血液輻照預(yù)防輸血 相關(guān)性移植物抗宿主病 上海交通大學(xué)附屬第六人民....ppt

血液輻照預(yù)防輸血相關(guān)性移植物抗宿主病上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院李志強(qiáng) 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 ta gvhd 是指免疫缺損或免疫抑制的患者不能清除輸入血液中具有免疫活性的淋巴細(xì)胞 使其在體內(nèi)植活 增殖 將患者的組織器官識(shí)別為非己物質(zhì) 并作為靶目標(biāo)進(jìn)行免疫攻擊 破壞的一種致命性輸血并發(fā)癥 ta gvhd發(fā)病率0 01 一0 1 病死率高達(dá)80 一90 臨床表現(xiàn)缺乏特異性 極易漏診和誤診 常因感染而死亡 因此ta gvhd的早期診斷及預(yù)防就顯得尤為重要 1965年首次報(bào)道一例重型再障患兒輸血后發(fā)生紅皮病 此后逐漸對(duì)gvhd的認(rèn)識(shí)加深 直到1970年才正式命名為ta gvhd 迄今國(guó)外已有ta gvhd諸多報(bào)道 我國(guó)首例ta gvhd于1991年由沈柏均報(bào)道 至今國(guó)內(nèi)僅有個(gè)案報(bào)告 國(guó)外發(fā)現(xiàn)射線能滅活淋巴細(xì)胞活性 對(duì)其它血細(xì)胞功能損害甚小 從二十世紀(jì)七十年代開始用射線輻照血液 輻照血的用量連年升高 1989年已占應(yīng)用血液成分的10 1 目前發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用率已達(dá)30 40 被認(rèn)為是預(yù)防ta gvhd的唯一可靠方法 一 發(fā)病機(jī)制ta gvhd的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜 至今還未明確 目前比較肯定的是下列所謂高危因素可能與發(fā)病機(jī)制密切相關(guān) 一 與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)幾乎所有國(guó)外報(bào)道都普遍認(rèn)為ta gvhd均發(fā)生于任何因素所致免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷的受血者 當(dāng)免疫系統(tǒng)存在嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制時(shí) 受血者自身免疫系統(tǒng)缺乏識(shí)別排斥異體抗原尤其是異基因t淋巴細(xì)胞的能力 若輸入富含白細(xì)胞成分的血液后 異基因t淋巴細(xì)胞可以在宿主體內(nèi)存活 分裂增殖 然后向宿主的器官發(fā)起攻擊 就產(chǎn)生了ta gvhd 較常見于 1 嚴(yán)重型免疫聯(lián)合缺陷病 2 5 核苷酸酶缺陷病 3 胸腺發(fā)育不良癥等原發(fā)性免疫缺狀態(tài) 4 早產(chǎn)兒或新生兒實(shí)施過宮內(nèi)輸血或新生兒換血或輸血者 5 再生障礙性貧血 急慢性白血病 多發(fā)性骨髓瘤 6 各種實(shí)體腫瘤的放療或 和 化療后 7 造血干細(xì)胞移植等繼發(fā)性免疫抑制狀態(tài) 另據(jù)報(bào)道免疫應(yīng)答能力 相對(duì) 正常的患者也可發(fā)生ta gvhd 例如 可見于正常新生兒 心臟手術(shù)患者 動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)及膽囊摘除術(shù)的患者等 目前將ta gvhd的易患人群分為三類 1 極易患ta gvhd的人群 主要是指那些具有永久免疫缺陷狀態(tài)的患者 2 腫瘤強(qiáng)烈放 化療后繼發(fā)性或暫時(shí)性免疫抑制狀態(tài)的患者 3 免疫應(yīng)答能力 相對(duì) 正常的患者 獲得性免疫缺陷綜合征 aids 是一種具有嚴(yán)重細(xì)胞免疫缺陷疾病 故理論上推測(cè)極易ta gvhd的 但至今尚未見有病例報(bào)告 原因可能是 1 由于ta gvhd的某些臨床表現(xiàn)與aids相似 易漏診或誤診 2 hiv對(duì)供者t淋巴細(xì)胞進(jìn)行攻擊 致使供者的t淋巴細(xì)胞喪失免疫識(shí)別能力 二 與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)輸入異基因具有免疫活性的t淋巴細(xì)胞數(shù)量多少與ta gvhd發(fā)病及嚴(yán)重程度有密切相關(guān)性 研究表明引起ta gvhd的受體輸入淋巴細(xì)胞數(shù)量應(yīng) 107 kg 倘若 105 kg則不會(huì)引起ta gvhd 免疫缺陷的兒童倘若輸入104 kg淋巴細(xì)胞即可引發(fā)ta gvhd 輸入供體的淋巴細(xì)胞數(shù)量越多其病情越嚴(yán)重 死亡率也就越高 全血 紅細(xì)胞懸液 濃縮血小板和濃縮粒細(xì)胞中所含的淋巴細(xì)胞數(shù)約為2 0x109 l具有誘發(fā)ta gvhd的可能性 每單位中含淋巴細(xì)胞濃縮粒細(xì)胞1 0 2 0 x108 l全血和濃縮紅細(xì)胞含l 0 2 0 x109 l洗滌紅細(xì)胞含1 0 2 0 x109 l濃縮血小板含4 0 x109 l 引起ta gvhd常見的是全血 新鮮 白細(xì)胞 粒細(xì)胞 紅細(xì)胞和血小板 其次是新鮮液體血漿 新鮮冰凍血漿 冷沉淀及凍融紅細(xì)胞因制備凍融過程可能無完整的淋巴細(xì)胞 不會(huì)導(dǎo)致ta gvhd 采用洗滌 沉淀及使用白細(xì)胞過濾器等方法 可去除大部分白細(xì)胞 但血中仍殘留106 108個(gè)淋巴細(xì)胞 也就足以引起免疫缺陷患者發(fā)生ta gvhd 目前國(guó)際推薦輻照血液是預(yù)防ta gvhd的最適宜方法 三 與受血者h(yuǎn)la單倍型基因有關(guān)研究表明在無免疫力和有免疫力的受血者中 ta gvhd發(fā)生與人類hla單倍型基因有密切關(guān)系 一級(jí)親屬間 父母與子女 輸血合并ta gvhd的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性較非親屬間輸血 在美國(guó)人群中高21倍 德國(guó)人高18倍 日本人則高11倍 可能是由于hla雜合子的受血者接受了與其hla單倍型基因完全相同的純合子供血者的血液后 受血者的淋巴細(xì)胞識(shí)別供血者的淋巴細(xì)胞為自身細(xì)胞而不予排斥 然而供血者的淋巴細(xì)胞則不能識(shí)別受血者的淋巴細(xì)胞 視為非自身細(xì)胞予以排斥 也就是諸原因?qū)е旅庖呷毕?使受血者缺乏抗供血者的反應(yīng) 輸血后受血者的t淋巴細(xì)胞不能識(shí)別供血者的淋巴細(xì)胞 誤認(rèn)為是自身細(xì)胞而不予排斥 但供血者的淋巴細(xì)胞可識(shí)別受血者淋巴細(xì)胞 認(rèn)為是非自身細(xì)胞而予以排斥 也就導(dǎo)致ta gvhd 因此受血者缺乏抗供血者反應(yīng)是導(dǎo)致ta gvhd的主要原因之一 二 臨床表現(xiàn)及診斷一般在輸血后10 14d起病 但最短可在輸血后2d 最長(zhǎng)則在輸血后30d 臨床以發(fā)熱和皮疹多見 皮疹開始出現(xiàn)為向心性紅斑 以后很快向周身蔓延 甚至可累及遠(yuǎn)端肢體 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)水泡 其次也可出現(xiàn)厭食 惡心 嘔吐 腹瀉或便血 在嬰兒可出現(xiàn)淋巴組織退行性變 淋巴結(jié)病與肝脾腫大 一般在癥狀出現(xiàn)后1 3周迅速死亡 病死率 90 死亡原因以感染多見 由于癥狀極不典型 易與藥物 放療等輔助治療后產(chǎn)生的副作用相混淆 因此極易被醫(yī)務(wù)人員忽視 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 外周血三系細(xì)胞減少可伴或不伴有膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高等肝功能異常的表現(xiàn) 組織活檢 1 肝細(xì)胞空泡變性 小膽管壞死 肝門處有單核 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 2 骨髓造血細(xì)胞減少 淋巴細(xì)胞增多 骨髓纖維化 3 皮疹部位表現(xiàn)為基底部細(xì)胞的空泡變性 表皮與真皮層分離并有水泡形成 單核 淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)至真皮上層 表皮層過度角化或角化不良 供 受者細(xì)胞基因或dna分析證實(shí)有嵌合體細(xì)胞存在 但持續(xù)時(shí)間很短 一般在輸血后12周內(nèi) 也可進(jìn)行pcr檢測(cè) 只要證實(shí)在受血者有供血者淋巴細(xì)胞植活依據(jù) 就可作出ta gvhd的可靠診斷 三 治療與預(yù)防ta gvhd治療效果極差 目前大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 抗淋巴細(xì)胞或抗胸腺細(xì)胞球蛋白及其它免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺 環(huán)孢霉素等 均不能降低死亡率 因此預(yù)防就顯得尤為重要 目前可以應(yīng)用以下幾個(gè)方法 1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證 加強(qiáng)成分輸血 臨床醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)識(shí)到輸血的危險(xiǎn)性 尤其是對(duì)ta gvhd高?；颊?在輸血危險(xiǎn)性與可能取得的治療效果之間作認(rèn)真評(píng)估 對(duì)無適應(yīng)證患者堅(jiān)決不予輸血 尤其應(yīng)盡量避免親屬之間的輸血 治療性輸血應(yīng)結(jié)合患者病情予以相應(yīng)的成分輸血 如輸注紅細(xì)胞懸液 血小板 血漿等 避免輸注全血 2 血制品的照射目前最有效的預(yù)防方法是輸血前應(yīng)用r射線對(duì)進(jìn)行血制品照射 使淋巴細(xì)胞喪失復(fù)制和分化能力 因此可預(yù)防它們?cè)谑苎咧兄踩牖蛟鲋?輻照血液預(yù)防ta gvhd的原理利用放射性同位素衰變中產(chǎn)生射線 以電子粒子或次級(jí)電子的形式所致電離輻射作用 具有敏捷 快速地穿透有核細(xì)胞 直接損傷細(xì)胞核的dna或間接依靠產(chǎn)生離子或自由基的生物損傷作用 高劑量放射性同位素可使細(xì)胞核dna產(chǎn)生不可逆的損傷并干涉其正常修復(fù)過程 造成淋巴細(xì)胞喪失有絲分裂的活性和停止增殖 輻射作用只發(fā)生于輻照的瞬間 在輻照完成后這種殺傷作用就不存在了 輻照后的血液及成分并沒有放射活性 因此輻照血液輸給受血者無任何放射殺傷作用 由于輻照血液中淋巴細(xì)胞被滅活 輸人受血者體后喪失了植活及分化增殖能力 是目前預(yù)防ta gvhd的唯一有效可靠的方法 輻照血液的范圃國(guó)外對(duì)血液輻照的范圍具有較統(tǒng)一的意見 對(duì)ta gvhd高危人群所輸注的全血 紅細(xì)胞 血小板 粒細(xì)胞都必須輻照 國(guó)外曾有輸新鮮血漿其中淋巴細(xì)胞僅104 kg而誘發(fā)先天性免疫缺陷患兒產(chǎn)生ta gvhd的報(bào)道 淋巴細(xì)胞在沒有任何冷凍保護(hù)劑的條件下凍融后仍有活性 有人主張新鮮血漿也應(yīng)輻照后輸入 但大多數(shù)人認(rèn)為新鮮血漿不必輻照 粒細(xì)胞制品危險(xiǎn)性最高 因其中含有大量新鮮淋巴細(xì)胞 hla相合的機(jī)采血小板 對(duì)非高危人群輸注也應(yīng)輻照 去甘油的凍融紅細(xì)胞 冷沉淀 白蛋白 凝血因子 靜脈注射免疫球蛋白不需要輻照 輻照血液的適應(yīng)證 1 兒科輸血包括先天性免疫缺陷和早產(chǎn)兒 2 獲得性免疫抑制的人群 自體 異體骨髓或外周血干細(xì)胞移植患者 從放 化療開始應(yīng)接受輻照的血液 直到移植后3 6個(gè)月后 3 接受i ii級(jí)親屬血液的患者 所使用的各種血液制品輸前必須輻照 輻照血液的劑量目前用于血液輻照的設(shè)備有標(biāo)準(zhǔn)輻照儀和直線加速器兩種 對(duì)血液制品的輻照劑量以其對(duì)被照物質(zhì)的吸收量來計(jì)算 吸收量取決于照射量 一般吸收量以gy為單位 1gy 100cgy 血液制品的最佳輻照劑量以既能滅活淋巴細(xì)胞又能維持其它血液成分的功能與活力和最小的損傷為選擇 國(guó)外正式使用137cs 銫 60co 鈷 r射線等 國(guó)內(nèi)一般推薦為25 30gy的60co或137cs 我們認(rèn)為最佳輻照劑量為30gy aabb標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào) 如果使用無支架照射器 應(yīng)對(duì)準(zhǔn)防護(hù)罩的正中平面 若使用放療儀則對(duì)準(zhǔn)照射區(qū)的中心平面 其照射劑量最小25gy 在防護(hù)罩或照射區(qū)的任意點(diǎn)的最小劑量為15gy 可視性放射敏感性標(biāo)簽粘貼于被輻照血液制品的表面 目前有幾種標(biāo)簽 一種石蠟基質(zhì)劑量計(jì)檢測(cè) 它能隨照射劑量的增加而改變顏色 靈敏度高 另一種當(dāng)接受射線輻射時(shí) 15 25gv 由于離子化作用標(biāo)簽發(fā)生顏色改變 并且由 未輻照 變?yōu)?已輻照 的字樣 可以作為血液制品被輻照的標(biāo)記并標(biāo)示出大概劑量范圍以控制被輻照血液的質(zhì)量 輻照對(duì)血液質(zhì)量的影響輻照血液質(zhì)量要求無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 以最大程度地滅活血液制品中的淋巴細(xì)胞 特別是t淋巴細(xì)胞 最低限度減少有效血液成分的損傷為原則 近期報(bào)道用放射性核素氚胸苷 3t tdr 摻入法測(cè)定t淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和限制性稀釋分析法 lda 證實(shí)25gy輻照血液后t細(xì)胞增殖活力降低幾乎是零 但不能保證被完全滅活 輻照對(duì)紅細(xì)胞的影響輻照后儲(chǔ)存對(duì)紅細(xì)胞代謝 功能等造成不同程度的影響 moroff報(bào)道采血當(dāng)天25gy輻照后儲(chǔ)存28d與儲(chǔ)存14d后30gy輻照儲(chǔ)存到28d的紅細(xì)胞代謝 功能等結(jié)果相似 提示輻照后隨儲(chǔ)存時(shí)間延長(zhǎng)而紅細(xì)胞損傷增加 fda推薦輻照后紅細(xì)胞保存期不能超過28d 輸后恢復(fù)率應(yīng) 75 輻照對(duì)血小板的影響輻照對(duì)血小板體內(nèi)外功能的影響有大量報(bào)道 鑒于大量實(shí)驗(yàn)資料fda推薦血小板允許在50gy以下劑量輻照 其功能變化無臨床童義 規(guī)定可在血小板保存期間5d內(nèi)任何時(shí)間輻照 并可以儲(chǔ)存到5d 輻照對(duì)粒細(xì)胞的影響輻照對(duì)粒細(xì)胞的影響研究較少