南 昌 縣 岡 上 糖尿病.doc

南 昌 縣 岡 上 衛(wèi) 生 院姓名 性別：男 年齡62 科別 :外科 床位:13 住院號201200046 入 院 記 錄姓名： 出生地 ： 性別： 常住地址：年齡：單位：民族：入院時間：2012年1月18日婚姻：病史采集時間：職業(yè):病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：可靠程度：主訴：反復口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天現(xiàn)病史：患者自訴1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時增加一倍，無明顯體重下降 無胸悶心悸及多汗，曾在外院求診，診斷為|”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物較模糊，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳潄少痰，頭昏眼花，視物較模糊，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。既往史：既往有2型糖尿病“史一年，服藥不詳。否認“高血壓、冠心病”等病史，否認有“肝炎、結核”等傳染病史，否認有藥物、食物等過敏史，預防接種史隨當地。其他情況：出生于原籍，否認疫水接觸史，否認有煙酒等不良嗜好?；橛?4歲結婚，生有1男1女，子女及配偶均健康。月經史：14歲，3-5天/28-30天，50歲絕經家族史：否認有家族性遺傳病傳染病史。中醫(yī)望聞問切診：神疲乏力，面色萎黃，口無尿燥味，體瘦，舌質淡苔白，脈沉細無力。 體 格 檢 查 體溫：36.4 脈搏：73次分 呼吸：20次分 血壓：13070mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，角膜無白斑，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛。口唇無紫紺，咽不紅雙側扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動脈未見明顯異常搏動。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄。雙側呼吸動度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處,無抬舉性搏動及震顫；心濁音界大小正常；心率73次分 ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音存在3-5次分。外生殖器及肛門未檢查。脊柱生理曲度存在。四肢活動自如，雙下肢無水腫、生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：暫缺 入院診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 陰陽兩虛 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 上呼吸道感染 南 昌 縣 岡 上 衛(wèi) 生 院姓名 性別：男 年齡62 科別 :外科 床位:13 住院號201200046 住院醫(yī)師： 上級醫(yī)師： 2012年3月16日9:00 南 昌 縣 岡 上 衛(wèi) 生 院姓名 性別：男 年齡62 科別 :外科 床位:13 住院號201200046 病 程 記 錄2012年3月16日9:00 患者xx ，女，76歲，已婚，因反復口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天于2012年3月16日9:00時由門診予”糖尿病“收入住院。患者自訴1年前開始無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，每天飲水較前增多大約2000ml左右，多食易饑，食量比平時增加一倍，無明顯體重下降 無胸悶心悸及多汗，曾在外院求診，診斷為|”2型糖尿病“，兩天前患者感口渴多飲、多尿癥狀加重，夜尿增多伴咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，感乏力頭昏眼花，視物較模糊，指端麻木，無胸悶氣促等，故今日來我院進一步診療，門診予”糖尿病“收入住院：現(xiàn)癥：口渴多飲、多尿、乏力、咽痛咳嗽少痰，頭昏眼花，視物較模糊，指端麻木，不發(fā)熱，納差、睡眠正常，大便干燥。 體溫：36.4 脈搏：73次分 呼吸：20次分 血壓：13070mmHg神志清楚，精神尚可，發(fā)育，營養(yǎng)中等。形體適中，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染及出血點，全身淺表淋巴結未及腫大，頭顱五官無畸形，雙眼瞼無浮腫，角膜無白斑，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，外耳道鼻腔未見明顯異常分泌物，耳后無壓痛。口唇無紫紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動脈未見明顯異常搏動。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄。雙側呼吸動度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內0.5cm處,無抬舉性搏動及震顫；心濁音界大小正常；心率73次分 ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腫物隆起，腹肌軟，無壓痛，及反跳痛，肝頸靜脈回流征陰性，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥氏征陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音存在3-5次分。外生殖器及肛門未檢查。脊柱生理曲度存在。四肢活動自如，雙下肢無水腫、生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：暫缺中醫(yī)辨病辯證依據：1、 患者反復口渴多飲、多尿。屬祖國醫(yī)學”消渴范疇。2、 陰虛生內熱，耗液傷津，故口渴多飲，腎失固藏，腎氣獨沉，故小便頻數，舌質淡苔白，脈沉細無力是 “陰陽兩虛|”之象。西醫(yī)診斷依據：1、 患者因反復口渴多飲、多尿1年，加重伴咽痛2天入院2、查體體溫：36.4 脈搏：73次分 呼吸：20次分 血壓：13070mmHg神志清楚，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，口唇無紫紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，無抵抗。氣管居中,甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音。心率73次分 ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。3、 既往有：2型糖尿病：史一年。中醫(yī)鑒別診斷：癭?。喊`病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或倆側腫大為特征。其中多食易饑、消瘦類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長癭腫則于消渴病有別，沒有消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥，癭病其也有多食、多飲，消瘦、乏力，但多有煩躁不安，眼突，查甲狀腺激素水平升高。西醫(yī)鑒別診斷：1型糖尿?。捍瞬〕Ｓ谇嗌倌昶鸩。嗍?、多飲、多尿、消瘦明顯，較易發(fā)生急性并發(fā)癥： 南 昌 縣 岡 上 衛(wèi) 生 院姓名 性別：男 年齡62 科別 :外科 床位:13 住院號201200046高滲性昏迷酮癥酸中毒等。血清C肽及胰島素水平可助鑒別。入院診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 陰陽兩虛 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 上呼吸道感染診療計劃：1、 按內科常規(guī)護理II級護理2、 完善相關檢查3、 西醫(yī)給予降血糖、活血、抗感染、止咳化痰等對癥處理。4、 中醫(yī)治療：a:肉桂10 附子10 生地黃10 茯苓10 山茱萸10 山藥10 丹皮 10 澤瀉10 丹參30 葛根30 *3劑用法：上方常規(guī)水煎服，日一劑，分二次口服。b:飲食治療：可選用以下藥膳驗方：豬胰子一只，低溫干燥，研成粉狀，每次服9g，每日二次:苦瓜炒肉：鮮苦瓜100g、瘦豬肉50g、武火炒后食用，每日一次；三豆飲：綠豆100g黑豆50g赤小豆50g,每日一等。C:耳穴治療;選用鴉膽子耳穴治療d:中醫(yī)自行泡腳：當歸15g川芎12 g黃芪9g地龍9g赤芍9g紅花6g,每日一次e:針灸：選用肺腧、胃腧、腎腧、少商、中脘、關元等穴位。背腧穴均弱刺激，不留針。其他穴位，可選用中等刺激，留針30分鐘，隔日一次，十次為一療程。5、 注意休息 住院醫(yī)師：2012年2月12日8:00鄭院長查房記錄 患者仍感口渴，夜尿頻多，頭暈眼花，視物較模糊，指端麻木，乏力，咽痛，咳嗽少痰，不發(fā)熱，納眠可，二便可。查體36.2 脈搏：76次分 呼吸：20次分 血壓：13070mmHg神志清楚，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，?？诖綗o紫紺，咽紅，雙側扁桃體無腫大，伸舌居中，頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗。頸動脈未見明顯異常搏動。氣管居中,甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，肋間隙無明顯增寬及変窄。雙側呼吸動度一致，叩診濁音界正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音,心率76次/分，律齊，雙下肢不浮腫。二便正常，生化示：GLU;6.5mmol/L提示空腹血糖高。今日院長查房，檢查病人，認為患者有口渴多飲、多尿、咳嗽癥狀，既往有2型糖尿病史，故目前中醫(yī)診斷為：消渴陰陽兩虛，需與癭病相鑒別：癭病中氣郁化火、陰虛火旺的類型，以情緒激動，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側或倆側腫大為特征。其中多食易饑、消瘦類似消渴病的中消，但眼球突出，頸前生長癭腫則于消渴病有別，沒有消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥，西醫(yī)診斷：2型糖尿病需與1型糖尿病鑒別：此病常于青少年起病，多食、多飲、多尿、消瘦明顯，較易發(fā)生急性并發(fā)癥：高滲性昏迷酮癥酸中毒等。血清C肽及胰島素水平可助鑒別。根據中醫(yī)望聞問切診，加之患者年老體弱，診斷陰陽兩虛型。治療按糖尿病特色治療方法，中藥內服配合飲食治療，耳穴治療，中藥外治及針灸治療，加之健康教育，據目前治療新進展，可靜脈滴注丹紅活血化瘀以改善微循環(huán)，繼續(xù)監(jiān)測血糖變化情況。 住院醫(yī)師: 南 昌 縣 岡 上 衛(wèi) 生 院姓名 性別：男 年齡62 科別 :外科 床位:13 住院號2012000462012年 患者仍感口渴，夜尿頻多，無乏力 ，視物模糊有所緩解，微咳，不發(fā)熱，納眠可，二便可，查體：查體36.2 脈搏：76次分 呼吸：20次分 血壓：13070mmHg神志清楚，雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，?？诖綗o紫紺，咽不紅，