檢查 懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤者需行全面系統(tǒng)檢查 尋找原發(fā)腫瘤病灶來源 必要時行正電子發(fā)射計算機體層顯像 PET 技術(shù)檢查 4 血液學檢查感染患者可表現(xiàn)有血常規(guī)異常 顳動脈炎患者通常有紅細胞沉降率加快 血中C 反應蛋白水平增高 63 原發(fā)性頭痛 64 一 分類第二版 頭痛疾患的國際分類 ICHD 2 將頭痛疾患分成3部分 1 原發(fā)性頭痛 2 繼發(fā)性頭痛 3 顱神經(jīng)痛 中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛 每一種原發(fā)性頭痛可視為一種獨立的疾病 而繼發(fā)性頭痛一般只是某種疾病的一種癥狀 其中第一部分為原發(fā)性頭痛 包括偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛 其他原發(fā)性頭痛 65 二 部分原發(fā)性頭痛及其診斷標準2 1偏頭痛 偏頭痛分為六個亞型 其中最常見的為無先兆偏頭痛 1 1 和有先兆偏頭痛 1 2 偏頭痛的分型為 文中的阿拉伯數(shù)字為分類編碼 1 1無先兆偏頭疼1 2有先兆偏頭疼1 2 1伴偏頭疼的典型先兆1 2 2伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆1 2 3不伴頭痛的典型先兆 66 1 2 4視網(wǎng)膜性偏頭痛1 2 5散發(fā)性偏癱型偏頭痛1 2 6基底型偏頭痛1 3常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1 3 1周期性嘔吐1 3 2腹型偏頭痛1 3 3兒童良性發(fā)作性眩暈1 4視網(wǎng)膜性偏頭痛 67 1 5偏頭痛并發(fā)癥1 5 1慢性偏頭痛1 5 2偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1 5 3無梗塞的持續(xù)先兆1 5 4偏頭痛性梗塞1 5 5偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作1 6可能的偏頭疼1 6 1可能的無先兆偏頭痛1 6 2可能的有先兆偏頭痛1 6 3可能的慢性偏頭痛 68 無先兆偏頭痛 1 1 多為中 重度疼痛 往往影響日?；顒?一般持續(xù)4 72小時 常為單側(cè)頭痛 頭痛嚴重時多呈搏動性 伴有惡心 嘔吐 畏光 畏聲等癥狀 無先兆偏頭的診斷標準為 69 1 至少有符合標準 2 4 的5次發(fā)作 2 每次頭痛發(fā)作 批未經(jīng)治療或治療無效的 持續(xù)4 72小時 3 至少有下列中的兩項頭痛特征 單側(cè)性 搏動性 中或重度疼痛 日常體力活動 如走路或爬樓梯 會加重頭痛或頭痛時避免此類活動 4 頭痛過程中至少伴隨下列一項 惡心和 或嘔吐 畏光和畏聲 70 5 不能歸因于其他疾病看似不同性質(zhì)的頭痛 只要滿足偏頭痛分型中的診斷標準就可診斷為偏頭痛 比如單側(cè)搏動性頭痛 伴有惡心和嘔吐 可診斷為無先兆偏頭痛 而雙側(cè)性 壓迫性頭痛 沒有惡心和嘔吐 如果頭痛程度較重 日?；顒訒r頭痛加劇 伴有畏光及畏聲癥狀 也是無先兆偏頭痛 兒童偏頭痛發(fā)作時間常較短 持續(xù)1 72小時 往往表現(xiàn)為雙側(cè)頭痛 71 幼兒的畏光 畏聲癥狀可由他們的行為來推斷 如果持續(xù)三個月以上每月偏頭痛發(fā)作超過15天 則診斷為慢性偏頭痛 1 5 1 偏頭痛先兆是指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為視覺 體感 言語 運動等的缺損或刺激癥狀 絕大多數(shù)先兆為視覺癥狀 如視物模糊 暗點 眼前閃爍的光點線 鋸齒 視物變形等 72 先兆癥狀一般在5 20分鐘內(nèi)逐漸形成 持續(xù)20 60分鐘后完全消失 不同先兆可以接連出現(xiàn) 如果先兆時沒有肢體無力表現(xiàn) 伴隨先兆出現(xiàn)的頭痛符合無先兆偏頭痛的特點 應診斷為伴偏頭痛的典型先兆 1 2 1 伴偏頭痛的典型先兆的診斷標準為 1 至少有符合標準 2 4 的2次發(fā)作 2 先兆至少有下列的一種表現(xiàn) 沒有運動無力癥狀 73 完全可逆的視覺癥狀 包括陽性癥狀 如閃爍的光 點 線 及 或陰性癥狀 視覺喪失 完全可逆的感覺癥狀 包括陽性癥狀 如針刺感 及 或陰性癥狀 麻木感 完全可逆的語言功能障礙 3 至少滿足下列的兩項 同向視覺癥狀及 或單側(cè)感覺癥狀 74 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程 5分鐘 和 或不同先兆癥狀接連發(fā)生 過程 5分鐘 每個癥狀持續(xù)5 60分鐘 4 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛 頭痛符合無先兆偏頭痛 1 1 診斷標準 2 4 項 5 不能歸因于其他疾病 75 如頭痛不符合無先兆偏頭痛特點 則診斷為伴非偏頭痛性頭痛的典型先兆 1 2 2 先兆也可以不伴有頭痛 為不伴頭痛的典型先兆 1 2 3 一旦先兆中出現(xiàn)肢體無力 稱偏癱型偏頭痛 如果其一級親屬中有類似發(fā)作 則診斷為家庭性偏癱型偏頭痛 1 2 4 否則診斷為散發(fā)性偏癱型偏頭痛 1 2 5 76 當先兆中有兩項以上癥狀提示后顱窩受累且同時沒有肢體無力表現(xiàn)時 診斷為基底型偏頭痛 1 2 6 這些癥狀包括 構(gòu)音障礙 眩暈 耳鳴 聽力下降 復視 雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀 共濟失調(diào) 意識水平下降 雙側(cè)同時出現(xiàn)的感覺異常等 77 78 79 80 81 2 緊張型頭痛 82 緊張型頭痛是最常見的頭痛類型 分為四個亞型2 1偶發(fā)性緊張型頭痛2 1 1伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛2 1 2不伴顱周壓痛的偶發(fā)性緊張型頭痛2 2頻發(fā)性緊張型頭痛2 2 1伴顱周壓痛的頻發(fā)性緊張型頭痛 83 2 2 2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛2 3慢性緊張型頭痛2 3 1伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛2 3 2不伴顱周壓痛的慢性緊張型頭痛2 4可能的緊張型頭痛2 4 1可能的偶發(fā)性緊張型頭痛2 4 2可能的頻發(fā)性緊張型頭痛2 4 3可能的慢性緊張型頭痛 84 緊張型頭痛診斷標準 1 至少有符合標準 2 4 的10次發(fā)作 具體分型根據(jù)此類頭痛的發(fā)作頻率偶發(fā)性緊張型頭痛 2 1 平均每月頭痛發(fā)作不到1天 每年頭痛 12天 頻發(fā)性緊張型頭痛 2 2 至少3個月每月頭痛發(fā)作1 14天 每年頭痛 12天 180天 85 2 每次頭痛持續(xù)30分鐘 7天 3 至少有下列中的兩項頭痛特征 雙側(cè)性 壓迫 緊縮 非搏動 性 輕中度 不會因走路 爬樓等日常體力活動而加重 4 符合下列兩項 無惡心和嘔吐 可有厭食癥狀 無畏光和畏聲 或僅有其中之一 5 不能歸因于其他疾病 86 慢性緊張型頭痛診斷標準 1 頭痛符合標準 2 4 且至少3個月平均每月頭痛超過15天 每年頭痛 180天 2 頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷 3 至少有下列中的兩項頭痛特征 雙側(cè)性 壓迫 緊縮 非搏動 性 輕中度 不會因走路爬樓等日常體力活動而加重 87 4 符合下列兩項 無畏光 畏聲及輕度惡心癥狀 或僅有其中之一 無中重度惡心 無嘔吐 5 不能歸因于其他疾病與偏頭痛相反 緊張型頭痛的主要特點是雙側(cè)性 非搏動性 輕中度頭痛 不因日常體力活動而加重 頭痛一般不伴惡心 嘔吐 畏光 畏聲等癥狀 即使出現(xiàn)其中的個別癥狀 程度也往往較輕 88 需要注意的是 慢性緊張型頭痛大多是由頻發(fā)或偶發(fā)性緊張型頭痛逐漸演變而來的 如果在頭痛首發(fā)3天內(nèi)便出現(xiàn)類似慢性緊張型頭痛的表現(xiàn) 且每日均有發(fā)作且癥狀持續(xù)不緩解 這類頭痛應診斷為新發(fā)每日持續(xù)頭痛 4 8 括號內(nèi)數(shù)字為分類編碼 下同 89 2 3叢集性頭痛 叢集性頭痛常固定于一側(cè) 每次發(fā)作時間較短 頭痛一般在10 15分鐘內(nèi)迅速達到高峰 劇烈頭痛平均持續(xù)1小時左右 難以忍受 過后便迅速緩解 患者常用 鉆 刺 剮 烙 等詞來形容頭痛的慘烈 90 91 92 發(fā)作時患者常坐立不安 伴有眼 鼻 面部等處的植物神經(jīng)癥狀 部分患者的發(fā)作符合一定的晝夜節(jié)律 常在一天的某一固定時間發(fā)病 93 診斷標準 1 至少有符合標準 2 4 的5次發(fā)作 2 重度或極重度的單側(cè)眶部 眶上和 或顳部疼痛 未經(jīng)治療者持續(xù)15 180分鐘 94 3 頭痛至少伴有下列中的一項 同側(cè)結(jié)膜充血和 或流淚 同側(cè)鼻塞和 或流涕 同側(cè)眼瞼水腫 同側(cè)額面部出汗 同側(cè)瞳孔縮小及 或眼瞼下垂 躁動或感覺不寧 95 4 發(fā)作頻率從隔天一次至每天8次 5 不能歸因于其他疾病 96 許多叢集性頭痛患者會周期性地經(jīng)歷頭痛反復發(fā)作的叢集發(fā)作期 如果經(jīng)過7天 1年的叢集發(fā)作期后 發(fā)作間期超過