不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死.doc

精品文檔 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛（UA）指介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態(tài)，包括除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。它是ACS中的常見類型。若UA伴有血清心肌標志物明顯升高，即可確立非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的診斷?！景l(fā)病機制】ACS有著共同的病理生理學基礎，即在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，發(fā)生斑塊破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導致急性或亞急性的心肌供氧減少。（一）斑塊破裂（plaque rupture)和糜爛（plaque erosion)突發(fā)和不可預見的心絞痛發(fā)生通常與斑塊破潰有關，易損性斑塊的形態(tài)學特征包括纖維帽較薄、脂核大、平滑肌細胞密度低、富含單核巨噬細胞和組織因子。在泡沫細胞死亡后，基質金屬蛋白酶（matrixmetalloproteinase,MMP）主動溶解膠原形成脂核，而不是單純的脂質被動聚集。不穩(wěn)定斑塊常含有高濃度的膽固醇結晶和多不飽和脂肪酸，邊緣位置的不飽和脂肪酸含量比中心部位更低。 斑塊破潰的方式包括斑塊破裂（主動破裂、被動破裂）和斑塊糜爛。主動破裂的主要原因是由于單核巨噬細胞或肥大細胞分泌的MMP（如膠原酶、凝膠酶、基質溶解酶等）消化纖維帽引起；斑塊內T淋巴細胞通過合成-干擾素（IFN-）而抑制平滑肌細胞分泌間質膠原，使斑塊纖維帽結構變薄弱。而被動破裂常與外力作用于纖維帽上最薄弱的部位（通常為纖維帽最薄處或斑塊與正常血管壁交界處）有關，冠狀動脈管腔內壓力升高、冠狀動脈血管痙攣、心動過速時，心室過度收縮和擴張所產生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂均可誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。由于收縮壓、心率、血液黏滯度、內內源性組織纖溶酶原激活劑（tPA）活性、血漿腎上腺素和皮質激素水平的晝夜節(jié)律性變化一致，使每天晨起后6-11時最易誘發(fā)冠狀動脈斑塊破裂和血栓形成，由此產生了每天凌晨和上午MI高發(fā)的規(guī)律。斑塊糜爛似乎更多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生在高度狹窄和右冠狀動脈病變中。斑塊糜爛時血栓黏附在斑塊表面，而斑塊破裂后血栓可進入到斑塊的脂核內，并導致斑塊的迅速生長。易損性斑塊內炎性細胞如巨噬細胞、肥大細胞和激活的T淋巴細胞等的含量顯著增高，提示炎癥過程在斑塊破裂中起重要作用。（二）血小板聚集和血栓形成不穩(wěn)定型心絞痛的血栓富含血小板，血小板聚集既可能是原發(fā)現(xiàn)象，也可能是血管內斑塊破裂或裂縫的繼發(fā)表現(xiàn)。斑塊破裂后脂核暴露于管腔，而脂核是高度致血栓形成物質，并且富含組織因子。血栓形成通常發(fā)生在斑塊破裂或糜爛處，從而導致管腔狹窄程度的急劇變化。血小板產生的TXA2是一種促血小板聚集和血管收縮作用的物質，進一步導致管腔的不完全性或完全性閉塞。另外，高脂血癥、纖維蛋白原、纖溶機制的損害和感染可參與血栓的形成。脫落的血栓碎片或斑塊成分可沿血流到遠端引起微血管的栓塞，導致微小心肌梗死。（三）血管收縮 富含血小板的血栓可釋放諸如血清素、TXA2等縮血管物質，引起局部及遠端血管、微血管的收縮。冠狀動脈造影顯示，血管收縮反應一般局限于有粥樣斑塊病變的部位。內皮功能障礙促進血管釋放收縮介質（如內皮素-1）或抑制血管釋放舒張因子（如前列環(huán)素和內皮衍生的舒張因子)，導致血管收縮。由這些因素引起的血管收縮作用，在變異型心絞痛發(fā)病中占主導地位。 【病理解剖】冠狀動脈病理檢查可發(fā)現(xiàn)前述的斑塊破裂、糜爛、潰瘍和繼發(fā)血栓等表現(xiàn)，不同于STEMI患者，非ST段抬高性ACS患者的冠狀動脈管腔往往未完全閉塞，附壁血栓多為白血栓，管腔完全閉塞者也往往已有良好的側支循環(huán)形成。病變血管供應的心肌是否有壞死，取決于冠狀動脈阻塞程度和持續(xù)時間，以及側支循環(huán)的開放程度。如果冠狀動脈阻塞時間短、累計心肌缺血20分鐘、組織學上有心肌壞死、血清心肌標志物異常升高、ECG呈持續(xù)性心肌缺血改變而無ST段抬高和病理性Q波出現(xiàn)，臨床上即可診斷為NSTEMI或非Q波型MI。NSTEMI雖然心肌壞死面積不大且常為非透壁性，但心肌缺血范圍往往不小，臨床上依然很高危。這可以是冠狀動脈血栓性閉塞已有早期再通，或痙攣性閉塞反復發(fā)作，或在嚴重狹窄基礎上急性閉塞后已有充分的側支循環(huán)建立的結果，也有可能是斑塊成分或血小板血栓向遠端栓塞所致。【臨床表現(xiàn)和輔助檢查】（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀 UA和NSTEMI胸部不適的部位和性質于典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，但通常程度更重，持續(xù)時間更長，可達30分鐘，胸痛可在休息發(fā)生。UA和NSTEMI的臨床表現(xiàn)一般具有以下3個特征之一：靜息時或夜間發(fā)生心絞痛，常持續(xù)20分鐘以上；新近發(fā)生的心絞痛（病程在2個月內）且程度嚴重；近期心絞痛逐漸加重（包括發(fā)作的頻度、持續(xù)時間、嚴重程度和疼痛放射到新的部位）。發(fā)作時可有出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等表現(xiàn)；而原來可以緩解心絞痛的措施此時變得無效或不完全有效。老年、女性、糖尿病患者癥狀可不典型。2.體征 無特異性，胸痛發(fā)作時患者可出現(xiàn)臉色蒼白、皮膚濕冷；體檢可發(fā)現(xiàn)一過性的第三心音或第四心音，以及由二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，為乳頭肌功能不全所致；少見低血壓休克等表現(xiàn)。詳細的體格檢查可以發(fā)現(xiàn)潛在的加重心肌缺血的因素，并能為判斷預后提供非常重要的線索。（二）輔助檢查1.心電圖 癥狀發(fā)作時的ECG有重要診斷意義，如有以往ECG作比較，可提高診斷準確率。應在癥狀出現(xiàn)10分鐘內記錄ECG。大多數(shù)患者胸痛發(fā)作時ECG有一過性ST段偏移和（或）T波倒置，個別表現(xiàn)為U波倒置；除變異型心絞痛患者癥狀發(fā)作時ECG表現(xiàn)為一過性ST段抬高外，UA患者癥狀發(fā)作時主要表現(xiàn)為ST段壓低，其ECG變化隨癥狀緩解而完全或部分消失，如ECG變化持續(xù)12小時以上，則提示發(fā)生NSTEMI。NSTEMI時一般不出現(xiàn)病理性Q波，但有持續(xù)性ST段壓低0.1mV（aVR導聯(lián)有時還有V1導聯(lián)則ST段抬高）或伴對稱性T波倒置，相應導聯(lián)的R波電壓進行性降低，ST段和T波的這種改變常持續(xù)存在。連續(xù)的心電監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)無癥狀或心絞痛發(fā)作時的ST段變化。2.心肌標志物檢查 心肌血清標志物是鑒別UA和NSTEMI的主要標準。cTnT及cTnI較傳統(tǒng)的CK和CK-MB更敏感、更可靠，UA時，心肌標志物一般無異常升高，cTnT及cTnI升高表明心肌損害，若cTnT及cTnI超過正常值的3倍，可考慮NSTEMI的診斷。血清心肌標志物是否升高，也是非ST段抬高型ACS危險分層的重要參考，肌鈣蛋白T或I升高提示預后較差。CRP升高也是預后差的指標。3.冠狀動脈造影和其他侵入性檢查 考慮行血運重建術的患者，尤其是經積極藥物治療癥狀控制不佳或高?；颊?，應盡早行冠狀動脈造影明確病變情況以幫助評價預后和指導治療。在長期穩(wěn)定型心絞痛基礎上出現(xiàn)的UA患者常有多支冠狀動脈病變，而新發(fā)的靜息心絞痛患者可能只有單只冠狀動脈病變，病變常呈偏心性狹窄或表面毛糙或充盈缺損。冠狀動脈造影正?；驘o阻塞性病變者，可能UA的診斷有誤，但也可能是冠狀動脈內血栓自發(fā)性溶解、微循環(huán)灌注障礙、病變遺漏或冠狀動脈痙攣等，IVUS、血管鏡或OCT可提高病變的診斷率。4.其他 對于低危患者，在早期藥物治療控制癥狀后，也要根據(jù)無創(chuàng)性負荷試驗（ECG、超聲心動圖和放射性核素等）的檢查結果評價預后并指導下一步治療；若有大面積心肌缺血者應建議進一步行冠狀動脈造影。多排螺旋CT造影技術被越來越多的用于無創(chuàng)診斷冠狀動脈病變?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)上述典型的胸痛癥狀和輔助檢查尤其是ECG改變，結合冠心病危險因素，非ST段抬高型ACS的診斷不難建立。UA與NSTEMI的鑒別主要參考ECG上ST-T改變的持續(xù)時間和血清心肌標志物檢測結果。盡管ACS的發(fā)病機制相似，但UA/NSTEMI和STEMI兩者的治療原則有所不同，因此需進行鑒別診別。與其他疾病的鑒別診斷參見穩(wěn)定型心絞痛和STEMI節(jié)。(一)UA或NSTEMI的分級Braunwald分級根據(jù)UA發(fā)生的嚴重程度將之分為I、II、III級，而根據(jù)其發(fā)生的臨床環(huán)境將之分為A、B、C級：不穩(wěn)定型心絞痛嚴重度分級(Braunwald分級)定 義一年內死亡率或心肌梗死率嚴重程度級嚴重的初發(fā)型或惡化型心絞痛，無靜息時疼痛7.3%級亞急性靜息型心絞痛(在就診前1個月內發(fā)生)，但近48小時內無發(fā)作10.3%級急性靜息型心絞痛，在48小時內有發(fā)作10.8%臨床環(huán)境A級繼發(fā)性UA。在冠狀動脈狹窄的基礎上，存在加重心肌缺血的冠狀動脈以外的誘發(fā)因素，1)增加心肌氧耗的因素：感染、甲狀腺功能亢進或快速性心律失常；2)減少冠狀動脈血流的因素：低血壓；3)血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥14.1%B級原發(fā)性UA。無引起或加重心絞痛發(fā)作的心臟以外的因素，是UA的最常見類型8.5%C級MI后心絞痛，發(fā)生于MI后2周內的UA18.5% 注：MI：心肌梗死；UA：不穩(wěn)定型心絞痛(二)危險分層由于不同類型非ST段抬高型ACS的近、遠期預后有較大的差別，因此正確識別ACS的高危人群并給予及時、有效的治療可明顯改善其預后，具有重要的臨床意義。對于ACS的危險性評估遵循以下原則：首先是明確診斷然后進行臨床分類和危險分層(表。)，最終確定治療方案。危險性分層的主要參考指標是癥狀、血流動力學狀況、ECG表現(xiàn)和血清心肌標志物。CRP、高敏CRP(hsCRP)、BNP和纖維蛋白原水平，對預后也有重要參考價值。美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)非ST段抬高型ACS危險性分層評判標準危險度臨床和ECG表現(xiàn)高危具有以下任何一條：1、缺血癥狀在48小時內惡化2、長時間進行性靜息性胸痛(20分鐘)3、低血壓，新出現(xiàn)雜音或雜音突然變化，心衰，心動過緩或心動過速，年齡75歲4、ECG改變：靜息心絞痛伴一過性ST段改變(0.05mV)，新出現(xiàn)的束支傳導阻滯，持續(xù)性室速5、心肌標志物(TnI、TnT)明顯增高(0.1ng/ml)中危無高度危險特征但具備下列的1條：1、既往MI、周圍或腦血管疾病或冠狀動脈搭橋，既往使用阿司匹林2、靜息痛已緩解，或過去2周內新發(fā)CCS分級III級或IV級心絞痛，但無長時間(20分鐘)靜息性胸痛，并有高度或中度冠狀動脈疾病可能；夜間心絞痛3、年齡70歲4、ECG改變：T波倒置0.2mV，病理性Q波或多個導聯(lián)靜息ST段壓低0.1mV5、TnL或TnT輕度升高(即0.01ng/ml)低危無上述高中危特征，但有下列特征：1、心絞痛的頻率、程度和持續(xù)時間延長，誘發(fā)胸痛閾值降低，2周至2個月內新發(fā)心絞痛2、胸痛期間ECG正?；驘o變化3、心肌標志物正常 注：ECG：心電圖；MI：心肌梗死【治療】ACS是內科急癥，治療結局主要受是否迅速診斷和治療的影響。因此應及早發(fā)現(xiàn)、及早住院，并加強住院前的就地處理；應連續(xù)臨測ECG，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常；多次測定血清心肌標志物。具體方案見以下流程。UA或NSTEMI的治療目標是穩(wěn)定斑塊、治療殘余心肌缺血、進行長期的二級預防。 (一)監(jiān)護和一般治療UA或NSTEMI患者應住冠心病監(jiān)護病室，患者應立即臥床休息至少1224小時，給予持續(xù)心電監(jiān)護。保持環(huán)境安靜，應盡量對患者進行必要的解釋和鼓勵，使其能積極配合治療而又解除焦慮和緊張，可以應用小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，使患者得到充分休息和減輕心臟負擔。有明確低氧血癥(動脈血氧飽和度低于92%)或存在左心室功能衰竭時才需補充氧氣。病性穩(wěn)定或血運重建后癥狀控制，應鼓勵早期活動，活動量的增加應循序漸進。下肢做被動運動可防止靜脈血栓形成。在最初2-3天飲食應以流質為主，以后隨著癥狀減輕而逐漸增加易消化的半流質，宜少量多餐，鈉鹽和液體的攝入量應根據(jù)汗量、尿量、嘔吐量及有無心衰而作適當調節(jié)。保持大便通暢，便時避免用力，如便秘可給予緩瀉藥。 （二）抗栓治療UA/NSTEMI患者應給予積極的抗栓治療而非溶栓治療。抗栓治療可預防冠狀動脈內進一步血栓形成、促進內源性纖溶活性溶解血栓和減少冠狀動脈狹窄程度，從而可減少事件進展的風險和預防冠狀動脈完全阻塞的進程。抗栓治療包括抗血小板和抗凝兩部分。1. 抗血小板治療1）環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林可降低ACS患者的短期和長期死亡率。若無禁忌癥，所有ACS患者應盡早接受阿司匹林治療，起始負荷劑量為300mg，使用非腸溶制劑或嚼服腸溶制劑，以加快其吸收、迅速抑制血小板激活狀態(tài)，以后改用長期服用小劑量75-100mg/d維持。主要不良反應是胃腸道反應和上消化道出血。2）二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定能拮抗血小板ADP受體，從而抑制血小板聚集。噻氯匹定起效較慢，副作用較多，已少用。應早起給予氯吡格雷負荷劑量300mg，若采用早期介入治療方案，也可給以600mg負荷劑量，以后75mg/d維持；對于非ST段抬高型ACS患者不論是否行介入治療，小劑量阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應用為常規(guī)治療，應聯(lián)合應用12個月。對于植入藥物支架的患者這種聯(lián)合治療時間可更長。對阿司匹林不能耐受的患者，氯吡格雷可替代阿司匹林作為長期的抗血小板治療。3）血小板膜糖蛋白b/a（GPb/a）受體拮抗劑：激活的GPb/a受體與纖維蛋白原結合，形成在激活血小板之間的橋梁，導致血小板血栓形成。GPb/a受體拮抗劑能有效地與血小板表面的GPb/a受體結合，迅速抑制血小板的聚集。阿昔單抗為單克隆抗體，一般使用方法是先靜脈沖擊量（bolus）0.25mg/kg，然后10g/(kg?h)靜滴。合成的該類藥物還包括替羅非班（tirofiban）和依替巴肽（eptifibatide）。以上三種GPb/a受體拮抗劑靜脈制劑均適用于ACS患者急診PCI（首選阿昔單抗，因目前其安全性證據(jù)最多），可明顯降低急性和亞急性血栓形成的發(fā)生率；如果在PCI前6小時內開始應用該類藥物，療效更好。若未行PCI，GPb/a受體拮抗劑可用于高?；颊撸绕涫切募酥疚锷撸虮M管接受合適的藥物治療癥狀仍持續(xù)存在或兩者兼有的患者。GPb/a受體拮抗劑應持續(xù)應用2436小時。不推薦常規(guī)聯(lián)合應用GPb/a受體拮抗劑和溶栓藥?？诜苿┑膭┝俊⑸锢枚群桶踩苑矫?，尚需進一步研究。4）環(huán)核苷酸磷酸二酯酶抑制劑：對阿司匹林不能耐受或禁忌者，也可選用西洛他唑替代阿司匹林，與氯吡格雷聯(lián)用。2.抗凝治療 除非有禁忌癥（如活動性出血或以應用鏈激酶或復合纖溶酶鏈激酶），所有患者應在抗血小板治療的基礎上常規(guī)接受抗凝治療，抗凝治療藥物的選擇，應根據(jù)治療策略以及缺血和出血事件的風險。常用的抗凝藥物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺達肝癸鈉（fondaparinuxsodium）和比伐盧定（bivalirudin）。需緊急介入治療者，應立即開始使用UFH或LMWH或比伐盧定。對選擇保守治療且出血風險高的患者，應優(yōu)先選擇磺達肝癸鈉。（1）UFH和LMWH：UFH的推薦劑量是先給予80U/kg靜注，然后以18U/（kg?h）的速度靜脈滴注維持，治療過程中需注意開始用藥或調整劑量后6小時測定部分激活凝血酶時間（APTT），根據(jù)APTT調整用量，使APTT控制在4570秒。但是，UFH對富含血小板的血栓作用較小，且UFH的作用可由于結合血漿蛋白而受影響。未口服阿司匹林的患者停用停用UFH后可能使胸痛加重，與停用UFH后引起繼發(fā)性凝血酶活性增高有關。因此，UFH以逐漸停用為宜。LMWH與UFH相比，具有更合理的抗Xa因子及a因子活性比例的作用，可以皮下應用，不需要實驗室監(jiān)測。臨床觀察表明，LMWH較UFH有療效肯定、使用方便的優(yōu)點。使用LMWH的參考劑量：依諾肝素（enoxaparin）40mg、那曲肝素（fraxiparin或nadroparin）0.4ml或達肝素（dalteparin）50007500IU，皮下注射，每12小時一次，通常在急性期應用5-6天。對腎功能不全者，LMWH易蓄積，需謹慎應用或調節(jié)劑量。肝素應用期間應監(jiān)測血小板計數(shù)以早期檢出肝素誘導的血小板減少癥。磺達肝癸鈉是Xa因子抑制劑，最近有研究表明，在降低非ST段抬高型ACS缺血事件方面的效果與LMWH相當，但出血并發(fā)癥明顯減少，因此安全性較好，但不能單獨用于介入治療中。（2） 直接抗凝血酶的藥物：在接受介入治療的非ST段抬高型ACS人群中，用直接抗凝血酶藥物比伐盧定較聯(lián)合應用UFH/LMWH和GPb/a受體拮抗劑的出血并發(fā)癥少、安全性更好、臨床效益相當。但其遠期效果尚缺乏隨機雙盲的對照研究。（三）抗心肌缺血的治療1.硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物可選擇口服、舌下含服、經皮膚或經靜脈給藥。硝酸甘油為短效硝酸酯類，對有持續(xù)性胸部不適、高血壓、急性左心衰的患者，在最初24-48小時的治療中，靜脈內應用有利于控制心肌缺血發(fā)作。先給予舌下含服0.3-0.6mg，繼以靜脈點滴，開始5-10g/min，每5-10分鐘增加5-10g，直至癥狀緩解或平均壓降低10%，但收縮壓不低于90mmHg。目前推薦，靜脈應用硝酸甘油的患者在癥狀消失24小時后，改用口服制劑或應用皮膚貼劑。藥物耐受現(xiàn)象可能在持續(xù)靜脈應用硝酸甘油24-48小時內出現(xiàn)。由于在NSTEMI患者中未觀察到硝酸酯類藥物具有減少死亡率的臨床益處，因此在長期治療中此類藥物應逐漸減量至停用。2.鎮(zhèn)痛劑 如硝酸酯類藥物不能使疼痛迅速緩解，應立即給予嗎啡，10mg稀釋成10ml，每次2-3ml靜脈注射。哌替啶（杜冷?。?0-100mg肌內注射，必要時1-2小時后再注射一次，以后每4-6小時可重復應用，注意呼吸功能的抑制。給予嗎啡后如出現(xiàn)低血壓，可仰臥或靜脈滴注生理鹽水來維持血壓，很少需要用升壓藥。如出現(xiàn)呼吸抑制，應給予納洛酮0.4-0.8mg。有使用嗎啡禁忌證（低血壓和既往過敏史）者，可選用哌替啶替代。疼痛較輕者可用罌粟堿，30-60mg肌內注射或口服。3.受體阻滯劑 受體阻滯劑可用于所有無禁忌證（如心動過緩、心臟傳導阻滯、低血壓或哮喘）的UA/NSTEMI患者，可減少心肌缺血發(fā)作和心肌梗死的發(fā)展。一般首選具有心臟選擇性的藥物如阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾。首先排除有心衰、低血壓（收縮壓低于90mmHg）、心動過緩（心率低于60次/分）或有房室傳導阻滯（P-R間期0.24秒）的患者。主要采用口服給藥的方法，從小劑量開始逐漸增加劑量，受體阻滯劑的劑量應個體化，可調整到患者安靜時心率50-60次/分。對需要盡早控制心室率者，也可靜脈推注美托洛爾，每次5mg，每次推注后觀察2-5分鐘，如果心率低于60次/分或收縮壓低于100mmHg，則停止給藥，總量不超過15mg。艾司洛爾是一種快速作用的受體阻滯劑，可以靜脈應用，安全而有效，甚至可用于左心功能減退的患者，藥物作用在停藥后20分鐘內消失。4.CCB CCB與受體阻滯劑一樣能有效地減輕癥狀。但所有的大規(guī)模臨床試驗表明，CCB應用于UA，不能預防AMI的發(fā)生或降低病死率，目前僅推薦用于全量硝酸酯和受體阻滯劑之后仍有持續(xù)性心肌缺血的患者，或對受體阻滯劑有禁忌的患者。若確定為冠狀動脈痙攣所致的變異性心絞痛，治療首選非二氫吡啶類C