臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011版.doc

臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011版 臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版） 中華人民共和國衛(wèi)生部中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部 目 錄第一章 清潔與舒適管理一、病室環(huán)境管理二、床單位管理三、晨晚間護(hù)理四、口腔護(hù)理五、會(huì)陰護(hù)理六、協(xié)助沐浴和床上擦浴七、床上洗頭第二章 營養(yǎng)與排泄護(hù)理一、協(xié)助進(jìn)食和飲水二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、腸外營養(yǎng)支持四、排尿異常的護(hù)理五、排便異常的護(hù)理六、導(dǎo)尿七、灌腸八、持續(xù)膀胱沖洗第三章 身體活動(dòng)管理一、臥位護(hù)理二、制動(dòng)護(hù)理三、體位轉(zhuǎn)換四、輪椅與平車使用第四章 常見癥狀護(hù)理一、呼吸困難的護(hù)理二、咳嗽、咳痰的護(hù)理三、咯血的護(hù)理四、惡心、嘔吐的護(hù)理五、嘔血、便血的護(hù)理六、腹脹的護(hù)理七、心悸的護(hù)理八、頭暈的護(hù)理九、抽搐的護(hù)理十、疼痛的護(hù)理十一、水腫的護(hù)理十二、發(fā)熱的護(hù)理第五章 皮膚、傷口、造口護(hù)理一、壓瘡預(yù)防二、壓瘡護(hù)理三、傷口護(hù)理四、造口護(hù)理五、靜脈炎預(yù)防及護(hù)理六、燒傷創(chuàng)面護(hù)理七、供皮區(qū)皮膚護(hù)理八、植皮區(qū)皮膚護(hù)理九、糖尿病足的預(yù)防十、糖尿病足的護(hù)理十一、截肢護(hù)理第六章 氣道護(hù)理一、吸氧二、有效排痰三、口咽通氣道（管）放置四、氣管插管五、人工氣道固定六、氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測七、人工氣道濕化八、氣道內(nèi)吸引九、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除十、經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理十一、拔除氣管插管十二、氣管切開傷口換藥十三、氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗十四、無創(chuàng)正壓通氣十五、有創(chuàng)機(jī)械通氣第七章 引流護(hù)理一、胃腸減壓的護(hù)理二、腹腔引流的護(hù)理三、“”管引流的護(hù)理四、經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)(PTCD)的護(hù)理五、傷口負(fù)壓引流的護(hù)理六、胸腔閉式引流的護(hù)理七、心包、縱隔引流的護(hù)理八、腦室、硬膜外、硬膜下引流的護(hù)理第八章 圍手術(shù)期護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理二、術(shù)中護(hù)理三、術(shù)后護(hù)理第九章 常用監(jiān)測技術(shù)與身體評(píng)估一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測十、容量監(jiān)測儀（pulse induced contour cardiac output，PiCCO）監(jiān)測十一、二氧化碳分壓監(jiān)測十二、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）監(jiān)測十三、一般狀態(tài)評(píng)估十四、循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估十五、呼吸系統(tǒng)評(píng)估十六、消化系統(tǒng)評(píng)估十七、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估第十章 急救技術(shù)一、心肺復(fù)蘇（成人，使用簡易呼吸器）二、環(huán)甲膜穿刺三、膈下腹部沖擊法（Heimlich手法）四、胸外心臟非同步直流電除顫（成年人）五、洗胃六、止血第十一章 常用標(biāo)本采集一、血標(biāo)本采集二、血培養(yǎng)標(biāo)本采集三、血?dú)夥治鰳?biāo)本采集四、尿標(biāo)本采集五、便標(biāo)本采集六、呼吸道標(biāo)本采集七、導(dǎo)管培養(yǎng)標(biāo)本采集第十二章 給藥治療與護(hù)理一、護(hù)理單元藥品管理二、口服給藥三、抽吸藥液四、皮內(nèi)注射五、皮下注射六、肌內(nèi)注射七、靜脈注射八、密閉式靜脈輸液九、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）輸液十、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)十一、置入式靜脈輸液港（PORT）維護(hù)十二、靜脈給藥輔助裝置應(yīng)用十三、密閉式靜脈輸血十四、局部給藥第十三章 化學(xué)治療、生物治療及放射治療的護(hù)理 一、化學(xué)治療穿刺靜脈的選擇二、化學(xué)治療藥物靜脈外滲的預(yù)防與護(hù)理三、化學(xué)治療引起口腔炎的護(hù)理四、脫發(fā)的護(hù)理五、骨髓抑制的護(hù)理六、生物治療過敏反應(yīng)的護(hù)理七、生物治療皮膚反應(yīng)的護(hù)理八、生物治療流感樣癥狀的護(hù)理九、放射治療性皮膚反應(yīng)的護(hù)理十、放射性口腔黏膜反應(yīng)的護(hù)理第十四章 孕產(chǎn)期護(hù)理一、子宮底高度和腹圍的測量二、四步觸診三、胎心音聽診四、胎心電子監(jiān)測五、胎動(dòng)計(jì)數(shù)六、分娩期護(hù)理七、外陰部消毒八、會(huì)陰保護(hù)九、會(huì)陰切開縫合十、會(huì)陰護(hù)理十一、子宮復(fù)舊護(hù)理十二、母乳喂養(yǎng)十三、乳頭皸裂護(hù)理十四、乳房按摩十五、產(chǎn)褥期保健操十六、引產(chǎn)術(shù)護(hù)理第十五章 新生兒及嬰幼兒護(hù)理一、眼部護(hù)理二、臍部護(hù)理三、臀部護(hù)理四、沐浴五、奶瓶喂養(yǎng)六、非營養(yǎng)性吸吮七、經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)八、經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）監(jiān)測九、吸氧十、暖箱護(hù)理十一、光照療法十二、氣管插管內(nèi)吸痰十三、臍靜脈插管換血療法護(hù)理十四、臍靜脈置管術(shù)后護(hù)理十五、外周動(dòng)、靜脈同步換血療法十六、新生兒復(fù)蘇十七、體重測量十八、身高測量十九、頭圍、胸圍、腹圍測量二十、嬰幼兒喂養(yǎng)二十一、口服給藥第十六章 血液凈化?？谱o(hù)理操作一、血液透析二、血液灌流三、血漿置換四、血液濾過五、持續(xù)不臥床腹膜透析換液（CAPD）六、自動(dòng)化腹膜透析（APD）七、更換腹膜透析短管八、腹膜透析導(dǎo)管外出口處換藥及護(hù)理九、腹膜平衡試驗(yàn)（PET）十、腹膜透析新患者培訓(xùn)第十七章 心理護(hù)理一、收集心理社會(huì)資料二、護(hù)患溝通三、患者情緒調(diào)節(jié)四、壓力與應(yīng)對(duì)五、尊重患者權(quán)利六、利用社會(huì)支持系統(tǒng)七、疼痛評(píng)估與控制八、臨終關(guān)懷 附錄:1.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005年）2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表4.美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2007年壓瘡分期5.靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)6.糖尿病足的Wagner分級(jí)法7.兒童氣管插管型號(hào)選擇標(biāo)準(zhǔn)8.皮膚急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第一章 清潔與舒適管理 環(huán)境清潔是指清除環(huán)境中物體表面的污垢。患者清潔是指采取包括口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及晨晚間護(hù)理等操作，使患者清潔與舒適，預(yù)防感染及并發(fā)癥。一、病室環(huán)境管理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。2.評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。（二）操作要點(diǎn)。1.病床間距1m。2.室內(nèi)溫度、濕度適宜。3.保持空氣清新、光線適宜。4.病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。5.保持病室安靜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者及家屬遵守病室管理制度。2.指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。（四）注意事項(xiàng)。1.病室布局合理，符合醫(yī)院感染管理要求。2.通風(fēng)時(shí)注意保暖。3.工作人員應(yīng)做到說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕。二、床單位管理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況、管路情況。2.評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。（二）操作要點(diǎn)。1.備用床和暫空床。（1）移開床旁桌椅于適宜位置，將鋪床用物放于床旁椅上。（2）從床頭至床尾鋪平床褥后，鋪上床單或床罩。（3）將棉胎或毛毯套入被套內(nèi)。（4）兩側(cè)內(nèi)折后與床內(nèi)沿平齊，尾端內(nèi)折后與床墊尾端平齊。（5）暫空床的蓋被上端內(nèi)折1/4，再扇形三折于床尾并使之平齊。（6）套枕套，將枕頭平放于床頭正中。（7）移回床旁桌、椅。（8）處理用物。2.麻醉床。（1）同“備用床和暫空床”步驟的（1）（2）。（2）根據(jù)患者手術(shù)麻醉情況和手術(shù)部位鋪單。（3）蓋被放置應(yīng)方便患者搬運(yùn)。（4）套枕套后，將枕頭橫立于床頭正中。（5）移回床旁桌、椅。（6）處理用物。3.臥床患者更換被單。（1）與患者溝通，取得配合。（2）移開床旁桌、椅。（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。（4）松開近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。（6）松開對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。（8）移回床旁桌、椅。（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。（10）處理用物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者床單位管理的目的及配合方法。2.指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。（四）注意事項(xiàng)。1.評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。2.操作過程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私，避免牽拉管路。3.操作中合理使用床檔保護(hù)患者，避免墜床。4.使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。5.避免在室內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無菌操作。三、晨晚間護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.了解患者的護(hù)理級(jí)別、病情、意識(shí)、自理程度等，評(píng)估患者清潔衛(wèi)生及皮膚受壓情況。2.評(píng)估病室環(huán)境及床單位的清潔程度。3.操作中傾聽患者需求，觀察患者的病情變化。（二）操作要點(diǎn)。1.根據(jù)需要準(zhǔn)備用物。2.整理床單位，必要時(shí)更換被服。3.根據(jù)患者病情和自理程度協(xié)助患者洗漱、清潔。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。告知患者晨晚間護(hù)理的目的和配合方法。（四）注意事項(xiàng)。1.操作時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。2.維護(hù)管路安全。3.眼瞼不能閉合的患者應(yīng)保持角膜濕潤，防止角膜感染。4.發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜異常，及時(shí)處理并上報(bào)。5.實(shí)施濕式掃床，預(yù)防交叉感染。6.注意患者體位舒適與安全。四、口腔護(hù)理（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。1.評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動(dòng)，有無活動(dòng)性義齒。（二）操作要點(diǎn)。1.核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。2.選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。（四）注意事項(xiàng)。1.操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識(shí)模糊的患者