45.國壽住院醫(yī)療津貼保險.doc

國壽住院醫(yī)療津貼保險條款（2000年1月經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會核準(zhǔn)備案） 第一條 保險合同的構(gòu)成 國壽住院醫(yī)療津貼保險合同（以下簡稱本合同）由保險單及所附條款、批注、附貼批單、投保單、與本合同有關(guān)的投保文件、聲明、其他書面協(xié)議構(gòu)成。 第二條 投保范圍一、凡年齡在3至65周歲，身體健康，能正常生活、工作者，均可作為被保險人參加本保險。 二、具有完全民事行為能力的被保險人本人或者對被保險人具有保險利益的其他人可作為投保人。被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。 第三條 保險責(zé)任 在本合同有效期間內(nèi)，本公司依下列約定給付醫(yī)療保險金： 一、一般住院醫(yī)療津貼。 被保險人因遭受意外傷害或者自本合同生效之日起60日后因患惡性腫瘤以外的疾病在本公司指定醫(yī)院住院診療，本公司按附表一及被保險人住院日數(shù)給付一般住院醫(yī)療津貼，每保險年度給付日數(shù)以180日為限，但每次給付住院醫(yī)療津貼總額不得超過該次住院醫(yī)療費(fèi)用總支出的120%。及時續(xù)保者不受本款60日規(guī)定的限制。 二、癌癥住院醫(yī)療津貼。 被保險人自本合同生效之日起90日后因初次患惡性腫瘤并在本公司指定醫(yī)院住院診療，本公司按附表一及被保險人住院日數(shù)給付癌癥住院醫(yī)療津貼，每保險年度給付日數(shù)以180日為限，但每次給付住院醫(yī)療津貼總額不得超過該次住院醫(yī)療費(fèi)用總支出的120%。及時續(xù)保者不受本款90日規(guī)定的限制。 三、住院手術(shù)醫(yī)療津貼。被保險人因遭受意外傷害或者因疾?。毞媳緱l第一或者第二款的規(guī)定）施行手術(shù)，本公司根據(jù)被保險人所施行手術(shù)項(xiàng)目，按附表二的標(biāo)準(zhǔn)給付住院手術(shù)醫(yī)療津貼，最高津貼等級為人民幣5,000元。四、手術(shù)麻醉意外津貼。被保險人在本公司指定醫(yī)院住院施行手術(shù)時，在手術(shù)麻醉期間因麻醉意外造成死亡或者身體高度殘疾，本公司給付手術(shù)麻醉意外津貼人民幣20,000元。 第四條 責(zé)任免除 因下列情形之一，造成被保險人住院的，本公司不負(fù)給付醫(yī)療保險金責(zé)任： 一、投保人、被保險人的故意行為； 二、被保險人故意犯罪或者拒捕； 三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外；五、被保險人療養(yǎng)、康復(fù)、定期性健康檢查、性病、職業(yè)病、先天性疾病或者投保前已患疾??；六、被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動交通工具； 七、被保險人因整容手術(shù)或者其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故；八、被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間； 九、被保險人因療養(yǎng)康復(fù)、定期性健康檢查、性病、職業(yè)病、先天性疾病或者投保前已患疾??； 十、被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； 十一、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運(yùn)動、探險活動、武術(shù)比賽、摔交比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動； 十二、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂； 十三、核爆炸、核輻射或者核污染。 第五條 保險期間 本合同的保險期間為1年，自本公司同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單的次日零時起至期滿日的24時止。中途不辦理退保，期滿續(xù)保須另辦手續(xù)。 第六條 保險費(fèi) 一、保險費(fèi)根據(jù)不同的保障程度分5檔（見附表三），保險費(fèi)由投保人在訂立本合同時一次交清。二、續(xù)保時，本公司有權(quán)調(diào)整保險費(fèi)率。 第七條 如實(shí)告知 訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險事故，不負(fù)給付保險金的責(zé)任，不退還保險費(fèi)。 投保人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險事故，本公司不負(fù)給付保險金的責(zé)任，但退還未滿期保險費(fèi)。 第八條 受益人的指定和變更 被保險人或者投保人可以指定1人或者數(shù)人為死亡保險金受益人，受益人為數(shù)人的，應(yīng)確定受益順序和受益份額，未確定份額的，各受益人按照相等份額享有受益權(quán)。被保險人或者投保人可以變更死亡保險金受益人，但需書面通知本公司，由本公司在保險單上批注。投保人在指定或者變更死亡保險金受益人時，須經(jīng)被保險人或者監(jiān)護(hù)人書面同意。醫(yī)療津貼的受益人為被保險人本人，本公司不受理其他指定和變更。 第九條 保險事故的通知 投保人或者被保險人應(yīng)于知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起5日內(nèi)通知本公司，否則投保人或者被保險人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用。但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。 第十條 保險金的申請 一、被保險人死亡的，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金： 1保險單； 2受益人戶籍證明或者身份證明； 3本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險人死亡證明書；4被保險人戶籍注銷證明；5醫(yī)院手術(shù)麻醉意外證明；6受益人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。 二、被保險人身體高度殘疾的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險金： 1保險單； 2被保險人戶籍證明或者身份證明； 3本公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的被保險人殘疾程度鑒定書；4醫(yī)院手術(shù)麻醉意外證明；5被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。 三、被保險人住院診療的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并提交下列證明和資料向本公司申請給付醫(yī)療保險金： 1保險單； 2被保險人的戶籍證明或者身份證明； 3保險費(fèi)繳費(fèi)憑證；4由衛(wèi)生部門所屬區(qū)縣級以上（含區(qū)縣級）醫(yī)院出具的住院記錄、出院證明、診斷證明、病歷及原始單據(jù)；5施行手術(shù)的被保險人須提供醫(yī)院手術(shù)證明材料； 6被保險人所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。 四、本公司收到申請人的保險金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料后，對確定屬于保險責(zé)任的，在與申請人達(dá)成有關(guān)給付保險金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金的義務(wù)；對不屬于保險責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。 五、本公司自收到申請人的保險金給付申請書及本條第一、第二或者第三款所列證明和資料之日起60日內(nèi)，對屬于保險責(zé)任而給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付；本公司最終確定給付保險金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。 六、被保險人對本公司請求給付保險金的權(quán)利，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起2年不行使而消滅。第十一條 年齡確定與錯誤處理 一、被保險人的年齡以周歲計(jì)算。 二、投保人在申請投保時，應(yīng)將被保險人的真實(shí)年齡在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤，應(yīng)按照下列規(guī)定辦理： 1投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司對該被保險人不負(fù)保險責(zé)任，是否退保險費(fèi)，按第七條規(guī)定執(zhí)行； 2投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費(fèi)少于應(yīng)交保險費(fèi)的，本公司有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險費(fèi)或者在給付保險金時，按實(shí)交保險費(fèi)和應(yīng)交保險費(fèi)的比例給付； 3投保人申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使投保人實(shí)交保險費(fèi)多于應(yīng)交保險費(fèi)的，本公司應(yīng)將多收的保險費(fèi)退還投保人。 第十二條 爭議處理合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交 仲裁委員會仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向保險單簽發(fā)地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。 第十三條 釋義 不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。 意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 潛 水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動。 攀巖運(yùn)動：是指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動。 武術(shù)比賽：是指兩人或者兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。 探險活動：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或者使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人跡罕見的原始森林等活動。 特 技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。 續(xù) 保：是指在保險期間屆滿后30日內(nèi)，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。及時續(xù)保：是指保險期間屆滿后10日內(nèi)，經(jīng)投保人與本公司協(xié)商，就本合同的條款達(dá)成協(xié)議，續(xù)簽本合同的行為。艾滋?。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗(yàn)中HIV抗體呈陽性，則可認(rèn)定為感染艾滋病病毒或者患艾滋病。住 院：是指被保險人因疾病或者意外傷害而入住本公司指定醫(yī)院正式病房，并辦理入出院手續(xù)，不包括門（急）診觀察室診療、其他非正式病床或者掛床住院。手 術(shù)：是指被保險人因疾病或者意外傷害住院后，為治療疾病、挽救生命而施行的外科手術(shù)，不包括活檢、穿刺、造影等創(chuàng)傷性檢查以及康復(fù)性手術(shù)。惡性腫瘤：是指有轉(zhuǎn)移特性的組織細(xì)胞異常增生或者惡性白血球病或者惡性淋巴瘤，經(jīng)病理檢驗(yàn)確定符合國家衛(wèi)生部公布的“疾病和死因分類”標(biāo)準(zhǔn)歸屬于惡性腫瘤之疾病。但以下疾病不屬本釋義范圍： 1第一期何金杰（HODGKIN）氏病； 2慢性淋巴性白血病； 3原位癌； 4惡性黑色素瘤以外的各種皮膚癌。高度殘疾：是指達(dá)到中國人民銀行1998年制定的人身保險殘疾程度與保險金給付比例表規(guī)定的第一級殘疾程度（給付比例為100%的殘疾項(xiàng)目）。 未滿期保險費(fèi)（1年期）：是指保險費(fèi)（1經(jīng)過月數(shù)12）， 不足月的日數(shù)按經(jīng)過1個月計(jì)算。附表一：津貼標(biāo)準(zhǔn)貨幣單位：人民幣元 檔 次 津貼種類12345每日一般住院醫(yī)療津貼50100150200300每日癌癥住院醫(yī)療津貼80130190250360住院手術(shù)醫(yī)療津貼按手術(shù)等級給付（見附表二），最高等級津貼為5,000手術(shù)麻醉意外津貼20,000附表二:住院手術(shù)醫(yī)療津貼標(biāo)準(zhǔn)貨幣單位:人民幣元津貼等級12345678910津貼5001,0001,500