一起主變本體重瓦斯跳閘事故的分析

一起主變本體重瓦斯跳閘事故的分析 2003年8月19日9時30分，湖南省資興祥和煤業(yè)有限責任公司11104回風巷掘進工作面發(fā)生一起瓦斯爆炸特大傷亡事故，造成10人死亡，1人輕傷。 事故發(fā)生后，國家煤礦安全監(jiān)察局、湖南省委、省政府領導對事故搶救工作做出重要指示。湖南省安全生產監(jiān)督管理局、湖南煤礦安全監(jiān)察局局長謝光祥親臨現(xiàn)場，代表省政府慰問遇難者家屬、指導事故搶救工作。省有關部門及郴州煤礦安全監(jiān)察辦事處領導趕至現(xiàn)場指導搶救工作，當?shù)卣畬茸o善后工作給予了極大支持和幫助。 事故搶救工作結束后，湖南煤礦安全監(jiān)察局立即聘請專家組對事故進行技術鑒定。 9月16日，湖南煤礦安全監(jiān)察局依照煤礦安全監(jiān)察條例規(guī)定，經(jīng)湖南省人民政府同意，成立了以湖南煤礦安全監(jiān)察局副局長嚴寅初任組長，省委企業(yè)工作委員會、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省煤炭局、省檢察院為成員單位的事故聯(lián)合調查組。 事故聯(lián)合調查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證和技術認定，查清了事故經(jīng)過和原因，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任者提出了處理建議。 一、事故概況 1.事故單位：資興祥和煤業(yè)有限責任公司。 2.隸屬關系：湖南省資興礦業(yè)集團有限責任公司。 3.事故發(fā)生時間：2003年8月19日9時30分。 4.事故發(fā)生地點：11104回風巷掘進工作面。 5.事故類別：瓦斯爆炸。 6.事故性質：責任事故。 7.事故傷亡情況：死亡10人，輕傷1人。 8.直接經(jīng)濟損失：109.38 萬元。 二、礦井基本情況 1.祥和公司基本情況 資興祥和煤業(yè)有限責任公司，前身為湖南省資興礦務局宇字煤礦（國有重點礦）。2001年2月13日，根據(jù)國家有關規(guī)定，宇字煤礦實施政策性關閉破產，由資興礦務局寶源煤礦出資145萬元購買宇字煤礦原煤生產區(qū)，重組為“資興祥和煤業(yè)有限責任公司”，并經(jīng)省有關部門重新核發(fā)了“三證”(采礦許可證、生產許可證、礦長資格證)。湖南省工商行政管理局正在核發(fā)其工商營業(yè)執(zhí)照。 寶源煤礦聘任方杰瑞為祥和公司總經(jīng)理，趙新文為公司副總經(jīng)理（總支書記）。祥和公司以公司總經(jīng)理為首的領導班子集體向寶源煤礦承包經(jīng)營。 祥和公司的安全生產由資興礦業(yè)集團實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一考核，并納入寶源煤礦的統(tǒng)一管理之中。 祥和公司現(xiàn)有員工390余人，下設生產技術、機電運輸、通風安全、財務勞資、供應銷售部和三個采煤隊、三個掘進隊、一個運輸隊、一個機電隊、一個機修廠。 2.礦井概況 礦井位于三都礦區(qū)北端的宇字井田，呈單斜構造，總含煤層數(shù)為10層，煤（巖）層傾角1626。 公司主采iv煤層、ix煤層、x煤層。其中x煤層為復合煤層，上分層煤厚0.21.8m,平均厚為1.5 m，下分層煤厚0.41.0m，平均厚為0.5 m；x煤老頂為細中粒砂巖，厚727m,平均11m；直接頂為砂質泥巖，厚07.5m,平均3.0m，一般隨放頂而垮落；底板為灰黑色的砂質泥巖，厚為1.535.4 m，平均9.81m。 原礦井設計生產能力為45萬噸/年，核定生產能力為21萬噸/年，實際生產能力為9萬噸/年，今年生產計劃安排年產量8萬噸。礦井采用平硐暗斜井開拓，分上、下兩個生產水平，一水平標高為210m，二水平標高為100m?，F(xiàn)有22、41兩個生產采區(qū)，11采區(qū)為準備采區(qū)。 礦井采用中央并列式通風方式，兩臺主扇型號為：471120b，電機功率為155kw，另一臺功率為115kw。礦井總進風量1540m3/min,總排風量1804m3/min。 2002年瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井，礦井相對瓦斯涌出量為2.04 m3/t,絕對瓦斯涌出量為0.3 m3/min。煤塵具有爆炸性。煤層無自然發(fā)火現(xiàn)象。 3.事故采區(qū)概況 事故發(fā)生在11采區(qū)。原宇字煤礦在該采區(qū)開拓了部分主體工程，后于80年代初停止施工而封閉。2002年4月祥和公司啟封重新進行施工，至事故發(fā)生時采區(qū)已準備出1196工作面，11104工作面正在掘進回風巷（已掘75 m）。 祥和公司重新施工后，沒有編制采區(qū)設計（原宇字煤礦11采區(qū)設計已丟失），也沒有編制11104工作面回風巷掘進作業(yè)規(guī)程，只有一份未經(jīng)審批的安全技術措施（草稿）。 11采區(qū)軌道上山第一、第二甩車道分別聯(lián)通11采區(qū)溜煤上山（回風上山），但在兩聯(lián)通巷道內均未設置風門等通風設施，另外11采區(qū)煤倉與210水平運輸大巷和采區(qū)溜煤上山聯(lián)通，煤倉下部未安裝斗口門，上部平臺巷道未設通風設施。因此造成采區(qū)進、回風道之間有3條風流短路，軌道上山總供風量不足。11采區(qū)下車場與采區(qū)總回風巷的聯(lián)絡巷內兩座風門未聯(lián)鎖。 發(fā)生事故的11104掘進工作面位于采區(qū)上部，其回風經(jīng)采區(qū)溜煤上山下行串入正在作安裝準備的1196工作面，然后再串入1196風巷繞道石門掘進工作面，泛風經(jīng)1196工作面材料上山下行進入11采區(qū)總回風巷。串聯(lián)工作面的風流中沒有裝設甲烷斷電儀。 7月29日11104回風巷與溜煤上山貫通，采區(qū)負壓通風系統(tǒng)形成，原安裝在11采區(qū)軌道上山第二甩道處的局部通風機（5.5kw），8月3日更換后(4.4kw)上移到第三甩道以下，祥和公司通安部未及時調整通風系統(tǒng)，也沒有對新系統(tǒng)的風量進行正規(guī)的測定和分配。事故后經(jīng)模擬實測風量，11104掘進工作面的局部通風機供風量不足。 4.安全監(jiān)管情況 集團公司內部職能部門，不定期對祥和公司進行安全檢查，安全小分隊每月定期對祥和公司進行一次安全檢查，集團公司也行文要求寶源煤礦將祥和公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中。寶源煤礦安全生產部門每月對祥和公司進行一次安全生產大檢查。祥和公司內部設置了安全生產負責人、安全生產管理部門、專職安監(jiān)瓦檢員等等。 2003年7月25日，郴州煤礦安全監(jiān)察辦事處對祥和公司11采區(qū)1196工作面進行了安全監(jiān)察，提出了六條“一通三防”方面的事故隱患，要求限期整改。 2002年5月14日，祥和公司發(fā)生了一起采煤工作面瓦斯爆炸重大事故，死亡5人。事故有關責任人員受到了黨紀政紀處分，其中方杰瑞（祥和公司總經(jīng)理）、陳光新（祥和公司副總經(jīng)理）、陳永興（祥和公司副總經(jīng)理兼總工程師）受到了撤職處分，但至“819”事故發(fā)生時，以上3人仍在祥和公司主要負責人的崗位上工作。 三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶救情況 8月19日早班（八點班）， 11采區(qū)安排作業(yè)人員共計25人。 11104回風巷區(qū)域內共有11人作業(yè)。掘一隊9人，其中6人在11104回風巷釘?shù)栏阄拿魃a、1人接風筒、2人（羅冬日、易安榮）在溜煤上山下部搞修理；機電隊安排電工段唐雄到11104回風巷檢修電煤鉆；另有安監(jiān)瓦檢員1人。 掘四隊14人分二組作業(yè)，一組8人由肖知寶帶領在1196風巷繞道石門掘進工作面作業(yè)；一組6人由黃金明帶領在1196工作面運道安裝溜子。 8時20分左右，各隊作業(yè)人員下井。 9時10分左右，掘一隊羅冬日（事故幸存者）和易安榮到達作業(yè)地點，先到11采區(qū)下部車場推礦車，然后又到11溜煤上山下部抬鋼軌。抬完鋼軌后，羅冬日和易安榮就沿11溜煤上山往下走，當?shù)竭_溜煤下山落底處時，羅冬日突然感覺到有一股大風從背后吹來，2人當即推倒在地，羅冬日受傷，易安榮被撞死，此時約9時30分。 與此同時，正路過1196工作面運道的掘四隊隊長肖知寶聽到類似放炮的巨大爆炸聲（他特地看了手表，時間是9時30分），緊跟著一股強風將肖知寶和1196運道安裝溜子的多人礦帽吹掉。肖知寶意識到發(fā)生了事故，立即跑到229采區(qū)變電所掛電話向調度室報告，隨后又返回到溜煤下山察看情況，與人一起將受傷的羅冬日搶救至11采區(qū)下車場。此時，在1196工作面和1196風巷繞道石門工作的人員也全部撤離井下。 9時37分，祥和公司調度室接到井下事故電話，立即向公司領導作了匯報，并通知公司救護隊下井搶救。 9時50分，祥和公司救護隊下井，救護隊員行至11采區(qū)下車場遇到肖知寶等人，確定是發(fā)生瓦斯爆炸，立即向公司調度室作了匯報，公司調度室隨即向寶源煤礦調度室作了報告。 10時35分，資興礦業(yè)集團調度室接到寶源煤礦調度室打來的事故電話，立即向集團公司領導匯報，并通知救護隊出發(fā)搶險。集團公司領導當即趕赴事故現(xiàn)場，成立搶救指揮部組織搶險。 10時40分，集團公司救護隊趕赴事故現(xiàn)場。 11時30分，集團公司救護隊在11軌道上山第一甩車道發(fā)現(xiàn)一名遇難者并將其運走。越往里偵察，瓦斯與一氧化碳濃度越高，到第三甩車道下10m左右處一氧化碳濃度達7900ppm、瓦斯?jié)舛葹?%。11104回風巷和溜煤上山接口處，巷道垮落嚴重(平距約20m，高度約8m)且有繼續(xù)冒落的危險。 18時，救護隊按指令完善通風設施，安裝局部通風機，排放瓦斯和有害氣體。指揮部組織人員搶修垮落巷道。 20日16時，救護隊員從垮落區(qū)上部空頂處進入11104回風巷掘進工作面，發(fā)現(xiàn)9名遇難人員。 20日23時，按指揮部命令，救護隊將遇難人員運至下車場。 22日2時40分，遇難人員全部搬運出井，搶救工作結束。 本次事故共死亡10人，傷1人。 四、事故原因分析 經(jīng)專家技術鑒定、事故聯(lián)合調查組下井現(xiàn)場勘察和組織人員對事故采區(qū)進行事故前通風系統(tǒng)狀況的模擬試驗，綜合調查問話筆錄等有關證據(jù)材料，認定本次瓦斯爆炸事故爆炸中心位于11104風巷掘進工作面當頭退后13m處。事故原因如下： 直接原因 1.瓦斯積聚原因 11采區(qū)通風系統(tǒng)不完善。11采區(qū)煤倉、11軌道上山第一、第二甩車道在與回風系統(tǒng)聯(lián)通的三處巷道內均未設置風門等通風設施，造成三處新鮮風流短路；11104風巷掘進工作面與11溜煤上山貫通后，未及時調整通風系統(tǒng)。造成了11軌道上山全風壓供風不足（計算最小需風量為157m3/min，實際全風壓供風量只有72m3/min）。 巷道空頂嚴重，空頂處局部瓦斯積聚。11104風巷從當頭退后20m范圍內，巷道空頂嚴重，最大空頂2.1m，最大斷面9.2m2（設計高度為2m、斷面為4.2m2），因局扇供風不足（50 m3/min）導致11104風巷風速過低（0.09m/s），不能有效排放瓦斯，造成巷道空頂處局部瓦斯積聚。 局部通風管理不到位。11104回風巷與溜煤上山貫通后，局部通風機上移安裝地點全風壓供風量小于局部通風機的吸風量，造成局部通風機供風不足，風筒出口風量?。ㄔO計需風量80m3/min，實際風量4060m3/min），且11104風巷掘進工作面風筒口距工作面當頭距離達9m，不能有效排除工作面當頭瓦斯，引起局部瓦斯積聚。 2.引爆火源 11104風巷電煤鉆未安裝電煤鉆綜合保護裝置，在當班電工檢修電煤鉆插銷和開關時，值班長帶電操作失爆的電煤鉆插銷，產生電火花，是本次瓦斯爆炸的火源。 綜上所述，本次事故發(fā)生的直接原因是：在11104回風巷掘進工作面迎頭20m內空頂高1-2m，長期積聚有高濃度瓦斯；事故上班風筒落后9m，加上當頭供風風量不足，造成了當頭瓦斯積聚。早班接風筒作業(yè)過程中風流從接口處吹出并變向，將積聚在空頂處的高濃度瓦斯排出，同時風筒風流也將當頭瓦斯排出，使掘進當頭回風流中的瓦斯?jié)舛冗_到爆炸界限，并遇正在帶電操作電煤鉆插銷時產生的電火花，引起局部瓦斯爆炸。 間接原因 1.安全管理體制不健全。祥和公司自成立以來，集團公司、寶源煤礦、祥和公司三方在安全管理上沒有理順其關系、明確其職責，沒有建立與之相適應的安全管理機制。集團公司雖然要求寶源煤礦將祥和公司的安全管理納入全礦的統(tǒng)一管理之中，但沒有明確具體的工作要求和考核辦法。寶源煤礦沒有認真履行對祥和公司的安全管理職責，以包代管。祥和公司安全生產責任制和部門業(yè)務保安制不落實。 2.現(xiàn)場管理混亂。一是11采區(qū)溜煤上山與11104回風巷貫通后，未及時調整通風系統(tǒng)，未按規(guī)程要求測定11采區(qū)風量，通風報表數(shù)據(jù)失實。二是頂板管理差，巷道冒落超高，沒有及時支護，造成巷道空頂嚴重。三是瓦斯檢查制度不落實，工程技術人員、管理人員、班長、流動電鉗工下井都沒有攜帶便攜式甲烷檢測儀，致使瓦斯超限未能及時發(fā)現(xiàn)。 3.技術管理不到位。祥和公司沒有編制2003年礦井災害預防與處理計劃，11采區(qū)無設計，11104風巷掘進無作業(yè)規(guī)程。 4.沒有認真吸取事故教訓。2002年5月14日，祥和公司發(fā)生了一起瓦斯爆炸重大事故，但集團公司、寶源煤礦、祥和公司沒有認真吸取事故教訓，沒有積極采取措施整改事故隱患。對事故有關責任人沒有落實黨紀、政紀處分，特別是2002年12月11日，寶源煤礦組織選舉，使受撤職處分的事故責任人（方杰瑞、陳永興、陳光新）繼續(xù)擔任祥和公司主要負責人，違反了中華人民共和國安全生產法第81條的規(guī)定。 5.安全投入不足。祥和公司安全投入不足，沒有裝備便攜式甲烷檢測儀，掘進工作面沒有裝備甲烷傳感器，被串聯(lián)工作面的風流中沒有裝設甲烷斷電儀，掘進工作面沒有安裝電煤鉆綜合保護裝置。集團公司和寶源煤礦對祥和公司的年度安全投入計劃既沒有審定，也未督促其落實。 6.安全教育培訓不到位，職工違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重。事故當班值班長、電工違章帶電檢修電煤鉆，安監(jiān)瓦檢員沒有及時檢測瓦斯及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)地點瓦斯超限。 五、防范措施 1.資興礦業(yè)集團要認真貫徹落實中華人民共和國安全生產法和國辦發(fā)58號、60號、國辦明電36號文件精神，依法理順破產重組企業(yè)的安全管理體制，明確礦業(yè)集團、直屬礦、重組公司三者之間的安全管理關系，建立相應的約束機制，落實安全生產責任制。各礦與承包單位簽訂合同時，應簽訂專門的安全生產管理協(xié)議，對安全生產工作實行統(tǒng)一協(xié)調、統(tǒng)一管理，防止以包代管。同時建立礦