兒童適應行為量表(城市本)

兒童適應行為評定量表（城市本）被試姓名： 出生日期： 測試日期： 指導語：請您仔細閱讀下列文字，并根據(jù)您對孩子的了解，請在符合的項目后面的數(shù)字上打圈。 一、感覺運動 1、視覺（在矯正之后） 4、雙手控制能力（選擇所有合適項） （選擇一項） 雙手能抓住一個籃球或排球 1看東西無困難 3 手舉過肩能投球 1看東西有點困難 2 單手能抓起杯子 1看東西有很大困難 1 能用大拇指和其他手指抓握 1 沒有視力 0 2、聽覺（在矯正之后） 5、走和跑（選擇所有合適項） （選擇一項） 能自己行走 1聽無困難 3 能自己上樓梯 1 聽有點困難 2 跑步很少摔跤 1聽有很大困難 1 能跨、蹦或跳 1沒有聽力 0 能自己雙腳交替步行下樓 1 3、肢體功能 6、身體平衡（選擇一項） （選擇所有合適項） 要求用腳尖站立可達10秒鐘以上 5右上肢使用好 1 要求要單腳站立可達2秒鐘以上? 4左上肢使用好 1 雙腳站立不要扶 3右下肢使用好 1 站立要扶 2 左下肢使用好 1 坐不要扶 1 坐不穩(wěn)或只能臥位 0 感覺運動分量表得分_二、生活自理 1、飲水 2、餐具使用技巧 （選擇一項） （選擇一項）單手拿杯喝水時無濺出 3 正確和熟練地使用筷子和調(diào)羹 6不需幫助能熟練地從杯或碗里喝水 2 能用筷子挾和傳遞食物 5 能用筷子進食，濺出很少 4 不需幫助能從杯或碗里 能用筷子進食，濺出很多 3喝水，但大量濺出 1 能較熟練地使用調(diào)羹 2 不給于幫助，則不能從 只能用調(diào)羹進食，濺出很多 1杯里或碗里喝水 0 用手進食或必須喂 0 3、排便訓練 7、穿鞋和脫鞋 （選擇一項） （選擇所有合適項） 大小便從不出問題 穿鞋左右正確 1（尿床、尿褲或排便地方不恰當） 4 自己系鞋帶 1 白天大小便從不出問題 3 自己解鞋帶 1白天大小便偶然出問題 2 自己脫鞋 1 白天大小便頻繁出問題 1 白天、晚上大小便均處問題 0 4、排便自理能力 8、洗手洗臉（選擇一項） （選擇所有合適項） 完全自己洗手洗臉，洗得干凈 大小便時自己脫褲子 1 （打水、洗、使用肥皂等） 4自己蹲（坐）便器（茅坑） 1 自己能洗手洗臉，擰干毛巾 3 正確使用手紙 1 自己能用清水洗手 2便后自己穿上褲子、衣服等 1 自己能擦手和臉 1 完全靠別人洗擦手臉 0 5、穿衣服 9、洗澡（選擇一項） （選擇一項） 自己準備和完成洗澡 6自己能傳各種季節(jié)的衣服 5 不需提醒和幫助，自己洗擦整個身體5 稍加提醒，自己能穿各種 季節(jié)的衣服 4 在幫助下自己可洗擦部分身體 4在提醒下自己能穿夏天衣服，自己扣衣服（拉鏈、扣子等） 3 在提醒下能恰當?shù)叵床琳麄€身體 3 洗澡時能試著自己打肥皂 2 在幫助下東拉西扯地穿所有衣服 2 別人幫助洗澡時能合作 1 被穿衣服時能伸手伸腳，給予配合 1 完全靠別人洗擦身體 0 完全靠別人穿衣服 0 6、脫衣服（選擇一項） 10、綜合自理功能（選擇所有合適項） 自己能脫各種季節(jié)的衣服 5 睡覺前主動上床，自己蓋被子 1稍加提醒，自己能脫各種季節(jié)的衣服4 自己能整理床鋪 1在提醒下自己能脫簡單的衣服，自己解扣子、拉鏈等 自己能處理簡單外傷如包扎割破的手指1 在幫助下解和脫大多數(shù)衣服 2 被脫衣服時能伸手伸腳，給予配合 1完全靠別人脫衣服 0 生活自理分量表_三、語言發(fā)展 1、發(fā)音清晰度 5、對話（選擇所有合適項） （選擇所有合適項） 能講“請”、“謝謝”這類禮貌語 1 講話聲低、弱、耳語或難聽到 1 能向來訪客人交談家人去向或問清來訪事由講話緩慢、拖拉或吃力 1 能和別人談論或辯論某些事情， 講話急驟、加速或突促 1 如體育、家庭、集體活動等 1講話停頓、吞吐或其他不正常中斷 1 2、理解指導語（選擇所有合適項） 6、詞使用（選擇一項） 能理解前后上下左右這類 能較準確地用詞描述一件完整事件 4方向位置指導語 1 描述事物時，能講人、物的名稱 3能理解先做什么、后做什么 能講熟悉的人與物的名稱 2這類指導語 1 能講幾個簡單的詞，如爸爸，媽媽，飯，菜等 1 能理解做不做、去不去這類 需要決定的指導語 1 無詞語或幾乎無詞語 0 3、計數(shù)（選擇一項） 7、書寫（選擇一項） 能做十位數(shù)加、減法，如64-46=？5 作文、書信恰當，可以理解 5能計數(shù)10個以上的物體或進行 能書寫短小紙條或記日記（100個字以上） 4個位數(shù)加減法 4 能按順序數(shù)到10 3 能書寫50個字以上的短語 3由念“12”而計數(shù)兩個物體 2 能書寫10個字以上的句子 2能區(qū)別“多”和“少” 1 能書寫自己的姓名 1完全不理解數(shù)的概念 0 不能或幾乎不能書寫 0 4、復合句（選擇一項） 8、閱讀（選擇一項） 能用“因為所以”、“雖然 能閱讀一般小說，文章（初中程度）5但是”等構(gòu)成復雜句 3 能閱讀故事情節(jié)不復雜的小說或文章（高年級小學程度） 4能用“為什么”、“怎么”、 能閱讀簡單故事，笑話或連環(huán)畫文字解釋 3“什么”等詞提出問題 2 能閱讀各種當?shù)毓矆鏊鶚伺迫纭澳袔钡?2 只能講簡單句子 1 只能講一些原始短句或詞 0 能識數(shù)字和挑讀10個以上正楷字 1 識字少于10個或不識字 0 9、綜合語言功能 （選擇所有合適項） 講得通道理 1別人講話時有恰當?shù)姆磻?1談吐一般合情理 1娛樂性地閱讀一些書、報或雜志幾乎沒有困難地復述一個故事 1能正確地填寫就業(yè)、升學等表格里主要項目 1 語言發(fā)展分量表得分_四、個人取向 1、注意力 6、就餐習慣（選擇所有合適項） （選擇一項） 狼吞虎咽 1 能集中注意有目的的活動如游戲、 飲食無節(jié)制，如吃得過飽、貪食等 1聽課或閱讀等達到15分鐘以上 4 食物撒在桌上或地板上 1能集中注意有目的活動至15分鐘 3 偏食、刁食 1能集中注意有目的活動至少10分鐘 2 從別人碗里拿食物 1能集中注意有目的活動至少5分鐘 1 吃東西太快或太慢 1集中注意有目的活動不足5分鐘 0 用手玩弄食物 1 經(jīng)常碗里剩下飯菜 1 2、始動性（選擇一項） 7、衛(wèi)生習慣（選擇所有合適項） 主動發(fā)起大多數(shù)自己的活動， 身上發(fā)出令人不快的氣味 1如游戲、勞動等 3 自己經(jīng)常不主動換衣服 1經(jīng)常詢問有什么事可做或關心 如果不注意或不提醒，身上經(jīng)常很臟 1周圍所發(fā)生的事情 2 一般自己不剪指甲 1只要被要求，則愿意參加活動 1對指定活動不合作，如亂丟玩具或無所事事 0 3、被動性 8、更衣習慣（選擇所有合適項） （選擇所有合適項） 自己不能根據(jù)當?shù)亓晳T恰當選擇衣著 1 做事被動 1 衣著完全不分場合 1 沒有大的愿望 1 自己不主動按氣候變化更換衣著 1 對事物沒有興趣 1 由于浪費是將而經(jīng)常不能按時 完成任務 1 9、衣服管理習慣（選擇所有合適項） 不必要地依賴他人的幫助 1 把鞋子放在恰當?shù)牡胤?1行動遲緩拖拉 1 6-= 把衣服整齊地放在衣柜或箱子里 1 不需提醒，自己能拍衣服上灰塵或擦去鞋上灰塵 1 4、持久性（選擇所有合適項） 做事容易灰心喪氣，難以持久 1 不需提醒，衣服臟了自己換下來 1 易從一項活動變到另一項活動 1 不需提醒，把脫下來的衣服掛起來或放在恰當?shù)牡胤?1 完成任務需要持續(xù)鼓勵或督促 1 5、業(yè)余活動（選擇一項） 10、學習與勞動習慣（選擇所有合適項） 業(yè)余活動組織較復雜，如外出 粗心大意，工作馬虎 1 體育比賽、文藝匯演等 3 不愛惜工具 1 有類似繪畫、繡花、集郵、釣魚、 拖拉， 時做時停 1 下棋或打撲克等愛好 2 不經(jīng)常鼓勵便不能完成任務 1 有如看電視、電影或聽歌等 無明顯理由遲到、早退或缺席 1 組織簡單的業(yè)余活動 1 對所吩咐的工作經(jīng)常抱怨發(fā)牢騷 1 無業(yè)余活動 0 6-= 個人取向分量表得分_五、社會責任 1、和他人交往 、一般責任感（選擇一項） （選擇一項） 承擔很大責任，做事特別努力總是參加指定活動 在集體活動中主動和別人交徂，相處融洽 3 為承擔責任做了努力，有理由肯定能夠參加指定活動 能與別人有短時間交往，如 交換玩具、顯示自己物品 2 不努力承擔責任，不能肯定能夠參加指定活動 當親人在場時，被動地對別人交往要求做出反應 1 不承擔責任，不能參加任何指定活動對別人沒有反應 0 2、集體活動 （選擇一項） 、社會成熟（選擇所有合適項） 發(fā)起集體活動（領導及組織） 3 過分熟悉陌生人 自發(fā)地、積極地參與集體活動 懼怕陌生人 （主動參加者） 2 為交朋友可做任何事 如果被鼓勵，則能參加集體活動（被動參與者） 1經(jīng)常牽著別人的手或挽著別人的肘 不參加集體活動 0 3、助人（選擇一項） 、保管個人物品（選擇一項） 經(jīng)常主動幫助別人 2 總是照管個人物品，而且非?？煽?如果被請求，則愿意幫助別人 1 經(jīng)常照管個人物品，而且一般可靠 從不幫助別人 0 很少照管個人物品，而且不太可靠 不照管個人物品，沒有責任心 4、自私 、替別人著想（選擇所有合適項） （選擇所有合適項） 顯得對別人的事情有興趣 1不遵守集體活動規(guī)則，如拒絕排隊 1 照看別人的物品、小孩等 1不愿和別人分享食物、玩具等 1 需要時指導或管理別人的事情 1如果不合其意，則發(fā)怒、生氣等 1 能體諒家里人或周圍人的心情 1 一般不愿幫助別人 15、了解別人（選擇所有合適項） 了解家里人如姓名、年齡及職業(yè)等 除家里人外，還認識別人（三人以上） 知道周圍人（如鄰居）的名字（三人以上） 知道所認識的人一些情況如職業(yè)地址等 知道不常遇見的人名字（二人以上） 社會責任分量表得分_六、時空走向 1、外出（選擇一項） 3、公共交通（選擇所有合適項） 自己可往返于近街或近村 3 自己能利用簡單交通工具如自行車到達目的地 1 自己可往返于同街或同村 2 可單獨乘直達車（地鐵、公共汽車或出租車）到達目的地 1自己可到近鄰家串門 1 可單獨乘需多次換車的汽車、火或輪船外出旅行 1只要出門就迷路 0 2、時間概念（選擇所有合適項） 4、綜合定向功能（選擇所有合適項） 看鐘表說出時間，準確到分鐘 1 能單獨上街或趕集而不迷路 1懂得時間隔如“3點半至4點半” 1 能單獨上學 1懂得時間不同表示法，如“9:45” 能去郵局發(fā)信或購郵票 1 是“10點差一刻” 1 能去附近醫(yī)院、診所或找到醫(yī)生家里 1能根據(jù)周圍人物或動物活動估計時間 1 可單獨去當?shù)貖蕵穲鏊珉娪霸?、體育場等 1能根據(jù)天氣估計時間（例如太 陽、月亮等） 1 時空定向分量表得分_七、勞動技能 1、準備就餐(選擇一項) 、洗餐具（選擇一項） 就餐前能做好全部準備 3 能洗易破碎的餐具，洗得很干凈 2就餐前能盛飯上菜 2 能洗不易破碎的餐具 1就餐前能準備碗筷 1 不洗餐具 0 就餐前什么事都不做 0 2、房間衛(wèi)生（選擇一項） 6、作飯菜（選擇一項） 能很好地打掃房間，如掃地，抹家具或整理房間等 2 能制作一份完整的可口飯菜 3 可作一些簡單的食物如炒雞蛋或煮飯等 2能打掃房間但不徹底 1 可準備一些不用炒或煮的食物如冷飯、熟食等 1 不打掃房間 0 不能準備任何食物 0 3、一般家務 7、職業(yè)工作（選擇一項） （選擇所有合適項） 能從事需要機器的工作如車間或縫紉等 6碗、碟洗得好 1 會修理簡單的家具電器如自行車、木器等 5床鋪得整齊 1 能用小刀削去水果或蔬菜皮 4需要時能幫助做家務 1 自己會燒水切菜 3常規(guī)做家務 1 會使用煤氣、煤（柴）灶或電爐燒水 2 能從事搬運、拖地板、倒垃圾等簡單工作 1 不能從事任何工作 0 4、洗折衣服（選擇所有合適項） 能洗手帕這樣的小東西 能洗衣服 經(jīng)常折疊衣服 有時能熨衣服 勞動技能分量表得分_八、經(jīng)濟活動 1、差遣（選擇一項） 3、購物技巧（選擇一項） 自己能上商店選購各種日常用品 能購買所有自己的衣服 能購買自己衣服的大多數(shù)附屬品 不用仔細交待，