肺脹(慢性阻塞性肺疾病)診療方案.doc

湖北省中醫(yī)院常見病及優(yōu)勢病種診療方案 肺病科診療方案湖北省中醫(yī)院優(yōu)勢病種診療方案肺脹(慢性阻塞性肺疾病)診療方案 一、中醫(yī)病名：肺脹二、西醫(yī)病名：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）三、診斷（一）疾病診斷1. 中醫(yī)診斷標準：參照全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社）和中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南（ZYYXH/T5-2008）。（1）有慢性肺系疾患病史多年，反復發(fā)作。病程纏綿，時輕時重，經(jīng)久難愈。多見于老年人。（2）常因外感而誘發(fā)。其它如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。（3）臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸中憋悶如塞，胸部膨滿，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，目脹如脫，煩躁不安。胸廓隆起如桶狀，扣之成過清音，聽診有痰鳴音及濕羅音，心音遙遠。病程輕重不一，每因感受外邪加甚而致伴有寒熱表證。（4）久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、征積、神昏、譫語、出血等證。（5）輔助檢查：胸部X線、心電圖、超聲心電圖、肺功能和血氣分析有助于診斷和鑒別診斷。2西醫(yī)診斷標準：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組，2007年）。COPD的診斷應根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定。（1）病史特征：患病過程應有以下特征： 吸煙史：多有長期較大量吸煙史。 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：如較長期粉塵、煙霧、有害顆?；蛴泻怏w接觸史。 家族史：COPD有家族聚集傾向。 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：多于中年以后發(fā)病，癥狀好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，常有反復呼吸道感染及急性加重史。隨病情進展，急性加重愈漸頻繁。慢性肺原性心臟病史：COPD后期出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺原性心臟病和右心衰竭。（2）癥狀： 慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。 咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合并感染時痰量增多，常有膿性痰。 氣短或呼吸困難：這是COPD的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因，早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒由踔列菹r也感氣短。 喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。部分患者特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力、肋間肌等容性收縮有關。 全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時可咳血痰或咯血。（3）體征：COPD早期體征可不明顯。隨疾病展，常有以下體征 ： 視診及觸診：胸廓形態(tài)異常包括胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下(腹上角)增寬及腹部膨凸等；常見呼吸變淺，頻增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼運動，重癥可見胸腹矛盾運動；患者不時采用縮唇吸以增加呼出氣量；呼吸困難加重時常采取前傾位；低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚紫紺，伴右心衰者可見下肢水腫、肝臟增大。 叩診：由于肺過充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低 ，肺叩診可呈過清音。 聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長平靜呼吸時可聞干性羅音，兩肺底或其它肺野可聞及濕噦音；心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮。（4）肺功能：是診斷 COPD的金標準。FEV1.0FVC是COPD的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1.0占預計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，它變異性小，易于操作，應作為COPD肺功能檢查的基本項目。吸人支氣管舒張劑后FEV1.0FVC 70 者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。呼氣峰流速(PEF)及最大呼氣流量一容積曲線(MEFV)也可作為氣流受限的參考指標，但COPD時PEF與FEV1.0的相關性不夠強，PEF有可能低估氣流阻塞的程度。（二）疾病分期COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。1. 急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2. 穩(wěn)定期：則指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。（三）嚴重程度分級I級(輕度COPD)：其特征為輕度氣流受限(FEV1.0FVC80預計值)，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此時患者本人可能還沒認識到自己的肺功能是異常的。級(中度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(50 FEV1.080預計值)并有癥狀進展和氣短，運動后氣短更為明顯。此時，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常去醫(yī)院就診。級(重度COPD)：其特征為氣流受限進一步惡化(30 FEV1.050預計值)，氣短加劇，并且反復出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。級(極重度COPD)：為嚴重的氣流受限(FEV1.015 hd。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90 ，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。（3）康復治療：包括呼吸生理治療，肌肉訓練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進分泌物清除；使患者放松，進行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓練方面有全身性運動與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應要求達到理想的體重；同時避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。（六）預防與護理1. 起居護理：注意保暖，避風寒。為病人調(diào)整舒適的坐位或半坐位，鼓勵病人緩慢的深呼吸。保持病室的安靜和整潔，減少對患者的不良刺激。協(xié)助病人排痰，指導病人翻身，咳嗽時坐起，身體前傾，給病人拍背鼓勵其將痰咳出。痰液粘稠時多飲水，保證每日一定的水量。還可配合霧化吸入。2. 給藥護理：對于痰蒙神竅的患者，可采用鼻飼灌藥或采用靜脈用藥。3. 飲食護理：飲食宜清淡，忌食肥甘油膩、生冷、辛辣和海鮮發(fā)物。不宜過飽、過饑或過咸。保持大便通暢。戒煙戒酒。喘憋多汗者囑多飲水。發(fā)作時指導病人勿講話及進食，緩解時給予營養(yǎng)豐富、高維生素的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水。有水腫者應低鹽飲食或無鹽飲食。4.情志護理：囑咐患者保持心情舒暢，避免不良情緒的刺激，解除患者思想顧慮，消除緊張心理；滿足患者的心理需求，積極配合治療與護理。5.健康教育：（1）教育與督促患者戒煙。（2）通過耐心、細致的交談，評估病人對疾病知識的了解程度，確認妨礙治療的因素。（3）幫助病人理解COPD發(fā)病機制及其本質(zhì)、發(fā)作先兆、病癥等。指導病人掌握峰流速儀的使用方法，自我檢測癥狀，預防發(fā)作，通過定期肺功能檢測，客觀評價COPD發(fā)作的程度。了解去醫(yī)院就診的時機。（4）幫助病人學會在疾病發(fā)作時能簡單、及時的處理，掌握正確的藥物吸入技術，如MDI、干粉吸入等，講解常用藥物的用法、劑量、療效、副作用，與病人共同制定長期管理、防止復發(fā)的計劃。（5）積極參加體育鍛煉，盡可能改善肺功能，最大程度恢復勞動能力，并預防疾病發(fā)展為不可逆氣道阻塞，防止發(fā)生猝死。（6）幫助病人學會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。五、難點分析（一）當前難點和問題分析中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病，其優(yōu)點在于恢復健康、改善臨床癥狀、改善患者的肺功能，延緩病情發(fā)展，降低死亡率，提高患者的生活治療。具有西藥難以替代的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：（1）辨證論治，個體化調(diào)攝。（2）多靶點、作用廣泛、不易耐藥。（3）替代激素。（4）經(jīng)濟實惠。（5）副作用少。但目前也存在很一些難點問題：對于長期使用激素導致激素依賴或抵抗的患者，如何從形成機制上更加明確，從而制定有效的解決措施。肺脹是多種慢性肺系疾病反復發(fā)作后期轉歸而成，本虛標實，虛實夾雜，一般患者都接受急性期治療標實，但不重視或者忽略緩解期治本的重要性，不注重平時調(diào)整臟腑（補肺、健脾、益腎等），導致疾病反復發(fā)作，纏綿日久。此外，冬病夏治雖然在我科已經(jīng)開展近40余年，但一直以來沒有進行大規(guī)模的臨床醫(yī)學研究，相關的動物試驗進行得也比較少，從而缺乏具有說服力的循證醫(yī)學證據(jù)。（二）解決思路和措施開展一些相關的動物試驗，探討長期使用激素導致激素依賴或抵抗患者的病理特點，并進而開展一些相關臨床研究。重視健康教育，加強患者緩解期治療的積極性，讓患者認識到調(diào)整臟腑的重要性，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機體正氣旺盛，則患者不會反復感受外邪，導致肺虛益甚。認清科研和臨床的關系，重視科研的重要性，積極申報和開展關于冬病夏治的臨床和動物試驗研究，探索冬病夏治的作用機制，為進一步拓展和完善冬病夏治奠定基礎，提供循證醫(yī)學依據(jù)。六、療效評價（一）評價標準1.BODE指數(shù)：參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）（中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組，2007年）。包括：BMI（體重指數(shù)）Obstruction(氣流阻塞)Dyspnea(呼吸困難)Exercise(運動耐力)2. 中醫(yī)證候療效判定標準：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)病證診斷療效標準（ZYT001.1-94）（國家中醫(yī)藥管理局，2008年）。治愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少95%。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，70%中醫(yī)證候積分減少95%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉，30%中醫(yī)證候積分減少70%。未愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少30%。（二）評價方法1.BODE指數(shù)：（1）BMI（體重指數(shù)）：等于體重（Kg）除以身高（m）的平方。BMI21 Kg/m2的COPD患者死亡率增加。（2）Obstruction(氣流阻塞)：采用肺功能檢測中FEV1.0來反應氣流阻塞的程度。（3）Dyspnea(呼吸困難)：功能性呼吸困難分級可用呼吸困難量表來評