臨床診療指南·腫瘤內(nèi)科分冊(cè).doc

臨 床 診 療 指 南 腫瘤內(nèi)科分冊(cè)目 錄第一章 總論1第二章 頭頸部癌6第三章 食管癌15第四章 淋巴瘤26第五章肺癌32第六章 縱隔腫瘤38第七章 乳腺癌41第八章胃癌53第九章 腹膜后惡性腫瘤58第十章大腸癌61第十一章 胃腸間質(zhì)瘤64第十二章 原發(fā)性肝癌69第十三章 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤73第一節(jié) 膽管癌73第二節(jié) 膽囊癌75第三節(jié) 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的化學(xué)治療78第十四章 卵巢癌80第十五章 子宮內(nèi)膜癌88第十六章 宮頸癌92第十七章 腎癌95第十八章 膀胱癌99第十九章 睪丸惡性腫瘤105第二十章 骨肉瘤111第二十一章 軟組織肉瘤116第二十二章 黑色素瘤123第二十三章 皮膚癌128第一章 總論一、腫瘤化療的歷史及發(fā)展腫瘤化療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，是一種全身的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。 1943年，耶魯大學(xué)的Gilman等首先將氮芥應(yīng)用于淋巴瘤的治療，揭開(kāi)了現(xiàn)代腫瘤化療的序幕。60年代，通過(guò)用聯(lián)合化療治療兒童急淋白血病和霍奇金病獲得成功，證實(shí)即使是晚期的惡性腫瘤，也可用藥物治愈，從而開(kāi)始將聯(lián)合化療應(yīng)用于實(shí)體瘤的治療。隨著葉酸拮抗劑及更多抗癌藥物的研究開(kāi)發(fā)，癌癥化療已從姑息性目的向根治性目標(biāo)邁進(jìn)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用化療（輔助化療），能使部分癌癥如乳腺癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌及胃癌等的治愈率有所提高，術(shù)前化療（新輔助化療）可增加局部晚期非小細(xì)胞肺癌、頭頸癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤的手術(shù)切除機(jī)會(huì)，綜合治療的概念已在臨床上廣泛實(shí)踐。隨著不斷更新抗腫瘤藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)，在減少藥物毒性，提高療效上取得極大進(jìn)步。近年來(lái)靶向治療成了一大熱門(mén)。Iressa 、美羅華、格列衛(wèi)等的應(yīng)用，給腫瘤患者帶來(lái)了新的希望。二、化療的適應(yīng)證1. 全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分兒童惡性腫瘤的主要治療手段。2. 已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療。3. 清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶輔助治療。三、抗腫瘤藥物（一）烷化劑1. 分類(lèi) 氮芥類(lèi)及其衍生物：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可寧），左旋苯丙氨酸氮芥（美法侖，馬爾法蘭）氮烯咪胺 亞硝脲類(lèi)：CCNU，BCNU，Me-CCNU 甲基磺酸酯類(lèi)：馬利蘭 乙烯亞胺類(lèi)：噻替派2. 機(jī)制 具有或通過(guò)有活性的反應(yīng)基團(tuán)與核酸、蛋白質(zhì)和小分子中富電子基團(tuán)形成共價(jià)鍵，引起單股或雙股DNA斷裂，影響DNA的轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，細(xì)胞死亡，基因突變或致癌。烷化劑作用于已經(jīng)形成的核酸，對(duì)增殖和非增殖細(xì)胞都有很強(qiáng)的毒性，對(duì)生長(zhǎng)緩慢腫瘤具有重要作用，量效曲線陡峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。毒副反應(yīng)：引起深而長(zhǎng)的造血系統(tǒng)毒性是其特點(diǎn)。還可引起無(wú)月經(jīng)，無(wú)精癥和不育癥，甚至致癌。（二）抗代謝類(lèi)1. 分類(lèi) 二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨碟呤 脫氧胸苷酸合成酶抑制劑：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福祿，氟鐵龍 DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷，健擇 嘌呤核苷酸合成酶抑制劑：6-巰基嘌呤，6-硫鳥(niǎo)嘌呤2. 機(jī)制 正常代謝物競(jìng)爭(zhēng)合成過(guò)程中或調(diào)節(jié)部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前體物質(zhì)。主要干擾核酸的合成，對(duì)非增殖細(xì)胞作用很小，S期細(xì)胞作用最大。臨床所給藥物水平可以抑制酶活性，劑量提高曲線變平。3. 毒副反應(yīng) 干細(xì)胞無(wú)作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。（三）抗腫瘤抗生素1. 分類(lèi) 蒽環(huán)類(lèi)：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素，絲裂霉素糖肽類(lèi)：博萊霉素，平陽(yáng)霉素色肽類(lèi)：更生霉素2. 機(jī)制 其多種藥物插入到特異性堿基間與DNA結(jié)合，阻斷RNA與DNA和成，引起DNA單鏈或雙鏈斷裂，產(chǎn)生自由基，干擾細(xì)胞復(fù)制。對(duì)細(xì)胞周期都有作用，最強(qiáng)是S期和G2期。靜脈給藥，與蛋白和組織結(jié)合，體內(nèi)分布廣泛，三室模型，終末半衰期24-48小時(shí)，肝臟代謝，膽道排泄。3. 毒副反應(yīng) 蒽環(huán)類(lèi)的劑量限制性毒性是心臟毒性，阿霉素累計(jì)劑量達(dá)到550mg/m2時(shí)，充血性心力衰竭發(fā)生率14。常用監(jiān)測(cè)心毒方法是心血池掃描或心臟B超，觀察左心室射血指數(shù)的變化。博萊霉素可以引起肺纖維化。（四）植物堿類(lèi)1. 長(zhǎng)春堿類(lèi) 長(zhǎng)春花堿，長(zhǎng)春新堿，長(zhǎng)春花堿酰胺，失碳長(zhǎng)春花堿 (1) 機(jī)制:與微管蛋白結(jié)合，使之不能結(jié)合，細(xì)胞分裂停止在中期。靜脈注射，與蛋白結(jié)合，半衰期20-30小時(shí)，經(jīng)膽道排泄。(2) 毒副反應(yīng)：常見(jiàn)毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性。 (3) 適應(yīng)癥：ALL,NHL,睪丸腫瘤,NSCLC等。2. 鬼臼類(lèi) 鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1) 機(jī)制：通過(guò)干擾拓?fù)洚悩?gòu)酶II，使DNA斷裂，有絲分裂停止在中期。多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，40-50%由腎臟排出。(2) 毒副反應(yīng)：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一過(guò)性低血壓。(3) 適應(yīng)癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤，SCLC，難治性NHL。3. 紫杉類(lèi) 紫杉醇，紫杉特爾。(1) 機(jī)制: 阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。(2) 毒副反應(yīng)：骨髓抑制較輕，常見(jiàn)神經(jīng)毒性，助溶劑引起過(guò)敏，需要預(yù)防性處理。(3) 適應(yīng)癥：新型抗腫瘤藥物，NSCLC，乳腺癌，卵巢癌。4. 喜樹(shù)堿類(lèi) CPT-11，Topotecan(1) 機(jī)制：拓?fù)洚悩?gòu)酶I 抑制劑，導(dǎo)致DNA單鏈斷裂。(2) 藥物代謝：細(xì)胞內(nèi)活化，99%經(jīng)尿排泄， 藥半衰期為30-75分鐘。(3) 毒副反應(yīng)：CPT-11引起乙酰膽堿綜合征，遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐。(4) 適應(yīng)癥：腸癌。(五)雜類(lèi)鉑類(lèi):順鉑，卡鉑，樂(lè)鉑，奈達(dá)鉑，草酸鉑。(1) 機(jī)制：與烷化劑相同，順鉑帶有雙功能活性基團(tuán)，與DNA交叉連接，干擾DNA的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄。細(xì)胞周期非特異性藥物，G1期作用最強(qiáng)。靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。與蛋白結(jié)合，活性（游離性）藥物清除很快，由腎臟排除。利尿措施有利藥物排泄。(2) 毒副反應(yīng)：PDD劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時(shí)需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周?chē)窠?jīng)毒性；嘔吐較重，但骨髓抑制較輕。(3) 適應(yīng)癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)合化療方案的重要組成藥物。(六)激素類(lèi)雌激素受體拮抗劑:TAM，法樂(lè)通。芳香化酶抑制：蘭特隆，瑞寧得，弗隆，來(lái)曲唑。促黃體激素激動(dòng)劑：戈舍瑞林，亮丙瑞林。孕激素類(lèi)：甲羥孕酮，甲地孕酮。雌激素類(lèi)：乙烯雌酚。（七）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑干擾素，白細(xì)胞介素2，胸腺肽類(lèi)（八）靶向治療藥物小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑：Iressa（吉非替尼），已用于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療。Tarceva（埃羅替尼），已用于晚期非小細(xì)胞肺癌的治療?？笶GFR單克隆抗體：C225（西妥昔單抗），已用于晚期大腸癌的治療?？筕EGF單克隆抗體：Avastin（貝伐單抗，Bevacizumab ），已用于晚期大腸癌的治療。抗CD20單克隆抗體：美羅華（利妥昔單抗），已用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療。抗her-2單克隆抗體：赫賽仃（曲妥珠單抗，Herceptin），已用于晚期乳腺癌的治療。Bcr-Ab1酪氨酸激酶抑制劑：格列衛(wèi)（伊馬替尼，Glevic），已用于CML及胃腸間質(zhì)肉瘤的治療。四、抗腫瘤藥物的毒副反應(yīng)和處理（一）毒副反應(yīng)骨髓抑制，消化道反應(yīng)，心臟毒性，肝腎毒性，神經(jīng)毒性，皮膚毛發(fā)，第二癌，不育，生長(zhǎng)發(fā)育障礙或遲緩（二）常見(jiàn)毒副反應(yīng)處理1. 骨髓抑制 血WBC的下降：引起感染，可抗菌治療，G-CSF的應(yīng)用。血RBC的下降：引起貧血，可輸注RBC，Epo的應(yīng)用。血小板下降：引起出血，可輸注血小板。2. 消化道反應(yīng)惡心、嘔吐：5HT3受體拮抗劑?？谇粷儯菏?，抗菌治療。腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡。五、聯(lián)合化療的原則構(gòu)成方案的各藥，應(yīng)對(duì)該癌治療有效。藥物的作用機(jī)理不同。藥物作用的周期、時(shí)相不同。藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加。最重要的是要應(yīng)用的聯(lián)合化療方案經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證明其有效性。六、化學(xué)治療目的根治性化療;輔助性化療;新輔助化療;姑息性化療;研究性化療（一）根治性化療適用于化療可能治愈的腫瘤。選用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。足療程，足劑量。不要隨意延長(zhǎng)化療間隔。（二）輔助性化療根治手術(shù)后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一部分。術(shù)后盡早開(kāi)始化療。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案。多用于乳腺癌，胃癌，成骨肉瘤，結(jié)腸癌，兒童實(shí)體瘤等。（三）新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療。增加手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案。適于部分頭頸癌，非小細(xì)胞肺癌，骨肉瘤。（四）姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長(zhǎng)生存，提高生存質(zhì)量。非根治性治療，注意權(quán)衡化療利弊。非小細(xì)胞肺癌，胃癌，肝癌，結(jié)直腸癌，腎癌，惡性黑色素瘤，胰腺癌等。 （五）提高全身化療效果的研究開(kāi)發(fā)新的細(xì)胞毒藥物；提高劑量；生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑；腫瘤血管生成抑制劑。 第二章 頭頸部癌一、定義頭頸部惡性腫瘤是自顱底到鎖骨上、頸椎以前這一解剖范圍，包括除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的頭頸部各器官的惡性腫瘤，主要包括頭面部軟組織、耳鼻咽喉、鼻竇、口腔、唾液腺、頸部軟組織、甲狀腺等部位的惡性腫瘤。（通常不包括顱內(nèi)、頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤）。頭頸部惡性腫瘤在我國(guó)比較常見(jiàn)，約占全身惡性腫瘤的10% 。而歐美國(guó)家發(fā)病率較低，約占全身惡性腫瘤的5%。在我國(guó)，根據(jù)北京市的統(tǒng)計(jì)資料，男性發(fā)病率較高的以喉癌占首位，其次為鼻咽癌和口腔癌；女性發(fā)病率以甲狀腺癌占首位，其次為口腔癌。而上海市統(tǒng)計(jì)資料顯示，男性發(fā)病率首位是鼻咽癌，其次為喉癌。女性發(fā)病率首位是甲狀腺癌，其次是鼻咽癌。二、分型頭頸部各類(lèi)惡性腫瘤中以鱗狀細(xì)胞癌最為常見(jiàn)，占頭頸部全部惡性腫瘤的85 - 90%。發(fā)生于粘膜表面的多為鱗癌；其次為腺癌，主要見(jiàn)于甲狀腺和大涎腺；惡性淋巴瘤主要發(fā)生于頭、面、頸部淋巴結(jié)，肉瘤及其他病理類(lèi)型少見(jiàn)。三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1. 鼻腔惡性腫瘤（1）鼻塞、鼻堵、涕血和鼻衄（2）耳鳴、聽(tīng)力減退 （3）耳下腫物：鼻咽癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，大約為80%，鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最典型的位置是：耳垂下方、下頜角的后方、胸鎖乳突肌的深面，單發(fā)或多個(gè)淋巴結(jié)融合，質(zhì)地較硬，可活動(dòng)。（4）眼部癥狀：約7%的鼻咽癌侵犯眼眶和眼球的有關(guān)神經(jīng)，多屬于較晚期。癥狀包括：視力障礙（甚至失明）、眼球外突、視野缺損、復(fù)視、眼球活動(dòng)受到限制等等。 （5）鼻竇癌：常見(jiàn)的早期癥狀是鼻腔分泌物增多、可為血性分泌物，上牙疼痛、面部及上唇部皮膚知覺(jué)減退。當(dāng)病情發(fā)展時(shí)可因腫瘤壓迫，侵入鼻腔壁而發(fā)生鼻塞、面部腫脹、眼球移位、皮膚感覺(jué)異常、張口困難等。（6）其他：如鼻腔腫物及鼻外形改變等。2. 口腔惡性腫瘤 口腔惡性腫瘤包括舌癌、頰粘膜癌、牙齦癌、硬腭癌、口底癌及涎腺癌等。常見(jiàn)表現(xiàn)有：（1）舌癌表現(xiàn)為舌部腫塊潰瘍伴疼痛、流涎、語(yǔ)言不清、進(jìn)食困難等。（2）頰粘膜癌表現(xiàn)為局部粘膜粗糙、腫塊、潰爛、疼痛、張口受限等。（3）牙齦癌分為潰瘍型或外突型,以潰瘍型多見(jiàn)。表現(xiàn)為牙痛、牙松動(dòng)、牙齦腫脹、潰爛、出血、張口困難等；外突型可呈菜花狀腫物。 （4）口底癌表現(xiàn)為腫塊、潰瘍、疼痛、伸舌困難、進(jìn)食、語(yǔ)言障礙等。（5）伴或不伴有頸部淋巴結(jié)腫大3. 喉癌 （1）咽部異物感：起病時(shí)患者可以有咽部異物感，常在進(jìn)食后有食物殘留感，此癥狀可持續(xù)數(shù)月。 （2）吞咽疼痛：開(kāi)始輕微，以后逐漸加重，可向一側(cè)耳部放散。 （3）吞咽不暢（4）聲音嘶啞:晚期由于侵犯喉內(nèi)或喉返神經(jīng)所致，進(jìn)行性加重，可伴不同程度的呼吸困難。（5）咳嗽、嗆咳及咯血 （6）頸部腫塊：約1/3的病人出現(xiàn)頸部腫塊，通常在上頸或中頸部。 4. 甲狀腺癌 甲狀腺癌主要有四種類(lèi)型：包括乳頭狀癌，濾泡狀癌，髓樣癌及未分化癌。 其臨床表現(xiàn)多樣化，一般表現(xiàn)為頸前無(wú)痛性腫塊，后可出現(xiàn)聲音嘶啞和呼吸困難；甲狀腺良、惡性病變臨床表現(xiàn)相似，需認(rèn)真鑒別。（二）輔助檢查1. 常規(guī)檢查2. 影像學(xué)診斷（1）X線檢查：包括平片、分層攝影片、全景片等。（2）血管造影或瘤腔造影：主要用于診斷血管瘤，包括海綿型血管瘤、蔓狀動(dòng)脈瘤及頸動(dòng)脈瘤，可以判斷腫瘤的位置、大小以及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)；頸動(dòng)脈造影可以協(xié)助診斷頸動(dòng)脈體瘤；血管數(shù)字減影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）可清楚顯示頭頸部腫瘤與血管、血管周?chē)浗M織關(guān)系。（3）B超檢查：常規(guī)診斷手段之一?？纱_定腫塊的大小、周界、是否有包膜，腫塊的不同回聲圖可提示腫塊性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性/囊性/混合性）、腫瘤與血管關(guān)系。對(duì)腫瘤定位較好，但對(duì)定性特別是良、惡性鑒別不能令人滿意。（4）CT或MRI：目前較為常用的診斷手段?？擅鞔_顯示腫瘤的部位、大小、范圍、邊界以及與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系；特別對(duì)深部腫瘤、復(fù)發(fā)腫瘤有很大意義，對(duì)深部腫瘤特別是顳下凹、翼腭凹、上頷竇以及咽旁間隙等腫瘤范圍具有重要參考價(jià)值；同時(shí)MRI可精確判定腫瘤是否侵及神經(jīng)及血管，腦膜或腦組織是否受侵。（5）PET檢查：常用顯像劑為18FDG,具有較高的敏感性和特異性?？稍诮M織發(fā)生形態(tài)變化之前早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，可用于判定腫瘤治療后有無(wú)殘存或復(fù)發(fā)，有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身臟器轉(zhuǎn)移。（6）同位素檢查：應(yīng)用最多是131I和99mTc，前者對(duì)甲狀腺腫瘤，后者對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及Warthins瘤的診斷有參考價(jià)值。（7）涎腺造影: 主要用涎腺腫瘤，可判斷腫塊在腺內(nèi)或腺外。3. 內(nèi)鏡檢查4. 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 如CEA、Scc-Ag、CK、EA-IgA、VAC-IgA等，但多無(wú)特異性。5. 病理學(xué)檢查 是頭頸部惡性腫瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括細(xì)胞學(xué)檢查或活組織檢查。做細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,依部位直接取材活檢或借助于內(nèi)窺鏡、喉鏡取材做病理學(xué)檢查、確診。6. 其他 分子生物學(xué)檢測(cè)等。（三）分期頭頸部惡性腫瘤的分類(lèi)和分期：1. T分期（原發(fā)腫瘤）部位T1T2T3T4唇、口腔D2cm2cmd4cmd4cm侵及鄰近組織，如下頜骨、舌、皮膚等口咽D2cm2cmd4cmd4cm侵及鄰近組織下咽d2cm，局限于一個(gè)部位2cmd4cm，超過(guò)一個(gè)部位d4cm，伴喉固定侵及鄰近組織鼻咽局限于鼻咽侵犯口咽軟組織和/或鼻腔侵犯骨組織和/或鼻竇侵犯顱骨，包括顱神經(jīng)、顳腔、下咽、眼眶T2a無(wú)咽旁間隙侵犯T2b有咽旁間隙侵犯喉聲門(mén)上：局限于原發(fā)部位，運(yùn)動(dòng)正常侵犯周?chē)衬そM織或聲門(mén)或聲門(mén)上以外的區(qū)域，無(wú)固定局限于咽部、有聲帶固定或侵犯環(huán)狀軟骨后區(qū)域、會(huì)厭前組織、舌底侵犯咽以上部位聲門(mén)：局限于聲帶，運(yùn)動(dòng)正常侵及聲門(mén)上、聲門(mén)下，聲帶受損聲帶固定侵犯咽以上部位聲門(mén)下：局限于聲門(mén)下侵犯聲帶，運(yùn)動(dòng)正?；虍惓Ｂ晭Ч潭ㄇ址秆室陨喜课槐歉]侵犯竇腔粘膜骨損壞侵犯以下任一結(jié)構(gòu)：上頜竇后壁、皮下組織、頰部皮膚、眼眶下/中壁、顳窩、翼板、篩竇侵犯眼窩內(nèi)容物和/或以下任一位置：篩板、顱底、鼻咽、蝶竇、額竇唾液腺d2cm2cmd4cm，無(wú)實(shí)質(zhì)外侵犯實(shí)質(zhì)外侵犯，4cmd6cm侵犯顱底，第7對(duì)腦神經(jīng)，d6cm甲狀腺d2cm2cmd4cm，局限于甲狀腺內(nèi)d4cm，局限于甲狀腺內(nèi)或任何腫瘤伴有最小程度的甲狀腺侵犯T4a:無(wú)論大小，腫瘤侵透至甲狀腺包膜外，如皮下軟骨、喉、氣管、食管火喉返神經(jīng)T4b:腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動(dòng)脈或縱隔血管2. N分期（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況）Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)直徑d3cmN2: 3cm同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)直徑d6cm同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)直徑d6cm雙側(cè)、對(duì)側(cè)淋巴結(jié)直徑d6cmN3: 淋巴結(jié)直徑d6cm【鼻咽癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:鎖骨上單側(cè)淋巴結(jié)直徑d6cmN2:鎖骨上雙側(cè)淋巴結(jié)直徑d6cmN3: (a)淋巴結(jié)直徑d6cm ； (b)淋巴結(jié)位于鎖骨窩【甲狀腺癌】Nx:區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)N1:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a:組轉(zhuǎn)移（氣管前、氣管旁和喉前/Delphian淋巴結(jié)）N1b:轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3. M分期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4. 臨床分期分期TNM0期TisN0M0期T1N0M0期T2N0M0期T1N1M0T2N1M0T3N0、N1M0A期T4N0、N1M0任何TN2M0B期任何TN3M0C期任何T任何NM1【鼻咽癌】分期TNM0 期TisN0M0期T1N0M0A期T2aN0M0B期T1N1M0T2aN1M0T2bN1M0期T1N2M0T2a、 T2bN2M0T3N0、N1、N2M0A期T4N0、N1、N2M0B期任何TN3M0C期任何T任何NM1【甲狀腺癌】分期乳頭狀或?yàn)V泡狀髓樣癌未分化癌年齡45歲年齡45歲任何T任何N M0T1 N0 M0T1 N0 M0任何T任何N M1T2 N0 M0T2 N0 M0T3 N0 M0T1-3 N1a M0T3 N0 M0T1-3 N1a M0AT4a N0 M0T4aN1aM0T1-4a N1b M0T4a N0 M0T4aN1aM0T1-4a N1b M0BT4b任何N1 M0T4b任何N1M0T4b任何N M0C任何T任何N的M1任何T、N M1任何T、N M1四、治 療（一）治療原則頭頸部惡性腫瘤種類(lèi)繁多，治療手段各異，目前仍以外科手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療為主。總的來(lái)講大多數(shù)腫瘤以局部治療為首選，提倡綜合治療，盡可能保留患病器官功能。1. 在不影響徹底根治的前提下，多以保留功能手術(shù)為主；2. 對(duì)于以往認(rèn)為不可能切除的局部晚期腫瘤，采取外科手術(shù)、放療、化療及生物治療相結(jié)合的綜合治療手段；3. 保留功能，提高患者的生存質(zhì)量。（二）手術(shù)治療除鼻咽癌外，外科手術(shù)是大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤的局部區(qū)域性治療方案的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。其原則是既要盡可能切除腫瘤，又要保存器官的結(jié)構(gòu)和功能，手術(shù)方式及范圍取決于腫瘤的部位、大小和結(jié)構(gòu)；包括單純腫瘤切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)等。（三）放射治療是治療頭頸部惡性腫瘤的另一主要手段，其優(yōu)勢(shì)是在有效治療腫瘤的同時(shí)保持了外觀和功能，包括根治性放療和姑息性放療。其劑量取決于腫瘤的部位、體積大小、擴(kuò)散傾向、治療范圍等。針對(duì)早期病變（T1、T2），放療與手術(shù)療效類(lèi)似；對(duì)局部晚期病例，多采取手術(shù)與放療聯(lián)合治療。根據(jù)文獻(xiàn)資料，無(wú)論是術(shù)前放療或者術(shù)后放療，對(duì)頭頸部惡性腫瘤提高局部控制率（LRC）、降低復(fù)發(fā)的作用都是肯定的。同時(shí)，隨著三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用，有效率逐步提高，而副作用減小。鼻咽癌大部分為低分化和未分化癌，治療以放療為主，輔以綜合治療。放射性碘治療：甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌。頭頸部腫瘤實(shí)行放療時(shí)，應(yīng)定期體檢和測(cè)定甲功（T3、T4、TSH等）。（四）化學(xué)治療1. 單一有效藥物治療頭頸部惡性腫瘤的傳統(tǒng)單藥包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑(DDP cisplatin)、卡鉑（CBP）、甲氨蝶呤(MTX)、博來(lái)霉素(BLM)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、長(zhǎng)春花堿(VLB)、環(huán)磷酰胺（CTX）等，有效率為1530%左右；近年來(lái)紫杉類(lèi)藥物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奈達(dá)鉑（NDP）、吉西他濱(gemcitabine)、長(zhǎng)春瑞賓（NVB）、異環(huán)磷酰胺（IFO）等應(yīng)用于頭頸部惡性腫瘤的化療，收到了較好的療效。2. 聯(lián)合化療（1）PF/PLF方案 （2）PPF方案 （3）PPM方案 （4）NP方案 （5）TP方案 （6）GP方案 （7）CPT-11+PDD （8）PPI方案 （9）TC方案 （10）DP方案 （五）綜合治療1. 放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 （1）術(shù)前放療：針對(duì)局部晚期頭頸部腫瘤采取手術(shù)和放療相結(jié)合的綜合治療，目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。術(shù)前放療可提高局部控制率、減少?gòu)?fù)發(fā)，但不能改善遠(yuǎn)期生存。目前推薦放療劑量為50Gy。（2）術(shù)后放療：已成為晚期頭頸部腫瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)模式之一，適應(yīng)癥為：手術(shù)切緣有侵犯、癌侵及神經(jīng)周?chē)?、骨和軟骨受侵及原發(fā)性T3、T4病變。一般認(rèn)為術(shù)后放療可提高局控，在改善遠(yuǎn)期生存率上尚無(wú)定論。術(shù)后放療總劑量為60Gy,應(yīng)在術(shù)后4周內(nèi)進(jìn)行，推薦采用加速超分割放療。2. 手術(shù)+放療+化療相結(jié)合的綜合治療（1）新輔助化療：是手術(shù)或放療前給予的化療，可使腫塊退縮，縮小手術(shù)范圍或放射野，保存器官功能。不明顯增加手術(shù)或放療并發(fā)癥，且減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，但并不能延長(zhǎng)生存期。所選方案多以DDP為基礎(chǔ)，PF/PLF方案以及DDP與Paclitaxel的聯(lián)用較為廣泛。（2）輔助化療：手術(shù)/放療后輔助化療可消滅局部殘留病灶和亞臨床轉(zhuǎn)移病灶，特別對(duì)存在高危因素如切緣陽(yáng)性、區(qū)域淋巴結(jié)2個(gè)或以上轉(zhuǎn)移、被膜外擴(kuò)散等，可提高局部控制率、降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生、提高生存率?；煼桨竿扑]PF/PLF方案。3. 同步放、化療 大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于局部晚期頭頸部腫瘤，同步放、化療與單純放療相比較，不僅提高了局部控制率，而且延長(zhǎng)了生存期，但相應(yīng)的副作用如血液學(xué)毒性、粘膜炎等發(fā)生率增加。（六）生物治療頭頸部惡性腫瘤患者本身存在不同程度的免疫功能不全及在放、化療后免疫抑制，故使用免疫治療可取得一定療效，常用的有干擾素(interferon, IFN)、 白介素-2(IL-2)等；新的分子靶向藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，在惡性腫瘤的治療顯示出良好的前景，但在頭頸部惡性腫瘤中缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)。（七）內(nèi)分泌治療甲狀腺癌在行甲狀腺切除術(shù)后需行TSH抑制治療，終生服用甲狀腺素片，防止甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。（八）其他介入治療、中醫(yī)中藥治療等。（九）預(yù)后因素1. TNM分期2. 病理類(lèi)型和分化程度：腺癌較鱗癌差。3. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，是影響預(yù)后的重要因素。4. 腫瘤發(fā)生部位、外觀5. 是否合理治療6. 其他：年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣等。第三章 食管癌一、定義食管癌是全球第九大惡性疾病，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國(guó)家，在惡性腫瘤中排列為第四位。我國(guó)是食管癌的高發(fā)國(guó)家，也是食管癌死亡率最高的國(guó)家。盡管在食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見(jiàn)，但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見(jiàn)，如北美洲和許多西歐國(guó)家。食管鱗癌男性多于女性，并且與吸煙、飲酒有一定關(guān)系。診斷為腺癌的病人多數(shù)是白人（比鱗癌的病人多），并且與吸煙、飲酒的關(guān)系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常與腺癌的發(fā)生有關(guān)。二、分型食管惡性腫瘤絕大多數(shù)發(fā)生于食管粘膜上皮，少數(shù)為中胚葉組織來(lái)源的肉瘤。食管癌中95%以上是鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為起源于食管的腺體或異位胃粘膜的腺癌，偶見(jiàn)腺鱗癌或腺棘癌，及惡性黑色素瘤、未分化小細(xì)胞癌等。食管癌的發(fā)展在病理上可以分為：1. 上皮內(nèi)癌或原位癌2. 粘膜內(nèi)癌或最早期浸潤(rùn)癌3. 粘膜下癌或早期浸潤(rùn)癌4. 中晚期食管癌早期食管癌的病理形態(tài)：斑塊型、糜爛型、隱伏型、乳頭狀型或隆起型中晚期食管癌的大體病理分型：髓質(zhì)型、覃傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型三、診斷（一）臨床表現(xiàn)1. 早期癥狀（1）吞咽食物時(shí)胸骨后出現(xiàn)燒灼感，或針刺樣輕微疼痛，尤其是進(jìn)食粗糙、熱或有刺激性食物時(shí)明顯。（2）食物通過(guò)緩慢或有滯留感，有時(shí)覺(jué)得有異物貼附在食管壁上，飲食不能將之沖下。（3）輕度梗噎感2. 中晚期癥狀（1）進(jìn)行性吞咽困難：當(dāng)食管癌累及1/3-1/2周徑時(shí)，食物通過(guò)受阻，才出現(xiàn)吞咽困難。（2）嘔吐粘液：這是因食管梗阻唾液和食管分泌液不能進(jìn)入胃而返流，嘔吐常在進(jìn)食后引起，吐出大量粘液和食物。（3）胸背疼痛：多半是由于咽下的食物直接刺激病變段的潰瘍、炎癥和（或）由于食管強(qiáng)烈的痙攣收縮所引起。若有持續(xù)性胸背疼痛，往往是腫瘤直接外侵或轉(zhuǎn)移癌壓迫神經(jīng)所致。（4）其它癥狀：隨吞咽困難的程度，有輕重不同的體重減輕。長(zhǎng)期進(jìn)食困難導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、消瘦和脫水。如果得不到妥善治療，患者情況將迅速惡化為惡液質(zhì)。3. 晚期癥狀 多數(shù)是食管癌的并發(fā)癥及壓迫癥狀。如腫瘤侵及相鄰器官，可以發(fā)生食管氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動(dòng)脈穿孔大出血等。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫氣管引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，壓迫膈神經(jīng)可引起膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。4. 賁門(mén)癌的癥狀與食管癌有所不同，由于食管胃交界部由細(xì)到寬的解剖特點(diǎn)，常缺乏早期癥狀或體征。吞咽困難出現(xiàn)較晚，初期僅有輕微的上腹脹滿、隱痛、心口燒灼感等癥狀，不易為患者所重視；一旦出現(xiàn)發(fā)噎，病程已達(dá)中晚期。賁門(mén)癌另一特點(diǎn)是上消化道出血，其發(fā)生率為5。表現(xiàn)為急性的大量嘔血、便血或是持續(xù)性大便隱血陽(yáng)性或柏油樣便，患者常伴有發(fā)作性昏暈、貧血等癥狀。（二）輔助檢查1. 常規(guī)檢查2. X線檢查（1）X線鋇餐檢查：X線表現(xiàn)為粘膜破壞，不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄、管壁僵硬、食管軸向改變和病灶上方食管擴(kuò)張等。（2）早期食管癌X線表現(xiàn)：根據(jù)腫瘤形態(tài)不同，可分為：扁平型見(jiàn)食管壁呈局限性僵硬；隆起型表現(xiàn)為斑塊狀或乳頭隆起狀，中央可有潰瘍形成；凹陷型腫瘤有糜爛和潰瘍形成，側(cè)位為鋸齒狀不規(guī)則改變，正位為不規(guī)則的鋇池，或呈地圖樣改變。（3）中晚期食管癌的X線改變：浸潤(rùn)型食管癌可見(jiàn)管壁僵硬、縮窄，食管軸向扭曲或伴有深而尖銳的潰瘍；外生型表現(xiàn)為食管壁柔軟，軸向吳明顯扭曲，主要是向腔內(nèi)生長(zhǎng)。可了解病灶處潰瘍及食管瘺情況。優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、痛苦小，亦可用于普查缺點(diǎn)：無(wú)法觀察食管癌粘膜下浸潤(rùn)情況和外侵深度、范圍及腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，其對(duì)癌病灶長(zhǎng)度、侵犯范圍和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷均不如CT、MRI和EUS。3. 內(nèi)鏡檢查在食管癌診斷中的應(yīng)用 近年來(lái)，食管內(nèi)鏡檢查廣泛應(yīng)用于食管癌診斷，可在直視下觀察腫瘤部位、形態(tài)和范圍，可在腫瘤不同部位作定點(diǎn)活檢和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有較大的參考價(jià)值。食管癌在鏡下可見(jiàn)腫瘤呈菜花狀、結(jié)節(jié)狀、潰瘍狀、或息肉狀，粘膜充血水腫，組織較脆，易出血，管壁僵硬，管腔不同程度狹窄等。對(duì)于進(jìn)展期腫瘤及部分早期腫瘤，通過(guò)內(nèi)鏡檢查及組織活檢等可以獲得細(xì)胞學(xué)及酶學(xué)的診斷，但在內(nèi)鏡下依靠肉眼來(lái)判別有無(wú)早期腫瘤尤其是原位癌存在一定困難。為了定性診斷，將其他技術(shù)與內(nèi)鏡相結(jié)合，產(chǎn)生了色素內(nèi)鏡、內(nèi)鏡超聲等技術(shù)。（1）色素內(nèi)鏡：最常見(jiàn)的染色劑為碘溶液。食管碘染色的原理基于成熟的食管鱗狀上皮含有糖原，當(dāng)遇到碘是被染為橙色或深棕色；當(dāng)鱗狀上皮發(fā)育不良或癌變時(shí)，其糖原含量減少或消失，病變區(qū)不被碘染色，當(dāng)重度炎癥、水腫及萎縮時(shí)也可出現(xiàn)類(lèi)似情況。亦可用甲苯胺藍(lán)，此外，還有雙重染色法、激光熒光檢測(cè)法等。（2）內(nèi)鏡超聲波顯像（EUS）：EUS是目前對(duì)食管癌進(jìn)行腫瘤局部臨床分期的最佳檢查手段之一，EUS除觀察腔內(nèi)病灶形態(tài)外，還可清楚此區(qū)分食管壁由內(nèi)向外的各個(gè)層次，了解病變的確切位置和浸潤(rùn)深度，并能通過(guò)實(shí)時(shí)的圖像及各種超聲影像指標(biāo)對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)情況進(jìn)行評(píng)估，因而分期準(zhǔn)確率大幅度提高。4. CT檢查 CT可以確定食管癌的部位、長(zhǎng)度（與手術(shù)標(biāo)本實(shí)際測(cè)量誤差2cm），腫瘤大?。ㄕ`差5mm期：腫瘤侵犯食管鄰近結(jié)構(gòu)期：腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5. MRI檢查 中晚期食管癌平掃顯示瘤體呈等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，突入腔內(nèi)或環(huán)形生長(zhǎng)，管腔狹窄，食管周?chē)境氏t提示食管癌已向外侵犯。MR增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤明顯強(qiáng)化。CT和MRI對(duì)食管癌術(shù)前T分期準(zhǔn)確率介于45%-73%。因?yàn)镃T和MRI僅能對(duì)食管癌靜態(tài)成像，不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,因而對(duì)于T1、T2期腫瘤的診斷符合率不高；但當(dāng)食管癌發(fā)展至T3、T4期時(shí)，CT和MRI不僅能顯示腫瘤及其周?chē)M織密度的細(xì)微差別，還可對(duì)腫瘤進(jìn)行多方位顯示，在空間方位對(duì)其外侵程度進(jìn)行仔細(xì)辨別。另外，CT和MRI尚能精確判斷食管癌是否侵及鄰近臟器（氣管、支氣管、主動(dòng)脈、心包等）及其侵犯程度。在食管癌N分期方面，CT和MRI亦具有與傳統(tǒng)X線不可比擬的優(yōu)勢(shì)。6. PET顯像在食管癌診斷及臨床分期的應(yīng)用價(jià)值 FDG -PET 顯像已逐漸廣泛應(yīng)用于多種癌癥，對(duì)食管原發(fā)腫瘤局部和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他器官的轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，對(duì)于食管癌的診斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期、治療方案的制定有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。7. 腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)及基因技術(shù)在食管癌診斷中的應(yīng)用 Gion等檢測(cè)了食管癌病人血清中CEA、CA19-9、CA50、鐵蛋白、TPA等腫瘤標(biāo)記物，認(rèn)為僅CEA和TPA在食管癌的分期中有輔助價(jià)值；有學(xué)者檢測(cè)了血清細(xì)胞角蛋白19片段（CYERA21-1）濃度，認(rèn)為其對(duì)食管癌的診斷及預(yù)后均有一定價(jià)值；類(lèi)似標(biāo)記物還有AFP、TSGF、PAI-1、sTNFR1和VEGF等。但目前尚沒(méi)有找到一種腫瘤標(biāo)記物能滿足人們的期望。致癌基因及抑癌基因的研究使人們能從基因角度探討食管癌的發(fā)生機(jī)制，并希望最后能用于食管癌的診斷和治療。研究表明，p53蛋白的積聚和p53基因的突變?cè)诙嗥鹪窗l(fā)生的食管癌中是一重要作用的因素，p53蛋白可以作為食管癌早期診斷及估計(jì)預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。其他如對(duì)FHIT基因、Cox-2、bcl-2、c-myc、p16基因、iNOS等的研究有較多報(bào)道，但是，到目前為止仍沒(méi)有一種特定的基因診斷代替病理學(xué)診斷。8. 細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷 食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查或借助于食管鏡取材活檢，做病理學(xué)檢查，是診斷食管癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（三）食管癌的TNM分類(lèi)和分期1. AJCC制定的TNM國(guó)際食管癌分期（2005）（1）T 原發(fā)腫瘤:Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估Tis 上皮層或粘膜層 T0 無(wú)原發(fā)癌證據(jù) T1 粘膜下層或固有層 T2 達(dá)固有肌層 T3 達(dá)外膜層 T4 侵犯周?chē)徑M織結(jié)構(gòu)（2）N 區(qū)域淋巴結(jié):Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不明 N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸內(nèi)淋巴結(jié)（包括鎖骨上淋巴結(jié)）； 胸段食管癌：指縱隔及胃周淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)不屬于此范圍。PN0:縱隔淋巴結(jié)清掃6個(gè)以上均陰性。（3）M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移: Mx 有否轉(zhuǎn)移不詳 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a: 非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b: 其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同段的M1a的定義不同 頸段腫瘤: M1a：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b：其他地方轉(zhuǎn)移者 胸段腫瘤: 胸段低位段：M1a 腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者M(jìn)1b 其他地方轉(zhuǎn)移者 胸段中段: M1a 未指定 M1b 非區(qū)域淋巴結(jié)/其他其他地方轉(zhuǎn)移 胸段上段：M1a 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者M(jìn)1b 其他地方轉(zhuǎn)移者2. TNM 臨床分期O期 Tis No Mo期 T1 No Mo期 A T2 No Mo T3 No Mo B T1 N1 Mo T2 N1 Mo期 T3 N1 Mo T4 any N Mo期 any T any N M1 A any T any N M1a B any T any N M1b四、治療（一）治療原則-期（或T1-T3, N0-1 or NX）：有兩種治療選擇，食管切除術(shù)和大劑量放化療。對(duì)那些隆突水平以下或累及胃食管接合部的腫瘤，主張外科手術(shù)治療。對(duì)頸部食管癌來(lái)說(shuō)，放、化療是首要的選擇。期：以化療和支持治療為主，以延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。（二）外科治療食管癌外科治療的發(fā)展經(jīng)歷了腫瘤切除、根治切除、擴(kuò)大根治到綜合治療的歷程，食管癌手術(shù)切除率達(dá)到了83%94%，5年生存率17%30%，10年生存率為5.224%。為進(jìn)一步提高療效，同時(shí)避免食管切除及消化道重建所帶來(lái)的對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，功能保全，尋找新的器官重建方式，綜合各種治療之優(yōu)勢(shì)并有機(jī)聯(lián)合的新治療模式是食管癌治療的新趨勢(shì)。進(jìn)入90年代后,腹腔鏡、胸腔鏡等“鏡下手術(shù)”得到了快速的發(fā)展,同時(shí)在上消化道外科領(lǐng)域中也得到了相應(yīng)發(fā)展和應(yīng)用, 通過(guò)鏡像的利用,與開(kāi)胸手術(shù)相比減輕了開(kāi)胸手術(shù)所引起的胸壁損傷,在一定程度上提高了手術(shù)的安全性,同時(shí)也減輕了患者術(shù)后的疼痛。（三）放射治療放射治療是食管癌治療的另一主要手段。放射治療損傷小，受食管周?chē)匾鞴俸徒M織的限制比手術(shù)小，適應(yīng)范圍比手術(shù)廣。包括根治性放療和姑息性放療兩大類(lèi)，綜合治療包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后放射治療，及放療與化療等。治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、侵犯范圍、食管梗阻程度、有無(wú)出血傾向、有無(wú)穿孔征象（潰瘍深度）、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、有無(wú)重要內(nèi)科夾雜癥和患者全身情況而定。除了食管穿孔形成食管瘺、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移、明顯的惡病質(zhì)、嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等疾患之外，都可試行放射治療。隨著放療方法的改進(jìn)，如泛氧細(xì)胞增敏和超分割放療，已經(jīng)證實(shí)能延長(zhǎng)生存。近年來(lái)關(guān)于三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療和放療增敏方面的研究及臨床應(yīng)用，使放射治療的有效率和生存率逐步提高。（四）化學(xué)治療雖然外科手術(shù)和放射治療是目前治療食管癌的主要手段，但化學(xué)治療仍不失為一種有效的方法。1. 單一有效藥物 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前有20多種藥物對(duì)食管癌有一定的臨床療效，有效率較高的包括5-氟脲嘧啶（5-Fu）、順鉑(DDP cisplatin)、甲氨蝶呤(MTX)、絲裂霉素(MMC)、長(zhǎng)春地辛(VDS)、足葉乙甙（VP-16）、紫杉醇類(lèi)藥物等，特別是近年來(lái)紫杉類(lèi)藥物（Paclitaxel、Docetaxel）、伊立替康（irinotecant，CPT-11）、奧沙利鉑（Oxaliplatin ，L-OHP）、奈達(dá)鉑（NDP）、吉西他濱(gemcitabine)、希羅達(dá)（Xeloda）、Iressa等應(yīng)用于食管癌的化療，收到了很好的療效，但缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)資料的報(bào)道。由于單藥化療存在療效低的共性特點(diǎn)，故多用于晚期食管癌的姑息治療。常用化療藥物的單藥有效率：藥物有效率（%）藥物有效率（%）DDPCBP5-FUBLMPYMMMC227-3017172126VDSMTXADMPaclitaxelNVBCPT-1117-2712-35183325302. 聯(lián)合化療 聯(lián)合化療多數(shù)采用以DDP和5-FU為主的方案，并被認(rèn)為是最佳搭配和標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)合化療方案。常用聯(lián)合化療方案如下：(1) PF或PLF方案 (2) NF方案 (3）FOLFOX方案(4) TP方案 (5) TC方案 (6) DP方案 (7) DCF方案(8) GP方案 (9) NP方案 (10) CPT-11+PDD方案 (11) CPT-11+Gemcitabine方案 （五）綜合治療臨床治療食管癌的方法較多，如手術(shù)、放療、化療、生物治療等，但無(wú)論哪種治療方法都有其一定的局限性，單用一種方法治療往往得不到令人滿意的療效。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者主張對(duì)食管癌采取合理而有計(jì)劃的綜合治療，提高了治療后無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。1. 放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 （1）術(shù)前放療：術(shù)前給予適當(dāng)劑量的放療，目的是要使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與相鄰器官的癌性粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性粘連而便于手術(shù)切除。至于放療劑量，目前推薦3040Gy，放療后以間隔23周手術(shù)為好。（2）術(shù)后放療：食管癌術(shù)后放療目的主要是消滅術(shù)后殘存或可能殘存的瘤組織。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織已侵及鄰近器官而不能作徹底切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁縱隔有淋巴結(jié)行清掃可能不徹底者應(yīng)行術(shù)后放療。一般認(rèn)為術(shù)后放療可提高局控，但在改善遠(yuǎn)期生存率上無(wú)意義，術(shù)后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助治療手段。2. 化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 （1）術(shù)前化療：對(duì)于預(yù)防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移，化療是目前唯一確切有效的方法。近年來(lái)，化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組成部分。術(shù)前化療多以PDD和5-FU為主，通常在化療結(jié)束后3-4周內(nèi)手術(shù)切除。食管癌術(shù)前化療的適應(yīng)癥：1) 臨床分期為T(mén)1、T2且手術(shù)可切除的食管癌患者，原則上不用進(jìn)行術(shù)前化療；2) 局部晚期食管癌T3-腫瘤侵及食管壁T4-腫瘤侵及食管周?chē)M織及器官N1-有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1a-胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移應(yīng)首先進(jìn)行術(shù)前化療；3) 如果患者高齡、合并多臟器疾患和體質(zhì)虛弱（卡氏評(píng)分60分），應(yīng)謹(jǐn)慎考慮進(jìn)行術(shù)前化療。(2) 術(shù)后化療：術(shù)后輔助性化療又稱(chēng)保駕化療，是食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加用的化療?；煏r(shí)機(jī)目前認(rèn)為越早越好，一般要求在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行，最遲不超過(guò)4周。 3. 放療、化療綜合治療 放療與化療的聯(lián)合已經(jīng)成為食管癌綜合治療模式之一，通過(guò)化療藥物對(duì)放射的增敏作用和對(duì)癌細(xì)胞的直接殺傷作用，提高食管癌放療的局部控制率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和提高患者的生存率。包括誘導(dǎo)化療、同步放化療和序貫治療等。 4. 化療+放療+手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 由多項(xiàng)大規(guī)模比較術(shù)前放、化療相結(jié)合再手術(shù)與單純手術(shù)治療的隨機(jī)研究，都顯示了術(shù)前放化療聯(lián)合治療的顯著優(yōu)越性，局部控制失敗率降低，平均生存期和無(wú)病生存率均明顯提高。 （六）生物治療盡管新的化療藥物進(jìn)入臨床，使食管癌的治療有效率提高，但總生存率無(wú)明顯變化。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腫瘤發(fā)病機(jī)制在細(xì)胞、分子水平的認(rèn)識(shí)，在免疫治療基礎(chǔ)上，新的分子靶向藥物的研發(fā)和臨床應(yīng)用，通過(guò)抑制或調(diào)節(jié)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中相應(yīng)的靶點(diǎn)，改變其機(jī)能或表達(dá)異常，從而達(dá)到治療目的，使食管癌的治療顯示出更好的前景。1. 免疫治療（1）細(xì)胞因子:1）干擾素(interferon, IFN) 2）白介素-2(IL-2) 3) 腫瘤壞死因子a（TNFa）此外，還有一些生物反應(yīng)增強(qiáng)劑，可用于食管癌的輔助治療。(2) 過(guò)繼性免疫細(xì)胞治療：通過(guò)輸注自身或同種特異性或非特異性抗腫瘤免疫效應(yīng)細(xì)胞，如LAK細(xì)胞、TIL細(xì)胞、CIK細(xì)胞及樹(shù)突狀細(xì)胞等進(jìn)行過(guò)繼免疫治療，直接殺傷腫瘤細(xì)胞或糾正機(jī)體低下的細(xì)胞免疫功能，該方法對(duì)腫瘤具有極高殺傷活性，并有廣譜殺腫瘤細(xì)胞的作用，對(duì)食管腫瘤及其他腫瘤均有很好的療效。2. 分子靶向治療（1）EGFR抑制劑(EGFR inhibitors)：通過(guò)促凋亡、抗血管生成、抗分化增殖和抗細(xì)胞遷移等來(lái)實(shí)現(xiàn)其抗腫瘤作用,目前研發(fā)和使用的多為單抗和酪氨酸激酶抑制劑,如IMC-C225、ABX-EGF、Erlotinib (Tarceva, OSI-774)、Gefitinib(Iressa, ZD1839)等。（2）血管生成抑制劑（Angiogenesis inhibitors） ：腫瘤血管生成是多數(shù)實(shí)體瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)。因此，抑制血管生成成為控制腫瘤生長(zhǎng)的一種重要生物靶向治療方法。Bevacizumab (Avastin) 是一個(gè)重組人抗VEGF 單抗，較多的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明Bevacizumab聯(lián)合irinotecan, oxaliplatin and 5-fluorouracil為基礎(chǔ)的化療在對(duì)人消化道腫瘤的治療中獲得良好受益；其他如DC101、SU6668、ZD6474 等抗腫瘤血管生成藥物，但都需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。（3）細(xì)胞周期抑制劑（cell cycle inhibitors） ：在CDK inhibitors中flavopiridol 是目前研究最多的一個(gè)，多與化療或放療聯(lián)合應(yīng)用。（4）凋亡促進(jìn)劑（apoptosis promoters）：Bortezomib(Ve