斜視檢查與手術(shù)方案的選擇ppt課件

斜視檢查與手術(shù)方案的選擇 沈勤 術(shù)前檢查 斜視手術(shù)的最終目的 恢復(fù)雙眼視和美容病史發(fā)病時間 先天性麻斜及非調(diào)節(jié)性斜視 1歲以內(nèi)發(fā)病 獲雙眼視可能少 調(diào)節(jié)性斜視3歲后發(fā)病 雙眼視已基本建立 預(yù)后較好 外傷史 閉合顱腦外傷 大腦前髓帆處受損 導(dǎo)致雙上斜肌麻痹 旋轉(zhuǎn)復(fù)視 下方視野為主代償頭位呈下頜內(nèi)收 眼眶骨折 治療史 戴鏡 調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 手術(shù)家族史 間外 眼外肌廣泛纖維化 術(shù)前檢查 感覺功能運動功能 術(shù)前檢查 感覺功能 視力 眼球震顫 L型擋板 頭位 屈光 6歲以下 內(nèi)斜 3D遠視阿托品驗光 內(nèi)斜全矯 高度遠視因眼球小 手術(shù)量略保守 高度近視相反 雙眼視覺狀態(tài)網(wǎng)膜對應(yīng)融合范圍立體視覺有無抑制 術(shù)前檢查 網(wǎng)膜對應(yīng)正常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機會多異常視網(wǎng)膜對應(yīng)術(shù)后獲得雙眼視機會少 手術(shù)后可產(chǎn)生矛盾性復(fù)視和諧的異常網(wǎng)膜對應(yīng) 15 手術(shù)后因遷就異常對應(yīng)大多數(shù)回退至原位 檢查方法 同視機 級畫片 線狀鏡 后像法先內(nèi)主張早期手術(shù) 使其在5歲前有機會發(fā)展雙眼視 術(shù)前檢查 融合范圍檢查方法 同視機 級畫片 4 30 34 融合范圍大 恢復(fù)雙眼視的機會大 融合范圍小或無 可能會發(fā)生融和無力性復(fù)視 但很少發(fā)生 術(shù)前檢查 立體視覺檢查方法 同視機 級畫片 隨機點立體視畫片或Titmus立體圖 40 60秒弧 Titmus立體圖 采用偏振光眼鏡和圖形 使兩只眼分離 分別注視兩個具有水平視差的圖形 具有立體視覺的人能夠把平面圖形看成立體圖形 圖案倒轉(zhuǎn) 原來的交叉視差變?yōu)榉墙徊嬉暡?突起的圖案變成凹陷的圖案 旋轉(zhuǎn)90度 無立體感 存在單眼線索 辨別假陽性 術(shù)前檢查 有無抑制有抑制時表現(xiàn)為 顯斜不復(fù)視 無生理復(fù)視 障礙閱讀不通過 Worth四點燈僅見二紅點或三綠點 線狀鏡 同視機 術(shù)前檢查 運動功能 單眼運動 內(nèi) 外 上 下 雙眼運動 輻輳 分開 集合近點 10CM輻輳功能不足 診斷眼位 配偶肌 斜視角測定 兩眼分別注視 檢查裸眼戴鏡 遠近 能否控制 AV現(xiàn)象 遮蓋法 角膜映光法 Kappa角 三棱鏡法 Maddox桿 同視機 復(fù)視像 Hess屏 Lancaster屏 牽拉試驗有無眼震有無分離運動 術(shù)前檢查 斜視角測定Kappa角 視軸和眼球的光軸 垂直于瞳孔中心的直線 之間的夾角 大于10o有臨床意義 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏鼻側(cè) 稱為陽性或正Kappa角 外觀好象外斜視 見于高度遠視 如果角膜映光點位于瞳孔中央偏顳側(cè) 稱為陰性或負Kappa角 外觀好象內(nèi)斜視 見于軸性高度近視 遮蓋法 同視機Kappa角畫片 術(shù)前檢查 斜視角測定三棱鏡法口訣 三棱鏡尖端指向眼位方向Maddox桿法口訣 外斜像交叉 內(nèi)斜像同側(cè) 線低眼位高 線高眼位低 即眼位與物像是相反的 術(shù)前檢查 同視機 復(fù)視像 Hess屏 Lancaster屏1 性質(zhì) 水平或垂直 2 哪個方向分離最大 3 周邊物像是哪個眼 術(shù)前檢查 牽拉試驗 主動 被動 麻痹 限制 有無眼震 特發(fā)性 代償頭位 隱性 顯性 有無分離運動 不遵守Hering法則 DVD DHD 術(shù)前檢查 術(shù)者對從病人獲取的以上資料認真分析 不僅要有徹底的了解 而且要有充分的理解 術(shù)前檢查 結(jié)合自己的相關(guān)知識和臨床經(jīng)驗做出合乎邏輯的診斷 提出恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?保守治療 手術(shù)治療 何時手術(shù) 手術(shù)眼 手術(shù)肌肉 術(shù)式 手術(shù)量 手術(shù)目標(biāo) 恢復(fù)雙眼視覺美容 一 手術(shù)起點 水平斜視 15 垂直斜視 10 為手術(shù)起點垂直斜視 10 下斜視亢進明顯 也可以行下斜肌減弱術(shù) 下斜肌減弱術(shù)的效果與下斜肌亢進的程度密切相關(guān) 5 10 15 旋轉(zhuǎn)偏斜超過10o 提示存在旋轉(zhuǎn)斜視 常見外旋斜視 可以考慮上斜肌Harada Ito手術(shù) 交通事故 上斜肌前半部分矢狀移位 手術(shù)量經(jīng)驗值 一般每退或縮1mm內(nèi)直肌管5 6 外直肌管2 3 映光 外斜 10 單退7mm 15 20 單退8mm 15 確實外展過強型或基本型 25 30 雙退6mm 30 35 雙退7mm 40 雙退7 5 8mm 映光 外斜 20 退6mm縮4mm 25 退7mm縮5mm 25 30 退7mm縮6mm 35 雙退7mm縮4mm或雙退7mm縮5mm 手術(shù)量經(jīng)驗值 手術(shù)量經(jīng)驗值 映光 內(nèi)斜 10 一條肌肉 20 退5mm縮3 4mm 25 退5mm縮5 6mm 25 30 退5mm縮7mm 30 退5mm縮8mm或5 5 4 35 雙退5mm單縮5mm 二 再次手術(shù) 影響眼位穩(wěn)定的因素 術(shù)后組織水腫 局部疼痛 有弱視 沒有融合能力等等 再次手術(shù)不僅是為解決欠矯或過矯問題 還可能是垂直斜視與水平斜視需分期手術(shù) 或為了避免眼前節(jié)缺血需分期手術(shù) 單眼 二條直肌 二 再次手術(shù) 對于術(shù)后繼發(fā)性斜視的再次手術(shù) 內(nèi)斜矯正術(shù)后繼發(fā)外斜視 看近 看遠 內(nèi)轉(zhuǎn)有一定程度限制 應(yīng)首選內(nèi)直肌復(fù)位若繼發(fā)外斜視看遠 看近 則應(yīng)首選外直肌后徙 二 再次手術(shù) 外斜視術(shù)后繼發(fā)性內(nèi)斜視看遠 看近 且外轉(zhuǎn)有某種程度限制 應(yīng)首選外直肌復(fù)位看近 看遠 則應(yīng)選擇內(nèi)直肌后徙術(shù)繼發(fā)性斜視 遠近斜視角相同者 均首選原后徙的直肌復(fù)位術(shù) 二 再次手術(shù) 再次手術(shù)的時機欠矯 術(shù)后2 6周 過矯 術(shù)后3 6個月 三 對稱手術(shù) 選擇對稱性手術(shù)的情況 分開過強型和基本型的間歇性外斜視 斜視角 40 高AC A比率內(nèi)斜視 斜視角不超過40 超過40 而小于60 者適于單眼一退一截手術(shù) 超過80 者需做三條肌肉 此時 則無法安排對稱性手術(shù) 三 對稱手術(shù) 集合不足型外斜視 選擇雙眼外直肌后徙導(dǎo)致術(shù)后視近欠矯 而視遠明顯過矯正 視遠復(fù)視干擾視近外斜視30 40 視遠只有15 20 應(yīng)考慮雙內(nèi)直肌縮短術(shù) 三 對稱手術(shù) 有些病人 術(shù)前存在非共同性 安排對稱性手術(shù) 意味著術(shù)后繼續(xù)保留非共同性 而此類病人 可以通過非對稱性手術(shù) 使術(shù)后達到或接近對稱 眼球運動協(xié)調(diào) 例如 術(shù)前檢查 左轉(zhuǎn)15O正前方右轉(zhuǎn)15O 20 30 45 可行非對稱手術(shù) 達到對稱之目的單眼視力差者 更提倡只在患眼手術(shù) 四 超常量手術(shù) 直肌常規(guī)后徙手術(shù)量最大安全量為 內(nèi)直肌 上直肌 下直肌均是5毫米 外直肌為7毫米 超過了即為超常量手術(shù) 功能性赤道 選擇超常量后徙術(shù) 內(nèi)直肌 vonNoorden先天性內(nèi)斜內(nèi)直肌后徙8毫米 繼發(fā)外斜 Jensen連接術(shù) 選擇超常量后徙術(shù) 下直肌 一般情況 下直肌后徙不超過5毫米 瞼裂改變 選擇超常量后徙術(shù) 上直肌對DVD病人 后徙起點應(yīng)為7毫米 甚至達12 14毫米 但是對一般垂直斜視 上直肌不宜選超常量后徙 否則在雙眼共同運動時 上直肌方向會出現(xiàn)運動落后 選擇超常量后徙術(shù) 外直肌超常量后徙對 40 的間歇性外斜視 特別是分開過強型者 收到了滿意的效果 后徙量一般不超過9毫米 選擇超常量后徙術(shù) 對單眼視力差 大斜視角的外斜病人要求手術(shù)只在患眼完成者 外直肌超常量后徙加內(nèi)直肌縮短可以收到良好的效果 對動眼神經(jīng)麻痹外直肌可以后徙12 14毫米 使這一最為困難的外斜視矯正成為可能 外直肌超常量后徙手術(shù)面臨的問題 術(shù)前檢查向兩側(cè)注視斜視角小于正前方者 雙眼外直肌超常量后徙術(shù)會出現(xiàn)過矯有屈光調(diào)節(jié)因素的間歇性外斜視 超常量后徙術(shù)后易出現(xiàn)繼發(fā)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜 五 水平肌肉手術(shù)視遠視近效果是否一致 雙眼內(nèi)直肌的手術(shù)效果 視近比視遠多10 左右雙眼外直肌的手術(shù)效果 視遠比視近多10 左右無論是減弱術(shù)還是加強術(shù)都符合此規(guī)律 六 間歇性外斜視術(shù)前訓(xùn)練 研究表明 術(shù)前做集合訓(xùn)練者 術(shù)后容易過矯正 停止訓(xùn)練至少一個月 七 調(diào)節(jié)性斜視的手術(shù) 完全性屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視不能手術(shù)治療 散瞳驗光 視力 眼位 部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視 手術(shù) 八 關(guān)于水平斜視合并垂直斜視的處理 異常視網(wǎng)膜對應(yīng) 無融合能力 以水平斜視為主 垂直斜視度較小 可以只矯正水平斜視不處理垂直斜視正常視網(wǎng)膜對應(yīng) 有融合能力 垂直斜視需手術(shù)或用三棱鏡處理沒有潛在的雙眼視功能 但是存在下斜肌亢進 應(yīng)在水平斜視矯正術(shù)中 先做下斜肌減弱 再做水平肌肉 九 關(guān)于術(shù)后近期過矯的理解 成人間歇性外斜視 手術(shù)設(shè)計應(yīng)保守一些 術(shù)后近期正位或欠矯5 10 為好兒童間歇性外斜視 知覺性外斜視 手術(shù)設(shè)計量應(yīng)為術(shù)后近期過矯10 左右為好 此類設(shè)計可以獲得遠期滿意的正位 內(nèi)眥贅皮 十 關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則 先天性垂直麻痹性斜視代償頭位為主要特征盡早手術(shù)后天性垂直麻痹性斜視復(fù)視為主要特征病因清楚 病情穩(wěn)定6個月 手術(shù) 十 關(guān)于垂直斜視手術(shù)設(shè)計原則 術(shù)前必要檢查 三棱鏡中和 同視機診斷眼位定量檢查分析非共同性 找出主要矛盾牽拉試驗 手術(shù)肌肉選擇的一般原則 加強受累肌減弱配偶肌減弱拮抗肌加強間接拮抗肌 即配偶肌的拮抗肌 保護主要視野 主要視野 即功能視野 眼球運動15O以內(nèi)的視野 主要視野的另一層含義 系指前方及前下方視野 上斜肌不全麻痹手術(shù)選擇同眼下斜肌減弱 減弱拮抗肌 同眼上斜肌加強 加強受累肌 對眼下直肌減弱 減弱配偶肌 同眼上直肌減弱 加強間接拮抗肌 即配偶肌的拮抗肌 保護主要視野 旋轉(zhuǎn)斜視手術(shù)選擇Harada Ito手術(shù) 閉合顱腦外傷 大腦前髓帆處受損 導(dǎo)致雙上斜肌麻痹 上斜肌前半部分旋轉(zhuǎn)作用 后半部分垂直作用 手術(shù)分期進行 由于垂直斜視的復(fù)雜性及受累肌肉常為不全麻痹 為了恢復(fù)主要視野的功能 手術(shù)要從肌肉運動功能平衡考慮 分期進行 寧欠勿過 十一 關(guān)于上斜肌減弱術(shù) 適應(yīng)證 任何明顯的繼發(fā)性或原發(fā)性上斜肌亢進禁忌證 有雙眼視功能 甚至有正常立體視者禁忌 十一 關(guān)于上斜肌減弱術(shù) 上斜肌亢進達到或超過 者 均可選擇上斜肌斷腱術(shù)正常視網(wǎng)膜對應(yīng) 主覺檢查 用雙馬氏桿和同視機檢查 和客觀檢查 眼底攝影 均能證實有內(nèi)旋偏斜者 也可選擇上斜肌減弱術(shù) in10 十二 關(guān)于水平斜視A V征的處理 水平斜視A V征 是指水平斜視在垂直注視方向上存在非共同性 向上方25 注視與向下方25 注視時的水平斜視度的差異至少為10 A征 15 V征 十二 關(guān)于水平斜視A V征的處理 斜肌學(xué)說 V征 一定要