(優(yōu)質(zhì)課件)燒傷治療進(jìn)展

燒傷治療進(jìn)展 1 一 概述 一 定義燒傷系由于熱液如沸液 熾熱金屬 火焰 蒸氣和高溫氣體等所致的體表組織損害 主要是皮膚損害 嚴(yán)重者可傷及皮下組織 肌肉 骨骼 關(guān)節(jié) 神經(jīng) 血管甚至內(nèi)臟 2 應(yīng)該指出的是 燒傷不僅是局部組織的損傷 而且在一定程度上可引起全身性的反應(yīng)或損傷 尤其是在大面積燒傷時(shí) 起病急驟 反應(yīng)劇烈 傷情復(fù)雜 往往波及全身各系統(tǒng) 組織均可被累及 如神經(jīng) 免疫 補(bǔ)體 凝血 垂體 腎上腺系統(tǒng)等 因此有人稱為 燒傷病 3 二 重要性燒傷在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均常見 燒傷占戰(zhàn)傷總數(shù)的比例不斷增高 第一次世界大戰(zhàn) 燒傷約占戰(zhàn)傷總數(shù)的1 第二次世界大戰(zhàn)上升至2 3 1973年中東戰(zhàn)爭(zhēng)已高達(dá)10 第二次世界大戰(zhàn) 日本廣島被原子彈轟炸后 燒傷發(fā)生率高達(dá)75 以上 4 燒傷傷情易于復(fù)制 易于規(guī)范 易于量化 便于比較 歷來(lái)作為研究外科基礎(chǔ)理論的模型 對(duì)它的研究將推動(dòng)整個(gè)臨床醫(yī)學(xué) 尤其是外科和創(chuàng)傷外科的發(fā)展 5 燒傷醫(yī)學(xué)是我國(guó)醫(yī)學(xué)研究中 少數(shù)幾個(gè)堪與世界先進(jìn)國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)的學(xué)科之一 經(jīng)過(guò)解放后50余年的發(fā)展和建設(shè) 已成立了若干燒傷研究中心 無(wú)論技術(shù)設(shè)備 研究人員的素質(zhì)和學(xué)術(shù)水平均可躋身于世界先進(jìn)行列 6 二 臨床分期 根據(jù)燒傷的病理生理和臨床特點(diǎn) 一般將臨床過(guò)程分為三期 一 體液滲出期 低血容量性休克 表現(xiàn)為低血漿容量 血濃縮 低蛋白血癥 低鈉血癥 代謝性酸中毒等 7 二 急性感染期 一般創(chuàng)面感染是主要來(lái)源 還有腸源性感染及其它等 三 修復(fù)期 包括創(chuàng)面修復(fù)與功能修復(fù) 創(chuàng)面早期愈合是關(guān)鍵 燒傷的臨床過(guò)程較復(fù)雜 三期之間互相重疊 互相影響 8 三 新概念與新措施 回顧我國(guó)救治燒傷的歷程 大致可分為三個(gè)階段1958 60年代中期 成功救治了燒傷總面積超過(guò)80 90 9 10 11 12 13 1965 70年代末 應(yīng)用大張異體皮開展了大面積切痂手術(shù) 救治一批 度燒傷超過(guò)70 90 提高了深度燒傷的救治水平 14 80年代后進(jìn)入了一個(gè)對(duì)燒傷認(rèn)識(shí)加深的理性階段 形成了一些新概念 在以往對(duì)燒傷治療行之有效的綜合治療方案的基礎(chǔ)上 增加了一些新措施 使治療水平穩(wěn)步上升 其治療水平居國(guó)際領(lǐng)先 15 根據(jù)歷年的統(tǒng)計(jì)資料 當(dāng)時(shí)燒傷的主要死亡原因有三 1 感染占病死率60 左右2 吸入性損傷占病死率60 80 3 內(nèi)臟功能衰竭占病死率70 90 這三者便成為集中解決的目標(biāo) 16 一 減輕早期損害是提高燒傷治愈率的關(guān)鍵燒傷主要死亡原因的發(fā)病機(jī)制是非常復(fù)雜 但燒傷后機(jī)體的早期損害是決定繼發(fā)并發(fā)癥 休克 感染 內(nèi)臟并發(fā)癥 的關(guān)鍵 需加強(qiáng)和改進(jìn)早期損害的治療 以 預(yù)防為先導(dǎo) 爭(zhēng)取主動(dòng) 盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生 17 燒傷 吸入性損傷 休克 早期機(jī)體防御 感染功能損害 內(nèi)臟功能損害 18 二 采取對(duì)減輕早期損害的主要措施1 抗休克措施的改進(jìn) 1 認(rèn)識(shí)到燒傷休克的治療仍然是燒傷治療的關(guān)鍵 明確提出 休克不僅是休克期發(fā)生MOF的主要原因 而且休克渡過(guò)不平衡 將成為以后發(fā)生多內(nèi)臟并發(fā)癥的基礎(chǔ) 19 由于燒傷休克為低血容量休克 可導(dǎo)致全身組織缺血 缺氧 臨床血壓 心排出量雖趨向正常 但某些內(nèi)臟仍然處于 隱性休克 的狀態(tài) 如腸道 20 2 燒傷的早期補(bǔ)液治療有以下幾點(diǎn)改進(jìn)增加了補(bǔ)液治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 一般指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定 平穩(wěn) 渡過(guò)休克期者 并未能完全糾正因低輸出量引起的灌流不足 仍然遺留不同程度的缺血缺氧性損害 21 置漂浮導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化 同時(shí)檢查血乳酸與剩余堿 了解細(xì)胞缺氧的情況 發(fā)現(xiàn)以每小時(shí)尿量30 50ml的補(bǔ)液 難以糾正組織的血液灌流 不能單純根據(jù)尿量來(lái)指導(dǎo)燒傷早期補(bǔ)液 22 加快了燒傷2 3小時(shí)內(nèi)的補(bǔ)液 國(guó)內(nèi)外均認(rèn)為燒傷體液滲出高潮是傷后6 8小時(shí) 我們卻發(fā)現(xiàn)傷后2 3小時(shí)體液滲出便達(dá)高潮 可發(fā)生明顯休克 23 因此加快了傷后2 3小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液 使心輸出量迅速恢復(fù)至正常的50 以上 此時(shí)心輸出量可降至正常值的30 縮短低灌流時(shí)間 能明顯減輕缺氧性損害 24 創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案 由于交通與醫(yī)療條件的不足 許多病人入院較晚 未能及時(shí)補(bǔ)液 這類患者 如沿用早期補(bǔ)液公式 也可勉強(qiáng)渡過(guò)休克期 但卻遺留嚴(yán)重缺血缺氧性損害 25 為此我們創(chuàng)用了延遲快速補(bǔ)液方案 在血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù)下 要求于入院后2小時(shí)補(bǔ)足第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的一半 盡量糾正休克 明顯地降低了內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)生率 26 加用了抗氧自由基的藥物 除補(bǔ)液外 早期應(yīng)用了VitE VitC 也曾應(yīng)用人參皂甙 三七皂甙等到具有清除氧自由基的中藥 27 2 抗感染措施的改進(jìn)眾所周知 休克處理不當(dāng) 并發(fā)嚴(yán)重感染 而我們卻發(fā)現(xiàn)于休克期感染也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重休克 特別是難治性休克的重要原因 這是因?yàn)閭?0分鐘內(nèi) 腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素即可侵入體內(nèi) 發(fā)生腸源性感染 28 同時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道內(nèi)毒素更早于細(xì)菌入血 近年來(lái) 國(guó)內(nèi)外燒傷和危重病科的學(xué)者對(duì)腸源性感染做了不少深入的研究工作 因而提出嚴(yán)重創(chuàng)傷后腸道有如一 未獲引流的膿腫 可能成為多內(nèi)臟功能不全的 啟動(dòng)器官 29 為此 應(yīng)加強(qiáng)防治早期腸源性感染的措施 改變了傷后早期應(yīng)用抗生素的原則 以往認(rèn)為燒傷早期創(chuàng)面細(xì)菌不多 為了防止細(xì)菌耐藥 傷后無(wú)明顯感染時(shí) 只應(yīng)用一般的抗生素 30 而對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?特別伴重度休克者 傷后即采用了針對(duì)腸道革蘭氏陰性桿菌的有效抗生素 同時(shí)重視了厭氧菌感染 為避免菌群失調(diào) 傷后立即開始口服雙歧桿菌等生態(tài)制劑 31 拮抗內(nèi)毒素是防治的感染的一個(gè)新焦點(diǎn)內(nèi)毒素在感染與失控性炎癥的發(fā)病中 均具有重要作用 G 桿菌是當(dāng)代燒傷感染較突出的病原菌 32 內(nèi)毒素是G 桿菌的主要毒性部分 存在于細(xì)菌的外膜 是一強(qiáng)烈的炎癥介質(zhì)活化物質(zhì) 動(dòng)物單獨(dú)輸注內(nèi)毒素 就可導(dǎo)致膿毒性休克的發(fā)生 33 近年來(lái) 有學(xué)者多次在體外 體內(nèi)研究中證實(shí)G 桿菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中 以及抗生素殺菌后 有不同程度的內(nèi)毒素釋放 游離的內(nèi)毒素較之附著于菌體的內(nèi)毒素其生物活性又明顯增加 34 臨床上有些患者使用抗生素后 血培養(yǎng)已轉(zhuǎn)陰 但內(nèi)毒素值卻居高不下 迄今在國(guó)內(nèi)外尚無(wú)既能制菌又能拮抗內(nèi)毒素的新制劑 這是提高防治感染的新焦點(diǎn) 35 對(duì)后期轉(zhuǎn)入病人 入院時(shí)已發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥 除采用了抗生素 切痂清除病灶等常用方法外 采用了血漿置換法 或應(yīng)用連續(xù)性血液濾過(guò) 均能一定程度地降低血液中內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)的水平 減輕失控性炎癥反應(yīng) 對(duì)控制膿毒癥起一定作用 36 3 開展燒傷早期一次性大面積切痂分次切痂已是我國(guó)治療嚴(yán)重深度燒傷的常規(guī)措施 但以往切痂主要目的在于消滅創(chuàng)面 因此主張于傷后3 5天后分次切痂 每次切痂面積在20 30 TBSA 37 而我們發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面是燒傷早期炎癥介質(zhì)的重要來(lái)源 焦痂及痂下水腫液中的炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的含量均明顯高于血液及臟器 焦痂內(nèi)還可能存在燒傷毒素 因此我們于傷后盡早盡可能一次性切除焦痂 目的在于減輕或中斷失控性炎癥反應(yīng) 38 切痂時(shí)間無(wú)限制 可提前至休克期 切痂面積只要自體皮允許 也無(wú)限制 曾一次切痂60 TBSA 一次性切痂后明顯減少血漿炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素的含量 有效的維持內(nèi)臟功能 降低全身感染與內(nèi)臟并發(fā)癥的發(fā)病率 39 一次切痂與分次切痂療效比較 組別例數(shù)內(nèi)臟功能全身性治愈率不全 感染 分次切痂2548 044 0 60 0 一次切痂2511 411 485 7 兩組比較 P 0 05 40 4 加強(qiáng)吸入性損傷的早期治療 吸入性損傷死亡率很高 目前尚無(wú)有效措施 我們?cè)趥鹘y(tǒng)的治療方案的基礎(chǔ)上 強(qiáng)調(diào)早期采用有效措施 防止其發(fā)生并發(fā)癥 主要措施有 41 a 傷后短期內(nèi)吸100 氧 盡快清除吸入的一氧化碳 b 頭頸部燒傷嚴(yán)重 伴吸入傷 有發(fā)生氣道梗阻可能者 于面頸部水腫不明顯前行氣管插管或氣管切開 42 c 于出現(xiàn)明顯呼吸功能衰竭前 PaO2有下降趨向 低于80 70mmHg 即用機(jī)械通氣 為清除吸入的原發(fā)性損傷因素 如煙霧中的毒性物質(zhì) 炭粒等 和繼發(fā)性損傷因素 如炎癥介質(zhì) 脫落的粘膜 吸入性損傷早期便開始反復(fù)應(yīng)用氣道灌洗 43 d 傷后早期氣管內(nèi)滴入肺表面活性物質(zhì) Ps 因?yàn)镻s維持肺表面張力 傷后 特別反復(fù)灌洗后Ps含量減少 活性下降 是發(fā)生肺萎陷的重要原因 我們?cè)趪?guó)內(nèi)首先應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)治療吸入性損傷 提供了新的防治措施 44 采用以上早期防治措施后 近年來(lái)吸入性損傷的治療情況有明顯性改善 45 5 早期應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng) 腸道營(yíng)養(yǎng)已是重危病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)普遍采用的有效措施 一般于傷后3 5天后消化功能基本恢復(fù)后才采用 46 燒傷后早期腸道營(yíng)養(yǎng) 不但能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 而且能改善腸道及內(nèi)臟血流量 維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)與功能 減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位 降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)水平 傷后即使只補(bǔ)充電解質(zhì)液 也能有以上作用 47 還發(fā)現(xiàn)傷后腸道吸收消化功能受影響的程度低于胃 因此休克期內(nèi)便置管于十二指腸或空