血液透析導(dǎo)管護理最新版本

血液透析病人雙腔靜脈導(dǎo)管的護理 內(nèi)容提要 雙腔靜脈置管封管的探討 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 內(nèi)容提要 雙腔靜脈置管封管的探討 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1 雙腔靜脈導(dǎo)管分類 根據(jù)置管形式不同 可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下兩類 A無隧道式 nontunneled 指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈 頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定 如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管 B隧道式 tunneled 指導(dǎo)管前端在上腔靜脈 后半部分在胸壁皮下潛行 如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管 下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管 最常用的一種 隧道式帶絳綸套 cuff 雙腔靜脈導(dǎo)管 2 常用穿刺置管的途徑 1 頸內(nèi)靜脈2 股靜脈3 鎖骨下靜脈 內(nèi)容提要 雙腔靜脈置管封管的探討 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 雙腔靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥 1 導(dǎo)管堵塞2 導(dǎo)管感染3 局部滲血4 導(dǎo)管移動或脫出 1 導(dǎo)管堵塞 非血栓性42 機械性因素 血栓性58 外在血栓 血管壁血栓 心房血栓 中心靜脈血栓內(nèi)在血栓 腔內(nèi)血栓 導(dǎo)管頂端血栓 1 導(dǎo)管堵塞 部分堵塞 能通過導(dǎo)管回輸血液而不能回抽血完全堵塞 既不能回抽血也不能回輸血液 2 導(dǎo)管感染 雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染可迅速引起其他嚴重后果 如心內(nèi)膜炎 骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等 2 導(dǎo)管感染 局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織 包括置入部位以外的感染 腔隙感染及隧道感染 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染 標準是有全身癥狀和無其他明顯感染來源 且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體 3 局部滲血 可造成病人局部疼痛或不適 如導(dǎo)管周圍大量出血 提示導(dǎo)管可能從血管內(nèi)滑出或局部有血腫形成 與手術(shù)后或每次透析后全身肝素化易造成出血 病人過度伸屈術(shù)側(cè)肢體 或病人無意間過度牽拉有關(guān) 4 導(dǎo)管移動或脫出 主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者 因行走 翻身 入廁等動作 造成導(dǎo)管移動或滑出頸靜脈置管者由于頸部活動度大 出汗易使貼膜失去黏性 穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出 內(nèi)容提要 雙腔靜脈置管封管的探討 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1 導(dǎo)管堵塞或血流不暢的護理 每次透析結(jié)束后應(yīng)正確肝素封管 封管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血 根據(jù)留置導(dǎo)管容量準確抽取肝素原液注入留置導(dǎo)管內(nèi)并緩慢推入 有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 不能抽出血液或回血阻力很大 則應(yīng)行溶栓治療 方法為將10萬單位尿激酶溶解于3 5ml生理鹽水中 注入動脈導(dǎo)管內(nèi) 保留15 20分鐘 回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊 可重復(fù)進行 2 感染的護理 嚴格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作 透析治療前 導(dǎo)管外口用0 5 碘伏以管端為中心螺旋形消毒后 用0 5 碘伏紗布包裹導(dǎo)管外端 透析后 用0 5 碘伏消毒插管周圍處皮膚 皮膚消毒以雙腔管壁為中心 用0 5 碘伏作螺旋形消毒 直徑大5cm 然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚 以防感染 最后用無菌紗布覆蓋 固定 定期觀察局部皮膚情況 如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等 應(yīng)及時給予處理 作局部或全身的抗感染治療 必要時拔管 3 導(dǎo)管移動或滑出的護理 每次透析前后及透析中 均應(yīng)觀察導(dǎo)管留置情況 觀察縫線有無脫落 導(dǎo)管長度是否正常 以及局部滲血情況 做好健康宣教工作 囑病人行走 入廁 翻身等動作時注意防止牽拉及受壓 如有任何不適及時報告 并給予及時處理 內(nèi)容提要 雙腔靜脈置管封管的探討 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 1 封管濃度 金驪珠等人的研究表明 純肝素封管 6250U mL 在封管后短時間內(nèi)凝血功能指標出現(xiàn)顯著變化 術(shù)后2h的PT APTT和INR均較基礎(chǔ)值顯著延長 封管4h后的PT APTT和INR較2h時有所降低 仍顯著高于基礎(chǔ)值 中濃度肝素鈉 4088U mL 者封管后2h PT APTT顯著超過基礎(chǔ)值 而在4h后與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 低濃度肝素鈉 3125U mL 封管后PT APTT和INR與基礎(chǔ)值比較 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義金驪珠 崔天蕾等 不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究 J 重慶醫(yī)學(xué) 2011 40 3 276 277 1 封管濃度 兼顧出血和血栓事件的平衡及最終導(dǎo)管保留率 作者認為低濃度肝素封管液 3125U mL 適用于大部分患者 對于有高凝傾向的患者可選擇中濃度肝素封管液 為了減少出血事件的發(fā)生 應(yīng)盡量避免純肝素封管金驪珠 崔天蕾等 不同濃度肝素封管液在帶cuff的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究 J 重慶醫(yī)學(xué) 2011 40 3 276 277 1 封管濃度 孫桂霞等人的研究表明 使用肝素鈉30mg 3mL生理鹽水封管均比用肝素鈉50mg 2 6mL生理鹽水封管的4周和6周內(nèi)的導(dǎo)管堵塞率高 而用肝素鈉60mg 2 4mL生理鹽水 管腔內(nèi)無血栓形成 4 6周均無管腔堵塞 作者認為肝素鈉50mg 2 6mL生理鹽水封管適合4周內(nèi)短期留置導(dǎo)管患者 肝素鈉60mg 2 4mL生理鹽水封管適合4周以上長期留置導(dǎo)管患者使用孫桂霞 張芹 三種肝素鈉液用于頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管封管的效果觀察 J 實用臨床醫(yī)學(xué) 2006 7 7 135 137 1 封管濃度 孫麗萍等將20例采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管進行血液透析的病人分成2組 稀釋肝素液組 0 4mg mL肝素鹽水向雙腔導(dǎo)管的動脈 靜脈端各推注10mL 8h重復(fù)封管1次 濃肝素組 100mg mL肝素原液向雙腔導(dǎo)管的動脈 靜脈端各推注1 5mL 一次性封管 直至下次透析結(jié)果發(fā)現(xiàn) 濃肝素組10例中 發(fā)生血栓1例 稀釋肝素液組10例中 發(fā)生血栓4例 提示濃肝素比稀釋肝素液明顯可以降低血栓的發(fā)生率孫麗萍 周龍珍 彭元花 等 濃肝素封管在中心靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用 J 宜春學(xué)院學(xué)報 2003 25 6 98 99 2 封管技術(shù) 曲瑤等認為 減慢封管液的推注速度可以預(yù)防血栓形成 減慢推注速度 可使靜脈內(nèi)壓與套管針的內(nèi)壓趨與平衡 能使封管液充滿并保留套管針內(nèi) 使回流至套管針內(nèi)的血液減少 抗凝作用得到加強 因而避免形成血栓堵塞套管針曲瑤 白石 靜脈套管針封管液推注速度的臨床觀察J 護士進修雜志 2000 15 1 40 2 封管技術(shù) 于梅枝報道 作者對29例需要血液透析尿毒癥的病人 分別采用兩種方法進行封管并觀察效果 方法1 分別向雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端各注入肝素鹽水2 5mL 配制方法 5mL生理鹽水加入100mg肝素 方法2 在封管前先用生理鹽水8mL 10mL快速推入雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端 以將沉積在血管內(nèi)壁的血液通過快速推入的壓力沖入血管內(nèi) 使雙腔導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水 再將4mg mL肝素鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi) 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 方法1雙腔導(dǎo)管內(nèi)有小血栓被抽出 而方法2未發(fā)現(xiàn)