聽神經(jīng)瘤手術(shù).doc

聽神經(jīng)瘤手術(shù)聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)的神經(jīng)膜部分，多數(shù)發(fā)生在前庭支。腫瘤為許旺細(xì)胞的新生物，正確命名應(yīng)為聽神經(jīng)許旺瘤或聽神經(jīng)鞘膜瘤。 聽神經(jīng)瘤的生長開始多局限在內(nèi)聽道內(nèi)，以后向阻力較小的內(nèi)聽道外橋小腦角方向發(fā)展。所以一般瘤體可分為兩部分，一部分在內(nèi)聽道內(nèi)，呈莖柄狀，另一部分在內(nèi)聽道外橋小腦角處。當(dāng)腫瘤充滿內(nèi)聽道時(shí)，就開始侵蝕骨壁，迫使管道逐漸擴(kuò)大。擴(kuò)大的管道可像漏斗狀，也可很不規(guī)則。少數(shù)聽神經(jīng)瘤以局限在內(nèi)聽道內(nèi)的擴(kuò)大侵蝕為主要特征，甚至可將巖錐蝕除。 巖骨外聽神經(jīng)瘤可突向橋腦和延腦附近，并將推向?qū)?cè)，還可迫使小腦向上或向下移位，形成小腦圓錐。腫瘤繼續(xù)增大可向小腦幕上擴(kuò)展，少數(shù)可達(dá)枕骨大孔附近。橋小腦角處的腦神經(jīng)常被聽神經(jīng)的瘤體所牽拉和壓薄。顱后窩巖骨外的聽神經(jīng)瘤在長大后期必然引起顱內(nèi)壓增高，其主要原因是腦積水的形成。腦積水多系腫瘤壓迫，使腦池內(nèi)的腦脊液循環(huán)被阻塞所致，也可能合并導(dǎo)水管或第四腦室的阻塞。適應(yīng)證 圖1 面神經(jīng)與迷路、耳蝸頸內(nèi)動(dòng)脈和頸靜脈球圓丘的關(guān)系 圖2 剪開內(nèi)聽道硬腦膜、暴露腫瘤 圖3 確認(rèn)面神經(jīng)在內(nèi)聽道的部位 圖4 腫瘤背后，腦干表面的少量包膜 圖5 乳突術(shù)腔內(nèi)填充腹壁脂肪組織 圖6 開放內(nèi)聽道頂壁，顯露腫瘤及面神經(jīng) 圖7 剝離腫瘤包膜的外端 圖8 切斷腫瘤后端的位聽神經(jīng) 圖9 腫瘤切除后 圖10 用顳肌填入內(nèi)聽道 圖11 作乳突后緣垂直切口 圖12 乙狀竇后骨窗定位 圖13 作圓形骨槽 圖14 腦膜“t”形切口 圖15 切開翻起的硬腦膜 圖16 用干凍腦膜或鹽水棉片保護(hù)小腦 圖17 開放內(nèi)聽道 圖18 腫瘤切除后 圖19 修復(fù)硬腦膜裂口 圖20 動(dòng)脈與三叉神經(jīng)之間的關(guān)系 內(nèi)聽道及橋小腦角處的聽神經(jīng)鞘膜瘤。手術(shù)器械雙目手術(shù)顯微鏡、電鉆、單雙極電凝器、耳科器械、沖洗吸引裝置。術(shù)前準(zhǔn)備電測聽、內(nèi)聽道x線攝片，ct檢查。麻醉氣管內(nèi)挺管全麻。手術(shù)方法（一）全迷路進(jìn)路 1、切口弧度要偏乙狀竇后，通常距耳后皺折2cm左右。沿顳線，乳突尖上0.5cm處各作一道水平肌骨膜切口。連接上下切口后端，切斷相當(dāng)乳突后緣處的肌骨膜，形成蒂部在耳道軟骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道開口切開外耳道，剪去部分耳道軟骨，用腸線縫合耳道口的皮膚，將肌骨膜瓣翻折覆蓋在耳道口內(nèi)鍘，縫合數(shù)針使耳道口密閉。使用兩把自持拉銫，將耳后軟組織充分拉開顯露整個(gè)乳突。 2、用電鉆開放乳突皮質(zhì)，去除其內(nèi)氣房，達(dá)到乳突“骨骼化”的要求，將所有妨礙視線的懸骨磨去，以獲得盡可能開闊的乳突腔入路。如乙狀竇隆起過高，妨礙深入操作，可用咬骨鉗將乙狀竇表面及周圍骨質(zhì)去除，用拉鉤下壓輕輕牽開。乙狀竇壁十分菲薄，如被撕裂了血，可在裂口外側(cè)壓以纖維蛋白海綿或明膠海綿，并用骨蠟涂封。不可將止血用海綿塞入竇內(nèi)，以防海綿循入血流成為栓子。竇壁破口過大、止血困難的，可在裂孔上下作雙道結(jié)扎。盡可能避免乙狀竇破裂，因?yàn)槿魏我环N止血方式，難免造成腦壓增高。導(dǎo)靜脈出血可用骨蠟封閉或縫合結(jié)扎。為了避免乙狀竇可能被撕、出血的麻煩，在乙狀竇表面及導(dǎo)靜脈周圍最好留一層薄薄的骨質(zhì)以保護(hù)竇壁，損傷出血機(jī)會(huì)就會(huì)明顯減少。 3、在鼓竇處確認(rèn)外、下半規(guī)管及面神經(jīng)垂直段（圖1）。去除外耳道后臂主整個(gè)耳道皮膚，并將鼓膜及錘、砧、鐙骨等摘除。旋轉(zhuǎn)手術(shù)床向?qū)?cè)，可窺及咽鼓管開口及部分管內(nèi)粘膜。用金剛石鉆頭去除其內(nèi)粘膜，顯露骨管表面。從顳肌筋膜取一小塊肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蠟，達(dá)到嚴(yán)密封閉咽鼓管的目的。咽鼓管內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈，是耳蝸切除的前界。 4、循乙狀竇下行，在面神經(jīng)管內(nèi)側(cè)可定位頸靜脈球。頸靜脈球在鼓室下方，是術(shù)野暴露的下限。由竇腦膜角向內(nèi)循入，磨薄乳突頂壁骨質(zhì)，可隱約顯出巖上竇的外端。去除迷路周圍氣房后，迷路骨囊致密光潔的輪廓十分醒目。先磨除外、下二個(gè)半規(guī)管，在接近前方的面神經(jīng)骨管時(shí)，再開放前庭及切除上半規(guī)管壺腹。由下而上追蹤面神經(jīng)骨管至膝狀神經(jīng)節(jié)。從鼓岬開始磨除耳蝸，注意蝸內(nèi)是否有腫瘤侵犯。由膝狀神經(jīng)節(jié)繼續(xù)追蹤面神經(jīng)至其迷路段。此時(shí)面神經(jīng)骨管象一條“高架天橋”，從前庭上方循其原路跨至莖乳孔。骨管骨質(zhì)盡量磨薄，以開闊視入深部的角度。手術(shù)至此已十分靠近內(nèi)聽道骨壁。在巖上竇下方漸漸磨除骨質(zhì)可達(dá)內(nèi)聽道頂部骨壁。在面神經(jīng)“天橋”后方將耳蝸全部磨去，可在頸靜脈球的圓丘狀，隆起前內(nèi)方和內(nèi)聽道底壁之間找到耳蝸導(dǎo)水管。耳蝸導(dǎo)水管通常從內(nèi)聽道中段下方進(jìn)入顱后窩，這是頸靜脈孔處第、?腦神經(jīng)的定位標(biāo)志。只要保持高于耳蝸導(dǎo)水管的水平，上述腦神經(jīng)不會(huì)受到損傷。 5、漸漸磨薄內(nèi)聽道骨壁，在內(nèi)聽道后壁外側(cè)可見前庭導(dǎo)水管及管內(nèi)的淋巴管，循內(nèi)淋巴管向外，可達(dá)內(nèi)淋巴囊。內(nèi)淋巴管的內(nèi)端走向前庭。將乙狀竇后的顱后有壁全部去除，顯露硬腦膜。從耳蝸和迷路二個(gè)入路將內(nèi)聽道上、外、下三部分的骨壁磨薄。磨除骨質(zhì)時(shí)慎勿將鉆頭滑入內(nèi)聽道內(nèi)，否則會(huì)造成腫瘤出血或面神經(jīng)損傷。應(yīng)在內(nèi)聽門上下唇磨去后，用小剝離子將菲薄骨壁，從內(nèi)聽道腦膜表面小心剝?nèi)?，不僅要暴露內(nèi)聽道大部分硬腦膜，還要將顱后窩與內(nèi)聽道腦膜交界成角的這一部分顯露出來。在內(nèi)聽道外端基部下二分之一可見到單一神經(jīng)及下前庭神經(jīng)，在基部中線可暴露橫嵴。參考面神經(jīng)迷路段的走向可確認(rèn)面神經(jīng)從內(nèi)聽道去迷路段骨管的出口（內(nèi)聽孔）。橫嵴上為上前庭神經(jīng)，深面為bill隔，隔的內(nèi)側(cè)，或在內(nèi)聽道內(nèi)去尋找或辯認(rèn)面神經(jīng)是不現(xiàn)實(shí)的。確認(rèn)面神經(jīng)最穩(wěn)妥的方法是顯露面神經(jīng)迷路段，或在內(nèi)聽道內(nèi)去尋找或辯認(rèn)面神經(jīng)是不現(xiàn)實(shí)的。確認(rèn)面神經(jīng)最穩(wěn)妥的方法是顯露面神經(jīng)迷路段，向內(nèi)聽道內(nèi)追蹤。在磨除內(nèi)聽道下壁時(shí)，最麻煩和危險(xiǎn)的并發(fā)癥是損傷頸靜脈球。如果球破出血，最好是用止血力強(qiáng)的纖維蛋白海綿壓迫，如同壓迫乙狀竇口一樣。但是不能將海綿塞入球內(nèi)。一般平臥側(cè)頭位不會(huì)有腦空氣栓塞。萬一出血很兇難以控制，可在竇腦膜角處作竇外填壓，同時(shí)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。此時(shí)才可將止血海綿塞入竇內(nèi)填塞。填塞后，血還可能從巖下竇匯來，但量已明顯減少。巖下竇區(qū)填壓的力量不宜過分，以免造成第-?腦神經(jīng)麻痹。 6、從乙狀竇后緣與內(nèi)聽門之間的中點(diǎn)開始，剪開顱后窩腦膜，繼續(xù)向內(nèi)聽道后壁的腦膜延伸。掀起腦膜，可暴露腫瘤（圖2）。小心分離腦膜與腫瘤之間的粘連，將切口兩旁的腦膜分別翻開，向上翻轉(zhuǎn)至內(nèi)聽道前壁上方，向下至頸靜脈球圓丘。認(rèn)定內(nèi)聽道出口處的迷路段面神經(jīng)，用小剝離子將腫瘤向后下方細(xì)細(xì)推開，可清晰見到與其延續(xù)的內(nèi)聽道段面神經(jīng)。面神經(jīng)因缺少外層鞘膜，在內(nèi)聽道內(nèi)受壓已相當(dāng)扁薄和十分細(xì)嫩，很容易受損，故在操作時(shí)不可使用較粗的吸引管吸血，或用咬鉗過分牽拉腫瘤，以免造成神經(jīng)撕裂（圖3）。 7、切開腫瘤包膜將內(nèi)容物咬除或用吸引器盡量吸空，使腫瘤體積縮小，以便將腫瘤包膜從其周圍組織分離。開始時(shí)，先從面神經(jīng)表面細(xì)細(xì)分離，凡進(jìn)入包膜的小血管均用雙極電凝止血。由于耳蝸已切除，視角可以從腫瘤和內(nèi)聽道前壁之間窺入內(nèi)聽門至腦干的一般范圍，還可窺達(dá)腫瘤的前下極。小腦前下動(dòng)脈常可在此直接見到，因此可在直視下將此重要血管從腫瘤包膜表面細(xì)細(xì)分開。循面神經(jīng)去腦干的方向，繼續(xù)將腫瘤與神經(jīng)分離。在靠近腦干處將第腦神經(jīng)切斷取下腫瘤包膜。如伴隨第腦神經(jīng)進(jìn)入包膜的血管比較粗，很可能是動(dòng)脈性的，可用小銀夾連同神經(jīng)夾住后再剪開。有時(shí)腫瘤在前上方與巖上竇，下方與巖下竇以及后外側(cè)與小腦表面血管發(fā)生粘連，也要仔細(xì)分開后再將包膜取出?？傊?，剝離包膜，切忌強(qiáng)行牽拉，在剝離包膜過程中，應(yīng)保持無明顯的清晰術(shù)野。面神經(jīng)在內(nèi)聽門內(nèi)側(cè)居腫瘤背后，宜將腫瘤轉(zhuǎn)向后方，不要往前方推擠，以免牽拉神經(jīng)。遇到腫瘤包膜與腦干發(fā)生粘連，可先將大部分包膜取下，留剩小塊與腦干粘連的部分包膜在手術(shù)顯微鏡窺視下，細(xì)細(xì)分離后取出。包膜與腦干的粘連通常比較稀松，分離尚較容易。對(duì)腦干與包膜之間的交通血管可靠近包膜用雙極電凝后再用微剪刀剪斷（圖4）。在剝離過程中嚴(yán)格防止出血，可用鹽水棉片（帶絲線，便于取出和點(diǎn)數(shù)），輕輕壓迫出血血管，對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)使用雙極電凝。徹底止血是十分重要的，在這一點(diǎn)上要舍得花時(shí)間、花精力。但在橋小腦角處用填塞壓迫法止血是非常危險(xiǎn)的。尤其是大團(tuán)海綿填塞止血會(huì)使海綿吸收腦脊液和血而膨脹嚴(yán)重壓迫腦干。腫瘤摘除后，橋小腦角必須無血。 8、腦膜缺損處可用干凍腦膜，顳筋膜或纖維蛋白薄膜修復(fù)。術(shù)腔內(nèi)用腹壁脂肪填充（圖5）。延長耳后切口達(dá)顳部皮膚，用電刀切成扇形帶蒂的顳肌筋膜瓣。與顱骨剝離后，翻轉(zhuǎn)向下，與乳突尖的胸鎖乳突肌附著端用腸線縫合，利用顳肌筋膜馮修復(fù)術(shù)腔，可徹底防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。 在縫合皮膚前須置負(fù)壓引流管。引流管應(yīng)放在顳肌筋膜瓣的表面，如放在乳突腔內(nèi)，會(huì)將填充用的脂肪吸入管內(nèi)。引流口從切口后2cm處的皮膚穿出。用腸線縫合皮下組織，皮膚切口用絲線作間斷或連續(xù)縫合。 全迷路進(jìn)路與一般迷路進(jìn)路（作者建議將后者稱上迷路進(jìn)路，即house的保留耳蝸的迷路進(jìn)路）比較具有下述優(yōu)點(diǎn)：去除外耳道及下迷路（耳蝸）后，內(nèi)聽道和橋小腦角的術(shù)野開闊，便于放入器械進(jìn)行操作。而在上迷路進(jìn)路中，術(shù)野前部被外耳道后壁遮住。特別是遇到乙狀竇高隆或前移時(shí)更有必要。否則乙狀竇與外耳道后壁之間的距離很近，使術(shù)腔狹小，手術(shù)就相當(dāng)困難。辨認(rèn)面的走向清楚，面神經(jīng)走向內(nèi)聽門的路徑與視角垂直。而在上迷路進(jìn)路，面神經(jīng)在接近內(nèi)聽門時(shí)居腫瘤背后，與視角幾乎平行，有時(shí)不易辨清。 全迷路進(jìn)路適合直徑2.0-3.5cm的聽神經(jīng)瘤，2.0cm直徑以下的腫瘤，可選上迷路進(jìn)路或顱中窩進(jìn)路。大于3.5cm左右直徑的腫瘤有腦干小腦壓迫和第四腦室偏移，需擴(kuò)大術(shù)野或取枕下進(jìn)路取瘤。注意事項(xiàng)：如果面神經(jīng)已為腫瘤侵犯必須切除或不慎損傷或缺失，可取腓腸肌神經(jīng)作神經(jīng)移植。（二）顱中窩進(jìn)路 局限于內(nèi)聽道內(nèi)，聽力較佳的聽神經(jīng)瘤可取顱中窩進(jìn)路取瘤。 1、按前述方法磨得上半規(guī)管藍(lán)線，確認(rèn)內(nèi)聽道平面后，將內(nèi)聽道上壁骨質(zhì)盡可能去除，以獲得較寬的入路。注意勿破入耳蝸或半規(guī)管內(nèi)。在切開硬腦膜前，靜脈輸注20%甘露醇250-500ml，以收縮腦組織和降低顱壓。如腫瘤較大，有一部分突出內(nèi)聽門外，而需擴(kuò)大術(shù)野、必須斷離巖上竇。巖上竇是一較粗的靜脈，可用銀夾先予阻斷后再切開。在其斷端內(nèi)再用纖維蛋白海綿蘸以纖維蛋白粘合劑填入竇內(nèi)，外用鹽水棉布?jí)浩雀]壁。這樣可保證止血可靠。 2、調(diào)整腦板的位置使腦板內(nèi)端能超越巖嵴線達(dá)巖骨背側(cè)，由此可窺入內(nèi)聽門附近的顱后窩。注意進(jìn)入巖上竇的巖靜脈，宜用雙極電凝預(yù)先阻斷血流，以防腦板伸入時(shí)被牽破出血。稍稍上抬顳葉，可擴(kuò)大橋小腦角的術(shù)野，便于放入器械操作。 3、切開內(nèi)聽道硬腦膜達(dá)內(nèi)聽門，暴露內(nèi)聽門外的腫瘤部分（圖6）在確認(rèn)面神經(jīng)和上前庭神經(jīng)后，切開腫瘤包膜，吸去或咬除部分內(nèi)容物，盡量縮小腫瘤體積。先在內(nèi)聽道內(nèi)將包膜從面神經(jīng)表面細(xì)細(xì)分開。切斷上前庭神經(jīng)，將包膜連同上前庭神經(jīng)一并切除。有時(shí)腫瘤源起下前庭神經(jīng)（圖7）。腫瘤源起前庭神經(jīng)的現(xiàn)象很?。ㄖ睆絻H7-8mm）時(shí)，才有可能認(rèn)出耳蝸神經(jīng)，而且能將腫瘤從耳蝸支的粘連面上分開，耳蝸神經(jīng)可以保留，腫瘤包膜僅同前庭神經(jīng)主干一并切斷取出。如果耳蝸神經(jīng)已經(jīng)被腫瘤侵入，也必需剪斷去除，通常是在腫瘤包膜的內(nèi)端連同位聽神經(jīng)一并剪斷（圖8）。 4、腫瘤取凈后，應(yīng)仔細(xì)檢查內(nèi)聽道內(nèi)的組織，包括面神經(jīng)、內(nèi)聽動(dòng)脈和耳蝸神經(jīng)的近心端是否完整（圖9）。取一小塊肌肉填充內(nèi)聽道，用以彌合缺損的腦膜（圖10），防止腦脊液漏。在顳骨鱗部，咬取小骨片一塊，覆蓋在內(nèi)聽道上壁。取出自持拉鉤的腦板。復(fù)位在顳葉腦膜能將骨片壓住。充分止血后，在骨窗上覆蓋原位取下的骨片，用腸線縫合十字切開的顳肌，在顳肌表面留置負(fù)壓引流管及作皮膚間斷縫合。 對(duì)于聽力良好的聽神經(jīng)瘤，保留術(shù)側(cè)面神經(jīng)功能的考慮應(yīng)優(yōu)于聽力。取顱中窩進(jìn)路摘除聽神經(jīng)瘤，追認(rèn)面神經(jīng)的蹤跡，不如全迷路進(jìn)路清楚。實(shí)際上大于2cm直徑聽神經(jīng)瘤，保存聽力的可能性很小。因?yàn)槎佒б呀?jīng)被腫瘤侵犯，難以分開。所以選擇這樣的進(jìn)路只能是小于1.0-1.5cm的腫瘤。雙側(cè)聽神經(jīng)瘤占全部聽神經(jīng)瘤4%-5%，為了保存一側(cè)的聽力，在瘤體較小的一側(cè)選用有可能保存聽力的顱中窩進(jìn)路是值得考慮的。（三）乙狀竇后進(jìn)路和迷路乙狀竇聯(lián)合進(jìn)路 1、乙狀竇后進(jìn)路（1）作乳突后緣5-6cm垂直切口（圖11）。切口達(dá)肌肉及骨膜下，暴露上下項(xiàng)韌帶，用剝離子向切口二側(cè)剝離，顯露枕骨。 （2）取電鉆在乙狀竇后作直徑為3cm的圓形骨槽（圖12、13）。取槽內(nèi)的游離骨片，浸入生理鹽水內(nèi)保存。用咬骨鉗將槽邊修平，形成圓形骨窗，在窗內(nèi)作腦膜t形切口（圖14）。翻起腦膜瓣縫于窗邊肌肉上，并用拉鉤牽開軟組織（圖15）。此時(shí)滴以20%甘露醇（250-500ml）以收縮腦組織，降低顱壓。取干凍腦膜或纖維蛋白膜（或鹽水棉片），貼于小腦表面，目的在于保護(hù)小腦。 （3）伸入腦板，將小腦輕輕牽開。小腦質(zhì)地嬌嫩經(jīng)不起金屬腦板直接壓迫，必須覆蓋一層膜樣物品作為假性腦膜來替代硬腦膜以資保護(hù)，避免造成小腦壓爛、水腫或出血（圖16）。 （4）在小腦與巖骨后側(cè)之間鈍性分離蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入橋小腦角。將外溢的腦脊液吸去。對(duì)于瘤體較小的腫瘤，可在蛛網(wǎng)膜和腫瘤包膜之間進(jìn)行分離（圖16）。輕輕牽引腫瘤，可在近腦干處，見到面聽神經(jīng)和偏下方的小腦前下動(dòng)脈，小心剝離，有可能將整個(gè)腫瘤取出（圖17）。如果粘連較多，近腦干處的面神經(jīng)不能窺及，則宜切開包膜，縮小腫瘤體積后再進(jìn)行分離。進(jìn)入內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可用電鉆磨開內(nèi)聽道后壁后進(jìn)行剝離，但多半是靠牽拉而出的。 （5）摘除較大的聽神經(jīng)瘤（直徑2cm）需緩緩小心進(jìn)行，先切開包膜，作包膜內(nèi)切除。然后取除包膜內(nèi)腫瘤的上下極，以定位面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。在內(nèi)聽門外，面神經(jīng)常居腫瘤的前下方，耳蝸神經(jīng)位于腫瘤的后下。如術(shù)中牽拉腫瘤而出現(xiàn)心率過緩，表明腦干受到外力影響，腫瘤與腦干很可能有粘連。術(shù)中心率改變是一危險(xiǎn)的警號(hào)，宜暫時(shí)終止手術(shù)，嚴(yán)密觀察心律變化。是否繼續(xù)手術(shù)要根據(jù)病員年齡、腫瘤血供及腦干的粘連狀況來決定。 （6）腫瘤取出及充分止血后，去除干凍腦膜或其他材料制成的覆蓋物。修復(fù)腦膜裂孔前，先在腦膜下襯一層筋膜（取自顳肌或闊筋膜）。縫合腦膜裂口時(shí)，同時(shí)穿過筋膜，以加強(qiáng)裂口的彌合程度，徹底防止腦脊液漏（圖18、19）。將骨片填補(bǔ)在骨窗上，縫合皮膚切口。 2、迷路乙狀竇聯(lián)合進(jìn)路（改良迷路枕下聯(lián)合進(jìn)路）腫瘤直徑大于3-4cm時(shí)，全迷路進(jìn)路切除腫瘤的手術(shù)野顯得狹小，尤其是突入顱后窩的腫瘤，操作和止血是比較困難的，改取迷路乙狀竇聯(lián)合進(jìn)路比較適合。 （1）作蒂部的倒u形切口。前切口離耳后皺折2.0cm，上達(dá)顳線上2cm。前后切口最寬處為5.0cm左右。將皮膚連同肌骨膜，自顱骨表面剝下，借助大自持拉勾固定。 （2）先完成全迷路進(jìn)路部分，再在乙狀竇后作直徑3-4cm之骨窗。其時(shí)靜脈輸注20%甘露醇250-500ml。在乙狀竇內(nèi)側(cè)t形切開小腦表面的腦膜，向前鈍性分離蛛網(wǎng)膜達(dá)橋小腦角，與內(nèi)聽道腦膜切開線相連。保護(hù)小腦和辨認(rèn)面神經(jīng)方法同前述。 （3）切開腫瘤包膜逐塊取出腫瘤內(nèi)容物，借以縮小瘤體，雙極電凝所有與腫瘤包膜交通的小血管。內(nèi)聽門外的腫瘤經(jīng)部分切除，瘤體體積只剩2.0cm大小時(shí)，再由迷路進(jìn)路確認(rèn)面神經(jīng)，并從而追認(rèn)至腦干其神經(jīng)根處。 （4）從乙狀竇后窺入，可見到腫瘤內(nèi)側(cè)包膜與腦干的關(guān)系，小心分離粘附腦干的腫瘤包膜，同時(shí)密切注意手術(shù)時(shí)的心率、血壓、呼吸等生命指標(biāo)的改變。如腫瘤包膜與腦干、面神經(jīng)，或進(jìn)入腦干的動(dòng)脈相粘過緊，難以分離取下，則寧可保留包膜的最外層，以免發(fā)生意外。腦膜缺損及術(shù)腔閉合與前所述同。迷路乙狀竇后聯(lián)合進(jìn)路是迷路枕下聯(lián)合進(jìn)路的改良。兩者不同之處是，在迷路枕下聯(lián)合進(jìn)路中，常規(guī)切斷和結(jié)扎乙狀竇，而在本進(jìn)路保留乙狀竇。由于可以從乙狀竇前后進(jìn)入橋小腦角，跨中而下的乙狀竇對(duì)深部手術(shù)野的觀察無甚妨礙，橋小腦角顯露的效果同乙狀竇結(jié)扎剪斷相仿。斷離結(jié)扎乙狀竇必須廣泛暴露乙狀竇，常會(huì)撕破乙狀竇或?qū)ъo脈，造成嚴(yán)重出血，要等結(jié)扎后才能止住，增加手術(shù)麻煩。此外，乙狀竇結(jié)扎后，有促使腦壓升高的弊端，所以迷路枕下聯(lián)合進(jìn)路已很少使用，為迷路乙狀竇后聯(lián)合進(jìn)路所替代。 3、迷路后進(jìn)路 適用于位于內(nèi)聽門的聽神經(jīng)瘤。對(duì)老年患者作囊內(nèi)腫瘤摘除，以緩解癥狀為目的的部分腫瘤切除也可取此時(shí)進(jìn)路。這一進(jìn)路的主要優(yōu)點(diǎn)是比較省時(shí)，顯露顱后窩橋小腦角的構(gòu)造較容易，比顱后窩進(jìn)路牽拉小腦輕。缺點(diǎn)是術(shù)野不大，也不能處理內(nèi)聽道內(nèi)的病變。 （1）耳后切口，離耳廓皺折1.5cm作梯形肌骨瓣，用自持拉鉤牽開軟組織，暴露乳突和鄰旁枕骨。開放乳突，完成良好的骨骼化工作，確認(rèn)外，后半規(guī)管，面神經(jīng)和砧骨。操作時(shí)勿誤損砧骨，防止內(nèi)耳損傷（后鼓室不需開放，砧鐙關(guān)節(jié)未動(dòng)）。 （2）用電鉆磨去乙狀竇表面骨質(zhì)，暴露整個(gè)乙狀竇及乙狀竇后5-10ml硬腦膜，這是手術(shù)主要關(guān)鍵，只有這樣才能將乙狀竇后嵴牽開，獲得比較開闊的入口。乳突導(dǎo)血管可用骨蠟堵塞、結(jié)扎或雙極電凝。去除迷路后、乙狀竇內(nèi)側(cè)的顱后窩骨板。其上界為巖嵴、巖上竇緊貼嵴溝入乙狀竇。竇壁穿破止血麻煩，最好花些功夫用金剛石鉆頭耐心磨除懸骨，保留竇表一層菲薄的骨殼。乳突化較差，顱后窩骨壁與后半規(guī)管之間氣房稀小，注意勿磨破后半規(guī)管。 （3）在乙狀竇前（內(nèi)）淋巴囊外側(cè)與竇平行作硬腦膜切口。腦膜邊緣用絲線懸吊，將腦膜瓣和肉淋巴囊向前牽開。用大鹽水棉片覆蓋小腦表面，作保護(hù)作用。向后輕推，溢出腦脊液，暴露橋小腦角。此時(shí)宜靜脈輸入甘露醇或尿素以使小腦體積有所退縮。確認(rèn)自腦干發(fā)出的腦神經(jīng)及巖尖區(qū)的病灶或病理異常作不同處理。 （4）從迷路后進(jìn)路看腦神經(jīng)及動(dòng)脈關(guān)系，如入口足夠大，自上而下可見：小腦上動(dòng)脈橫越三叉神經(jīng)上方，小腦幕下的滑車神經(jīng)居小腦上動(dòng)脈之上。而面神經(jīng)和位聽神經(jīng)之間為小腦前下動(dòng)脈，基底動(dòng)脈則居舌咽、迷走和副神經(jīng)腹側(cè)，小腦后下動(dòng)脈處在舌咽和迷走神經(jīng)之間（圖20）。動(dòng)脈與神經(jīng)之間位置關(guān)系的變異是三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣的解剖因素。例如小腦上動(dòng)脈可從上方壓迫三叉神經(jīng)，小腦前下動(dòng)脈和基底動(dòng)脈可分別從下方和內(nèi)側(cè)擠壓三叉神經(jīng)。 （5）腦膜切口，直接縫合張力太大，需取顳肌筋膜，干凍腦膜或纖維蛋白膜覆蓋腦膜裂口，邊緣固定數(shù)針，乳突腔填以腹壁脂肪，加上帶蒂顳肌瓣縫于乳突胸鎖乳突肌附著處上，置負(fù)壓引流，縫合皮膚切口。 注意事項(xiàng)注意及時(shí)處理與防止并發(fā)癥，并發(fā)癥的產(chǎn)生與聽神經(jīng)瘤的大小、手術(shù)操作的熟練性，及病人全身狀況有密切關(guān)系。術(shù)后即時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是出血而形成的顱內(nèi)血腫。顱內(nèi)血腫形成的早期征象是顱壓增高所造成的反射性血壓驟增，應(yīng)急返手術(shù)室或在重點(diǎn)監(jiān)護(hù)室里先打開傷口，取出血塊，并在手術(shù)顯微鏡下徹底止血。另一嚴(yán)重并發(fā)癥