病理生理學(xué)人衛(wèi)第8版(精校修訂版).doc

普通高等教育“十二五”國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué)第8版第一章 緒 論第一節(jié) 病理生理學(xué)的任務(wù)地位與內(nèi)容 (一) 主要任務(wù) 病理生理學(xué)是研究患病機(jī)體的生命活動規(guī)律與機(jī)制的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科。 以患病機(jī)體為對象 以功能與代謝變化為重點 研究疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律與機(jī)制(二)地位 橋梁學(xué)科 (三)內(nèi)容 疾病概論基本病理過程各系統(tǒng)病理生理學(xué)1、疾病概論 :又稱病理生理學(xué)總論，主要論述的是疾病的概念、疾病發(fā)生發(fā)展的中具有普遍規(guī)律性的問題。2、基本病理過程(pathological process)：又稱典型病理過程。是指在多種疾病過程中可能出現(xiàn)的共同的、成套的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的病理變化。 3、各系統(tǒng)病理生理學(xué)又稱病理生理學(xué)各論 主要講述體內(nèi)重要系統(tǒng)的不同疾病在發(fā)生發(fā)展過程中可能出現(xiàn)的一些常見的共同的病理生理變化及機(jī)制。如何學(xué)好病理生理學(xué) 概念要清楚第二節(jié) 常用研究方法1. 動物實驗：這是病理生理學(xué)研究最主要的方法。 在動物身上復(fù)制人類疾病的模型 動物的自發(fā)性疾病2、臨床觀察：以不損害病人健康為前提，觀察患病機(jī)體的功能代謝變化 3、疾病的流行病學(xué)研究第二章 疾病概論 病因?qū)W 發(fā)病學(xué)第一節(jié) 健康與疾病健康(health)的概念：健康不僅是沒有疾病，而且是一種身體上、精神上和社會上的完全良好狀態(tài)。疾病(disease)的概念：疾病是指在一定條件下受病因的損害作用后，因機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動過程。癥狀（symptom）：是指疾病所引起的病人主觀感覺的異常。體征(sign)：是指通過各種檢查方法在患病機(jī)體發(fā)現(xiàn)的客觀存在的異常。第二節(jié) 病因?qū)W(etiology)研究疾病發(fā)生的原因與條件及其作用的規(guī)律 一、疾病發(fā)生的原因(一) 致病因素的概念：能夠引起某一疾病并決定疾病特異性的因素稱為致病因素，簡稱為病因。(二) 病因的分類1、生物性因素: 指病原微生物和寄生蟲 侵襲力(invasiveness)：是指致病因素侵入 機(jī)體并在體內(nèi)擴(kuò)散和蔓延的能力。毒力(toxicity)：是指致病因素產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素的能力。生物性因素作用于機(jī)體具有的特點：（1）有一定的入侵門戶和定位（2）病原體必須與機(jī)體相互作用才能致病（3）病原體與機(jī)體相互作用，各自都可能發(fā)生改變。2、理化性因素 物理性因素：機(jī)械力、溫度、氣壓、電流、電離輻射、噪聲等。致病特點：（1）只引起疾病發(fā)生，在疾病發(fā)展中不再起作用。（2）潛伏期較短（除了紫外線和電離輻射） 化學(xué)性因素：無機(jī)及有機(jī)物、動植物毒性物質(zhì)致病特點：（1）對組織、器官有一定的選擇性損傷作用（2）此類因素在整個疾病過程中都發(fā)揮作用。（3）致病作用于毒物本身的性質(zhì)、劑量有關(guān)，還可作用的部位和整體的狀態(tài)有關(guān)。（4）潛伏期一般較短（除慢性中毒以外）3、營養(yǎng)性因素 指各類必需或營養(yǎng)物質(zhì)缺乏或過多。4、遺傳性因素 因遺傳物質(zhì)改變引起 基因突變：主要是由基因的化學(xué)結(jié)構(gòu)改變所引起；例如血友病。 染色體的畸變：主要表現(xiàn)為染色體總數(shù)或結(jié)構(gòu)的改變 遺傳易感性：具有易患某種疾病的遺傳素質(zhì)5、先天性因素 指能夠損害胎兒生長發(fā)育的有害因素。例如先天性心臟病。6、免疫性因素 變態(tài)反應(yīng)或超敏反應(yīng) ：指機(jī)體免疫系統(tǒng)對一些抗原發(fā)生異常強(qiáng)烈的反應(yīng)，致使組織細(xì)胞損傷和生理功能障礙。 例如蕁麻疹。 自身免疫性疾病(autoimmune disease)： 對自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)并引起自身組織的損害造成的疾病。例如，SLE， 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎。 免疫缺陷病(immunodeficiency disease)：因體液免疫或細(xì)胞免疫缺陷所引起的疾病。AIDS。 7、其他因素：主要指精神、心理和社會因素等。二、疾病發(fā)生的條件1. 概念：影響疾病發(fā)生的各種因素。2. 條件在疾病中的作用： 不是疾病發(fā)生所必須的因素； 作用于病因或/和機(jī)體，通過增強(qiáng)或削弱病因的致病力，或增強(qiáng)或削弱機(jī)體的抵抗力促進(jìn)或阻礙疾病的發(fā)生。誘因(precipitating factor)的概念：通過作用于病因或機(jī)體促進(jìn)疾病發(fā)生發(fā)展的因素。第三節(jié) 發(fā)病學(xué)（pathogenesis）研究疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律和共同機(jī)制。一、疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律(一) 因果交替規(guī)律： 在原始病因作用下，機(jī)體發(fā)生某些變化，前者為因，后者為果；而這些變化又作為新的發(fā)病學(xué)原因，引起新的變化，如此因果不斷交替、相互轉(zhuǎn)化，推動疾病的發(fā)生與發(fā)展。(二) 損傷與抗損傷的斗爭 在疾病過程中，損傷與抗損傷斗爭是推動疾病發(fā)展的基本動力，兩者的強(qiáng)弱決定疾病的發(fā)展方向和結(jié)局。(三) 局部和整體的關(guān)系二、疾病發(fā)生的基本機(jī)制（一）神經(jīng)機(jī)制：維持和調(diào)控人體生命活動。（二）體液機(jī)制：指致病因素引起體液的質(zhì)和量的變化，體液調(diào)節(jié)的紊亂造成內(nèi)環(huán)境紊亂，以致疾病發(fā)生。體液性因子通過三種方式作用于靶細(xì)胞：內(nèi)分泌、旁分泌、自分泌。（三）組織細(xì)胞機(jī)制：引起細(xì)胞的自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂。（四）分子機(jī)制：分子病(molecular disease)：由于DNA變異引起的以蛋白質(zhì)異常為特征的疾病。四大類：、酶缺陷所致疾病：型糖原沉積病，編碼6-磷酸-葡萄糖脫氫酶的基因發(fā)生突變。2、血漿蛋白和細(xì)胞蛋白缺陷所致疾?。虹牭都?xì)胞性貧血血紅蛋白的珠蛋白分子異常。3、受體病：分為遺傳性受體?。易逍愿吣懝檀佳Y）和自身免疫性疾病（重癥肌無力）兩種。4、膜轉(zhuǎn)運(yùn)障礙所致疾病：基因突變導(dǎo)致特異性載體蛋白缺陷而造成。例如胱氨酸血癥（該類患者的腎小管上皮細(xì)胞對胱氨酸、精氨酸、鳥氨酸和賴氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生障礙）。基因病(gene disease)：因基因本身突變、缺失或表達(dá)調(diào)控障礙而引起的疾病。第四節(jié) 疾病的經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸(prognosis)(一) 疾病的過程 1、潛伏期(period of incubation)： 指從病因侵入機(jī)體到該病最初癥狀出現(xiàn)之前的一段時間。 2、前驅(qū)期(prodromal period：在潛伏期后到出現(xiàn)明顯的癥狀之前的一段時期3、癥狀明顯期(period of clinic manifastation)：是出現(xiàn)該疾病特征性臨床表現(xiàn)的時期。4、轉(zhuǎn)歸期(stage of termination)：疾病發(fā)展的最后終結(jié)階段。(二) 疾病的轉(zhuǎn)歸1、康復(fù)(rehabilitation)（1）完全康復(fù)（complete recovery）：亦稱痊愈，是指致病因素已經(jīng)清除或不起作用；疾病時的損傷性變化完全消失；機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)恢復(fù)正常。（2）不完全康復(fù)（incomplete recovery）：是指疾病的損傷性變化得到控制，主要的癥狀、體征和行為異常消失，但基本病理變化尚未完全消失，需通過機(jī)體的代償來維持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定2、死亡(death)(1)死亡的分類 ： 生理性死亡: 指生命的自然終止，是因各器官的 老化而發(fā)生的死亡病理性死亡: 因為疾病而造成的病理性死亡。(2) 死亡的過程:瀕死期：亦稱臨終狀態(tài)。其特征是腦干以上的中樞神經(jīng)處于深度抑制狀態(tài)。臨床死亡期：臨床死亡期的標(biāo)志是: 心跳停止、呼吸停止和各種反射消失。生物學(xué)死亡期：是死亡過程的最后階段。從大腦皮層到各組織器官均相繼發(fā)生不可逆變化。(3) 死亡及腦死亡的概念 死亡：是指機(jī)體作為一個整體的功能永久性停止。腦死亡（brain death）：是指全腦功能的永久性停止。(4)腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)： 不可逆性昏迷(irreversible coma)和大腦無反應(yīng)性 自主呼吸停止 瞳孔散大或固定 腦干神經(jīng)反射消失 腦電波消失 腦血液循環(huán)完全停止 第三章 水和電解質(zhì)代謝障礙主要內(nèi)容 水、電解質(zhì)代謝的生理、生化基礎(chǔ) 水鈉代謝障礙：脫水、水中毒 鉀代謝紊亂 水腫第一節(jié)、水、電解質(zhì)代謝的生理、生化基礎(chǔ)一、 體液的含量與分布二、 正常成人體液占體重的60：其中細(xì)胞內(nèi)液占40；細(xì)胞外液占20-包括血漿5、組織間液15正常情況下體液總量有明顯個體差異，主要受年齡、性別、體型胖瘦的影響。體型對體液總量的影響體重kg 體液總量 總含水量L肥胖者 70 42.8 30非肥胖者70 64.2 40三、成年人每日進(jìn)出的水量成年人每日水的出入量 水的入量（ml） 水的出量（ml）食物中水 700 皮膚蒸發(fā) 500 代謝水 300 肺呼出 350飲水 1000 -1500 糞便排水 150腎臟排水 1000-1500 總量 2500 2500四、細(xì)胞內(nèi)外液電解質(zhì)含量陽離子(mmol/l) 陰離子mmol/l細(xì)胞外液 Na+ Cl- HCO3-(血漿) 140 104 24細(xì)胞內(nèi)液 K+ HPO42- 蛋白質(zhì) 150 40 67五、體內(nèi)水交換及體液的滲透壓 體內(nèi)各部分體液間的水不斷相互交換,其交換量保持動態(tài)平衡。1、血漿與組織間液之間有毛細(xì)血管壁相隔，除蛋白質(zhì)外，水和小分子溶質(zhì)均可自由通過。因此以血漿電解質(zhì)代表細(xì)胞外液電解質(zhì)。2、組織間液與細(xì)胞內(nèi)液之間存在細(xì)胞膜，細(xì)胞膜對水和小分子溶質(zhì)（如尿素）可以自由通過，蛋白質(zhì)不能通過。電解質(zhì)雖然經(jīng)常出入細(xì)胞，但是其通過細(xì)胞膜并不自由，受多種因素制約，所以細(xì)胞內(nèi)外離子成分不同，細(xì)胞內(nèi)陽離子主要是K+，細(xì)胞外陽離子主要是Na+。細(xì)胞內(nèi)外Na+ 、K+之所以保持顯著的濃度差，主要是細(xì)胞膜上存在鈉泵。3、溶液的滲透壓取決于溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目，體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的，當(dāng)出現(xiàn)壓差時，主要靠水的移動來維持細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓平衡。血漿和組織間液的滲透壓主要是由單價離子Na+，Cl-和HCO3-產(chǎn)生。維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要是K+，HPO4-。六、消化液的特點人體由消化道攝入水和電解質(zhì)。在食物消化過程中消化道分泌大量消化液，成年人達(dá) 8000m1/ 日，消化液完成消化功能后幾乎全部重吸收。消化道各段分泌液所含電解質(zhì)不同，胃液中主要含 Cl- 、 HCO3- 為零呈酸性；小腸中胰液、膽汁、腸液主要含 Na+ 、 HCO3- 為堿性；各階段消化液中所含 K+ 和血槳相近甚至明顯高于血槳。在疾病狀態(tài)下，如嘔吐、腹瀉、引流、造瘺等均會丟失大量消化液，導(dǎo)致水、電解質(zhì)代謝紊亂。七、水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 人體水、電解質(zhì)平衡受神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)，通過改變腎臟對水的排出量和控制腎臟對Na+的重吸收，維持細(xì)胞外液的容量和滲透壓相對穩(wěn)定。1、抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH） ADH釋放： 滲透壓升高作用 非滲透壓因素（血容量和血壓變化）當(dāng)細(xì)胞外液滲透壓升高時，刺激下丘腦視上核滲透壓感受器，使 ADH 分泌增加；當(dāng)血容量下降時，對容量感受器刺激減弱，使 ADH 分泌增加。腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水增多，細(xì)胞外液滲透壓下降，容量增加。相反，當(dāng)滲透壓下降，血容量增多時，可出現(xiàn)上述相反機(jī)制，使 ADH 分泌減少，腎遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水減少；滲透壓回升，血容量減少。2、渴中樞渴覺中樞位于下丘腦視上核側(cè)面，它和滲透壓感受器在空間上有部分重疊。滲透壓感受器興奮時，渴覺中樞也興奮、產(chǎn)生渴感、機(jī)體主動飲水補(bǔ)充水的不足。3、醛固酮（aldosterone）： 是人體內(nèi)調(diào)節(jié)血容量的激素，通過調(diào)節(jié)腎臟對鈉的重吸收，維持水平衡。醛固酮是調(diào)節(jié)細(xì)胞外液容量和電解質(zhì)的激素，醛固酮的分泌，是通過腎素一血管緊張素系統(tǒng)實現(xiàn)的。當(dāng)細(xì)胞外液容量下降時，刺激腎小球旁細(xì)胞分泌腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、醛固酮分泌增加，使腎臟重吸收鈉增加，進(jìn)而引起水重吸收增加，細(xì)胞外液容量增多；相反細(xì)胞外液容量增多時，通過上述相反的機(jī)制，使醛固酮分泌減少，腎重吸收鈉水減少，細(xì)胞外液容量下降。血鈉降低，血鉀升高同樣刺激腎上腺皮質(zhì)，使醛固酮分泌增加。4、心房利鈉因子（1）減少腎素的分泌；（2）抑制醛固酮分泌；（3）對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)；（4）拮抗醛固酮的滯鈉作用。第二節(jié) 水鈉代謝障礙分類：根據(jù)體液的滲透壓分：1、低滲性脫水2、高滲性脫水3、等滲性脫水4、低滲性水過多（水中毒）5、高滲性水過多（鹽中毒）6、等滲性水過多（水腫）根據(jù)血鈉的濃度和體液容量來分：1、低鈉血癥：根據(jù)體液容量又可分為：（1）低容量性低鈉血癥（2）高容量性低鈉血癥（3）等容量性低鈉血癥2、高鈉血癥 根據(jù)體液容量又可分為：（1）低容量性高鈉血癥（2）高容量性高鈉血癥（3）等容量性高鈉血癥3、正常血鈉性水紊亂 根據(jù)體液容量又可分為：（1）等滲性脫水（2）水腫一、低鈉血癥（hyponatremia）：總體特點都是血鈉130mmol/l, 滲透壓失水，血鈉130mmol/l, 滲透壓280mOsm/l1、原因和機(jī)制u 經(jīng)腎丟失（1）長期連續(xù)應(yīng)用高效利尿藥：抑制了髓袢對Na+的重吸收。（2）腎上腺皮質(zhì)功能不全：醛固酮分泌不足（3）腎實質(zhì)性疾?。耗I髓質(zhì)破壞不能維持正常濃度梯度和髓袢升支功能受損。（）腎小管酸性中毒：導(dǎo)致集合管分泌H+功能降低，H+-Na+交換減少，導(dǎo)致Na+排出增加。u 腎外丟失 （1）經(jīng)胃腸道喪失：嘔吐，腹瀉。 （2）液體在第三間隙積聚：大量胸水等。 （3）大量出汗、大面積燒傷2、病理生理變化及對機(jī)體影響主要特點：細(xì)胞外液量減少。失鈉多于失水，細(xì)胞外液滲透壓降低（1）細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克；外周循環(huán)衰竭出現(xiàn)的早，直立性眩暈，血壓下降，四肢厥冷，脈搏細(xì)速。（2）患者無口渴，飲水減少；同時ADH分泌，尿量不減或增加，但晚期可出現(xiàn)少尿；（3）明顯的失水體征：皮膚彈性減退，眼窩和嬰幼兒囟門凹陷。（4）血鈉，醛固酮，腎吸收鈉，尿鈉；但如果是經(jīng)腎丟失的，則尿鈉增加（5）細(xì)胞外液，包括血容量 早期循環(huán)障礙，組織間液 脫水體征；細(xì)胞內(nèi)液未減少反而增加細(xì)胞水腫，特別是腦水腫3、防治原則： 原則上給予等滲液（二）高容量性低鈉血癥特點：血鈉130mmol/L，血漿滲透壓280mmol/L，體鈉總量正常，患者有水潴留，使體液量明顯增多，又稱為水中毒。1、原因和機(jī)制（1）水?dāng)z入過多：無鹽水灌腸、精神性飲水過量等（2）水排出減少：急性腎衰竭、ADH分泌增多2、對機(jī)體影響：（1）細(xì)胞外液量增多，血液稀釋（2）細(xì)胞內(nèi)水腫：低滲導(dǎo)致水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（3）中樞神經(jīng)體征：腦水腫表現(xiàn)（4）實驗室檢查 可見血液稀釋。早期尿量增加、尿比重下降3、防治原則：輕癥患者停止或限制水分?jǐn)z入，重癥患者除嚴(yán)格限制進(jìn)水外，尚應(yīng)給予高滲鹽水，迅速糾正腦水腫；或靜脈給予甘露醇等滲透型利尿劑，或速尿促進(jìn)水分排出。（三）等容量性低鈉血癥特點：血鈉130mmol/L，血漿滲透壓150mmol/L，滲透壓310mOsm/L。（一）低容量性高鈉血癥特點：失水 失鈉，血漿Na+150mmol/L，滲透壓310mOsm/L，細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均減少，又稱為高滲性脫水。1、原因和機(jī)制（1）飲水不足：昏迷、極度衰竭的病人； 口腔、咽喉、食道疾患； 水源斷絕。（2）失水過多： 經(jīng)肺（癔病和代謝性酸中毒等引起的過度通氣）和皮膚（高熱、大量出汗、甲亢等）不感性蒸發(fā)增多； 經(jīng)腎丟失：尿崩癥 丟失低滲液（經(jīng)皮膚、經(jīng)消化道）。2、病理生理變化 主要環(huán)節(jié)：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高。（1）細(xì)胞外液含量減少因失水多于失鈉，所以細(xì)胞外液滲透壓增高刺激滲透壓感受器ADH釋放，尿量或無尿，尿比重升高；（2）口渴：細(xì)胞外液高滲，通過滲透壓感受器刺激中樞。（3）細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移； 高滲性脫水時，細(xì)胞內(nèi)外液都減少，但以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，出現(xiàn)細(xì)胞脫水。 早期輕癥患者，由于血容量不明顯，醛固酮不，尿鈉；（4）細(xì)胞脫水可引起代謝障礙：酸中毒、氮質(zhì)血癥、脫水熱；腦細(xì)胞脫水出現(xiàn)功能障礙（5）血液濃縮：血容量下降，反射性引起醛固酮增多。3、防治原則： 補(bǔ)水為主，給予適量含鈉液、并適當(dāng)補(bǔ)鉀。（二）高容量性低鈉血癥特點是血容量和血鈉均增高。1、原因和機(jī)制：主要是鹽攝入過多或鹽中毒。（1）醫(yī)源性鹽攝入過多（2）原發(fā)性鈉潴留：原醛患者及Cushing綜合征患者，由于醛固酮的持續(xù)超常分泌，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管對Na+和水的重吸收增加。2、對機(jī)體的影響：細(xì)胞外液高滲，導(dǎo)致液體自細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞脫水。3、防治原則：防治原發(fā)病、腎功能正常者可用強(qiáng)效利尿劑除去過量的鈉；腎功能低下或?qū)騽┓磻?yīng)差者，用高滲葡萄糖液進(jìn)行腹膜透析。（三）等容量性高鈉血癥特點是血鈉升高，血容量無明顯變化。1、原因和機(jī)制：此為原發(fā)性高鈉血癥。病變部位可能在下丘腦。對正常水平的滲透壓無反應(yīng)性感受，只有當(dāng)滲透壓明顯高于正常時，才能刺激ADH的釋放。但是，這類患者對口渴和ADH釋放的容量調(diào)節(jié)是正常的，因此當(dāng)容量收縮時，仍能照常引起口渴感和ADH的釋放。2、對機(jī)體的影響：容量無明顯改變，只有當(dāng)細(xì)胞外液的高滲狀態(tài)引起細(xì)胞脫水皺縮后，才會引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的障礙。3、防治的病理生理基礎(chǔ)防治原發(fā)病、補(bǔ)充水分以降低血鈉。三、等滲性脫水(isotonic dehydration)特點：水、鈉呈比例丟失，血鈉140150mmol/l, 滲透壓280310mOsm/l1、原因和機(jī)制 等滲體液丟失，在短期內(nèi)均屬等滲性脫水2、病理生理變化（1）因首先丟失細(xì)胞外液，且細(xì)胞外液滲透壓正常，對細(xì)胞內(nèi)液影響不大。（2）循環(huán)血量，Ald和ADH分泌； 兼有低滲性、高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。如不予處理，通過皮膚、肺不斷蒸發(fā)高滲性脫水；如果僅補(bǔ)水，未補(bǔ)鈉，低滲性脫水3、防治原則： 葡萄糖鹽水四、水腫（一）概念 (Conception) 過多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。發(fā)生在體腔內(nèi)、稱為積水 (hydrops)（二）分類 (Classification) 分類方法較多，可以從不同角度分類。按照分布范圍分全身性水腫和局部性水腫。按照發(fā)生的原因分心性水腫，腎性水腫，肝性水腫，營養(yǎng)不良性水腫等。按發(fā)生的部位分皮下水腫、肺水腫、腦水腫等。（三）發(fā)病機(jī)制 (Mechanisms) 正常人組織間液量相對恒定，依賴于體內(nèi)外液體交換和血管內(nèi)外液體交換的平衡。水腫的本質(zhì)是組織間液過多，即以上平衡失調(diào)。 1、血管內(nèi)外液體交換失平衡（組織液的生成大于回流）血漿和組織間隙之間體液的平衡主要受以下因素的影響。有效流體靜壓：毛細(xì)血管血壓 - 組織間靜水壓（促使血管內(nèi)液體向外濾出的力量）膠體滲透壓：血漿膠體滲透壓 - 組織間膠體滲透壓（促使組織間隙液體回到毛細(xì)血管內(nèi)的力量）淋巴回流：回流組織液十分之一正常組織間液由毛細(xì)血管動脈端濾出，靜脈端回流，其機(jī)制為：動脈端有效流體靜壓 30-(-6.5) 有效膠體滲透壓（28-5）血漿濾出生成組織間液。靜脈端有效流體靜壓 12-(-6.5) 有效膠體滲透壓（28-5）組織間液回流入毛細(xì)血管靜脈端，剩余的組織間液須經(jīng)淋巴回流。如果上述任何因素發(fā)生改變即使組織液生成大于回流。（1）毛細(xì)血管血壓血高全身或局部的靜脈壓升高是毛細(xì)血管血壓開高的主要原因。升高的靜脈壓逆向傳遞到小靜脈和毛細(xì)血管靜脈端，使毛細(xì)血管血壓升高，有效流體靜壓隨之升高，血漿濾出增多，且阻止靜脈端回流，組織間液增多。如右心衰竭上、下腔靜脈淤血，靜脈壓升高。（2）血漿膠體滲透壓下降血漿膠體滲透壓取決于血漿白蛋白含量，任何原因使血漿白蛋白減少，血漿膠滲壓乃至有效膠體滲透壓下降，組織液回流力量減弱，組織間液增加。如肝硬化患者肝臟合成白蛋白減少；腎病患者尿中丟失蛋白過多等。（3）微血管壁通透性增加正常微血管壁只允許微量蛋白通過，血漿白蛋白含量 6-8g% ，而組織間隙蛋白含量 1g% 以下。如果微血管壁通透性增加，血漿白蛋白減少，組織間隙蛋白增多，有效膠體滲透壓下降，組織間隙水和溶質(zhì)潴留。引起微血管壁通透性增加的因素很多。如炎癥時、炎癥介質(zhì)組胺、激肽使微血管壁內(nèi)皮細(xì)胞微絲收縮，內(nèi)皮細(xì)胞變形，細(xì)胞間隙增大；缺氧、酸中毒可使微血管基底膜受損等。（4）淋巴回流受阻正常情況下，大約 1/10 的組織間液經(jīng)淋巴回流，組織間隙少量蛋白經(jīng)淋巴回流入血循環(huán)。即使組織液生成增多，淋巴回流可代償性增加有抗水腫的作用。某些病理條件下，淋巴干道堵塞，淋巴回流受阻，不僅組織間液增多，水腫液蛋白含量增加，稱為淋巴性水腫。如：絲蟲病時，主要淋巴道被成蟲堵塞、引起下肢陰囊慢性水腫。乳癌根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)引起前臂水腫。2、體內(nèi)、外液體交換失平衡（鈉水潴留）正常人鈉水的攝入量和排出量處于動態(tài)平衡狀態(tài)，故體液量維持恒定。鈉水排出主要通過腎臟，所以鈉水潴留基本機(jī)制是腎臟調(diào)節(jié)功能障礙。正常經(jīng)腎小球濾過的鈉，水若為 100% ，最終排出只占總量的 0.5-1% ，其中 99-99.5% 被腎小管重吸收、近曲小管主動吸收 60-70% ，遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉水重吸收受激素調(diào)節(jié)、維持以上狀態(tài)為球管平衡，腎臟調(diào)節(jié)障礙即球管失平衡。（1）腎小球濾過率下降腎小球濾過率主要取決于有效濾過壓，濾過膜的通透性和濾過面積，其中任何一方面發(fā)生障礙都可導(dǎo)致腎小球濾過率下降。在心力衰竭、肝硬化腹水等有效循環(huán)血量下降情況下，一方面動脈血壓下降，反射性的興奮交感神經(jīng)；另一方面由于腎血管收縮、腎血流減少，激活了腎素-血管緊張素-酮固酮系統(tǒng)，進(jìn)一步收縮入球小動脈，使腎小球毛細(xì)血管血壓下降，有效濾過壓下降；急性腎小球腎炎，由于炎性滲出物和腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，腎小球濾過膜通透性降低；慢性腎小球腎炎時，大量腎單位破壞，腎小球濾過面積減少，這些因素均導(dǎo)致腎小球濾過率下降，鈉水潴留。（2）近曲小管重吸收鈉水增多目前認(rèn)為在有效循環(huán)血量下降時，除了腎血流減少，交感神經(jīng)興奮，腎素-血管緊張素-醛固酮激活外，血管緊張 II 增多使腎小球出球小動脈收縮比入球小動脈收縮更為明顯，腎小球毛細(xì)血管血壓升高，其結(jié)果是腎血漿流量減少，比腎小球濾過率下降更顯著，即腎小球濾過率相對增高，濾過分?jǐn)?shù)增加。這樣從腎小球流出的血液，因在小球內(nèi)濾出增多，其流體靜壓下降，而膠體滲透壓升高（血液粘稠），具有以上特點的血液分布在近曲小管，使近曲小管重吸收鈉水增多。（3）遠(yuǎn)曲小管、集合管重吸收鈉水增多遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水的能力受 ADH 和醛固酮的調(diào)節(jié)，各種原因引起的有效循環(huán)血量下降，血容量減少，是 ADH、醛固酮分泌增多的主要原因。醛固酮和 ADH 又是在肝內(nèi)滅活的，當(dāng)肝功能障礙時，兩種激素滅活減少。ADH 和醛固酮在血中含量增高，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管，集合管重吸收鈉水增多，鈉水潴留。以上是水腫發(fā)病機(jī)制中的基本因素，在不同類型水腫的發(fā)生，發(fā)展過程中，以上因素先后或同時發(fā)揮作用。同一因素在不同類型水腫所起的作用也不同。只有對不同的患者進(jìn)行具體分析，才能選擇適宜的治療方案。（四）水腫的特點及對機(jī)體的影響 (Characteristics and influence to body) 1. 水腫的特點 (character of edema fluid)（1）水腫液的性狀：組織間液是以血漿濾出的，含有血漿全部晶體成分。因為水腫發(fā)生原因不同，同是體腔積水蛋白含量不同可分為漏出液和滲出液。（見下表）滲出液見于炎性水腫。漏出液和滲出液比較 漏出液 滲出液比重 1.018蛋白量 2.5g% 3 5g% 細(xì)胞數(shù) 外向K+電流，引起細(xì)胞除極化。低鉀血癥時，膜對鉀的通透性下降，鉀外流減小，內(nèi)向電流相對增大，自動除極化速度加快，自律性增強(qiáng)。收縮性變化視具體情況而定（急性低鉀血癥，膜對Ca2+通透性升高，內(nèi)流加速使興奮-收縮耦聯(lián)增強(qiáng)，收縮性升高；嚴(yán)重缺鉀時，導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙，從而收縮性降低）。 心電圖的表現(xiàn)：波低平、波增高、ST段下移、心率增快和異位心律、QRS波增寬。 心肌功能損害表現(xiàn)：心律失常、對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高 2）對神經(jīng)肌肉的影響： 骨骼?。貉邂浀陀?mmol/L時，出現(xiàn)松弛無力；低于2.65mmol/L時，出現(xiàn)麻痹。超極化阻滯由于K+e減小，使得Em負(fù)值增大，即出現(xiàn)超極化，Em至Et間的距離增大，興奮性降低。 胃腸道平滑?。何改c道運(yùn)動功能減退，血清鉀低于2.5mmol/L時，出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。（2）導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙 1）骨骼肌損害：低于3mmol/L時，出現(xiàn)血清肌磷酸激酶活性升高，提示肌細(xì)胞損傷。低于2mmol/L時，出現(xiàn)橫紋肌溶解。機(jī)制：缺鉀導(dǎo)致舒血管反應(yīng)喪失，造成肌肉缺血。 2）腎損害：主要表現(xiàn)在髓質(zhì)集合管。長期可出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎表現(xiàn)，功能上主要損害表現(xiàn)為尿濃縮功能的障礙，出現(xiàn)多尿。集合小管對ADH缺乏反應(yīng)。（3）對酸堿平衡的影響：易誘發(fā)代謝性堿中毒機(jī)制是低鉀血癥H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；腎臟在缺鉀時排H+增多。（二）高鉀血癥：血鉀濃度5.5mmol/L。1、原因和機(jī)制：鉀攝入過高、排泄受阻和跨細(xì)胞分布異常。（1）腎排鉀障礙： 1）GFR的顯著下降：見于急性腎衰少尿期、慢性腎衰末期或因失血、休克等血壓顯著下降。鉀濾出受阻。 2）遠(yuǎn)曲小管、集合小管的泌鉀功能受阻：泌鉀主要受醛固酮調(diào)節(jié)，各種原因引起的醛固酮分泌不足或?qū)θ┕掏姆磻?yīng)不足都可導(dǎo)致鉀排除減少。（2）鉀的跨細(xì)胞分布異常 1）酸中毒：鉀外移。高氯性代酸明顯。 2）高血糖合并胰島素分泌不足：見于糖尿病所造成的高滲以及伴發(fā)酮體增高性酸中毒都促進(jìn)K+外移。 3）藥物：受體阻滯劑、洋地黃等中毒干擾Na+-K+泵，妨礙細(xì)胞攝鉀。肌松劑氯化琥珀膽堿增大骨骼肌膜K+通透性，鉀外漏增多。 4）高鉀性周期性麻痹：遺傳性疾病。（3）攝鉀過多：少見。（4）假性高鉀血癥：指測得的血清鉀濃度增高而實際的在體內(nèi)血漿鉀或血清鉀濃度并未增高的情況。常見的原因是：采集血樣時發(fā)生溶血，紅細(xì)胞內(nèi)K+大量釋放，但肉眼很容易發(fā)現(xiàn)血清帶紅色。另外血小板或者白細(xì)胞超過一定數(shù)量時，也可出現(xiàn)血清鉀的增多。2、對機(jī)體的影響：主要表現(xiàn)在因膜電位異常引發(fā)的障礙，典型表現(xiàn)在心肌和骨骼肌。（1）對心肌的影響 1）心肌生理特性的變化心肌興奮性（隨K+濃度升高，出現(xiàn)興奮性先升高，后下降的現(xiàn)象（快Na+通道的關(guān)閉）去極化阻滯）；傳導(dǎo)性下降：Em，0相去極化速度下降，傳導(dǎo)性降低。自律性下降：細(xì)胞外高鉀使膜對K+通透性增強(qiáng)，因此4相的K+外向電流增大，延緩了4相的凈內(nèi)向電流的自動除極化效應(yīng)，自律性下降。收縮性下降：細(xì)胞外高鉀干擾了Ca2+內(nèi)流，導(dǎo)致心肌收縮性下降。 2）心肌電生理特性的心電圖表現(xiàn)：T波高尖、P波和QRS波振幅降低，間隙增寬，S波增深、多種類型的心律失常（各類型的傳導(dǎo)阻滯、室顫等） 3）功能損害的具體表現(xiàn)：主要是各種類型的心律失常。（2）對骨骼肌的影響：骨骼肌的興奮性同心肌一樣，隨著血鉀濃度的逐步升高，先升高后降低，表現(xiàn)為肢體的刺痛、感覺異常及肌無力。（3）對酸堿平衡的影響：誘發(fā)代謝性酸中毒。（三）防治的病理生理基礎(chǔ)1、防治原發(fā)病；2、低鉀血癥和缺鉀時的補(bǔ)鉀原則：（1）盡量口服補(bǔ)鉀（2）必須靜脈補(bǔ)鉀時注意避免引起高鉀血癥（3）嚴(yán)重缺鉀時，補(bǔ)鉀需持續(xù)一段時間，觀察血清K+水平的恢復(fù)估計缺鉀的補(bǔ)足程度。3、高鉀血癥時對抗K+的心肌毒性和清除K+的原則（1）對抗高鉀的心肌毒性：可注射Na+，Ca2+溶液。（2）促進(jìn)K+移入細(xì)胞：給胰島素，葡萄糖。（3）加速K+的排出：加速腸道排鉀（口服陽離子交換樹脂），經(jīng)腹膜排鉀（腹膜透析）等。第三節(jié) 鎂代謝紊亂第四章 酸堿平衡和酸堿平衡紊亂 如果體內(nèi)酸和堿超負(fù)荷、嚴(yán)重不足或調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性破壞，引起酸堿平衡發(fā)生紊亂，簡稱酸堿失衡。本章以細(xì)胞外液為對象：正常機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制；檢測酸堿平衡常用指標(biāo)四種單純性酸堿平衡紊亂的原因機(jī)制、機(jī)體代償以及對機(jī)體的影響等。第一節(jié) 正常機(jī)體對酸堿平衡的調(diào)節(jié)一、人體內(nèi)的酸和堿（一）酸堿概念 酸：在化學(xué)反應(yīng)能提供H的物質(zhì)（H的供體），如HCl 、 H2CO3、H3PO4等。 堿：能接受H的物質(zhì)(H的受體)，如NH3、HCO3、HPO42-，Pr-等（二）體內(nèi)酸堿的來源Y 1、酸的來源（1）揮發(fā)性酸： 糖、 脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解產(chǎn)生CO2， CO2H2OH2CO3HHCO3- CO2可通過肺臟排出， H2CO3又稱呼吸性H CO2和H2O結(jié)合成H2CO3的可逆反應(yīng)主要是在碳酸酐酶作用下進(jìn)行，而碳酸酐酶主要存在于腎小管上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞及胃粘膜上皮細(xì)胞等。 通過肺對揮發(fā)酸的調(diào)節(jié)，稱為酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)。（2）固定酸必須從腎臟排出的酸。如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的H2SO4、 H3PO4等。糖、脂肪代謝過程中產(chǎn)生的丙酮酸、乳酸、 -羥丁酸、乙酰乙酸等，又稱代謝性H。一般情況下，固定酸的主要來源是蛋白質(zhì)的分解代謝。因此，體內(nèi)固定酸的生成量與攝入食物中的蛋白質(zhì)含量呈正比。固定酸可以通過腎進(jìn)行調(diào)節(jié)，成為酸堿的腎性調(diào)節(jié)。2、堿的來源：體內(nèi)堿性物質(zhì)來自食物，特別是蔬菜、水果中的有機(jī)酸鹽；另外，腎小管上皮泌NH3、氨基酸脫氨基產(chǎn)NH3， 在體內(nèi)代謝產(chǎn)堿。三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制 （一）體液的緩沖作用1什么是緩沖作用：指既能和酸又能與堿起反應(yīng)，使溶液pH保持不變或甚少變化的化學(xué)反應(yīng)。緩沖作用的實施是由緩沖系統(tǒng)完成的。緩沖系統(tǒng)：由弱酸及其弱酸鹽組成。2體液的緩沖系統(tǒng)其中碳酸氫鹽緩沖對最重要： （1）血漿碳酸氫鹽緩沖對：只能緩沖固定酸，不能緩沖揮發(fā)酸；含量最高的緩沖系統(tǒng)，作用最強(qiáng)大，HCO3-/H2CO3決定著細(xì)胞外液的pH值。 （2）血紅蛋白緩沖對：在緩沖揮發(fā)性酸方面擔(dān)負(fù)不容忽視的作用。 （3）血漿蛋白緩沖對 （4）磷酸鹽緩沖對：HPO42-/H2PO4-主要在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮作用，特別是腎小管上皮細(xì)胞中。 （5）氧合血紅蛋白緩沖系統(tǒng)（二）呼吸的調(diào)節(jié)作用（肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用） 通過改變CO2的排出量來調(diào)節(jié)血漿碳酸（揮發(fā)酸）濃度。 調(diào)節(jié)特點：1、發(fā)生迅速；2、調(diào)節(jié)是通過中樞和外周兩方面進(jìn)行的：（1）中樞調(diào)節(jié)：呼吸中樞化學(xué)感受器對PaCO2變動非常敏感，但是PaCO2并不是直接刺激中樞化學(xué)感受器，而是通過改變腦脊液和腦間質(zhì)液中的pH，使H+增加，刺激中樞化學(xué)感受器，從而興奮呼吸中樞，明顯增加肺的通氣量；特別注意的是這種調(diào)節(jié)并不是無限制的，正常PaCO2為40mmHg,，如果PaCO2增加為44mmHg（增加10%），肺通氣量可增加2倍，如果PaCO2增加到60mmHg ，肺通氣量可增加10倍，但是如果PaCO2增加到80mmHg，則對呼吸中樞產(chǎn)生抑制作用這被稱為二氧化碳麻醉。（2）外周調(diào)節(jié)：PaO2、pH、PaCO2，刺激外周化學(xué)感受器（位于頸動脈體和主動脈體），引起呼吸加深加快，增加CO2排出量。（三） 腎臟的調(diào)節(jié)作用 腎臟通過泌尿功能排出過多的酸和堿，調(diào)節(jié)和維持血液的pH。普通膳食，尿液pH6.0，波動范圍4.4-8.2(排酸排堿)。 主要機(jī)制：腎小管上皮細(xì)胞泌H+、泌NH+4，磷酸鹽酸化，gffff 重吸收NaHCO3。1、NaHCO3的重吸收腎小管Na+，HCO3-H+H2CO3H2O+CO2腎血管N