生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)不安全行為起因分析與控制

生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)不安全行為起因分析與控制 前言：人的失誤也可稱為人的差錯(cuò)，在工業(yè)生產(chǎn)過程中，常常存在于生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的人的失誤通常是指由于作業(yè)人員違背預(yù)先設(shè)計(jì)的程序要求或操作規(guī)程而造成系統(tǒng)機(jī)能不良或發(fā)生故障的錯(cuò)誤行為。從安全角度出發(fā)，這些錯(cuò)誤行為又稱為不安全行為。從多年的事故統(tǒng)計(jì)看出，工業(yè)企業(yè)發(fā)生的大量事故中，有很大一部分是由于人的不安全行為造成的。因此，有必要從心理學(xué)、人機(jī)工程學(xué)以及多年來安全生產(chǎn)管理的實(shí)踐來深入研究人的不安全行為起因，從根本上采取措施，盡可能地減少人為的失誤，降低傷亡事故的發(fā)生率。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)操作人員的不安全行為是復(fù)雜的、多樣的，但起因大致包括以下七個(gè)方面：一、忽視規(guī)章制度造成的失誤（1）不愿意改變已經(jīng)掌握了的作業(yè)方法和程序。操作人員已熟練掌握的作業(yè)方法和程序是行為人在長(zhǎng)期的實(shí)踐過程中形成的，人們簡(jiǎn)稱操作習(xí)慣。當(dāng)這種“操作習(xí)慣”一經(jīng)確定下來以后，就會(huì)產(chǎn)生一種心理慣性。使行為人不由自主的沿著“習(xí)慣”的軌道作出肢體動(dòng)作。因此，當(dāng)改變作業(yè)方法、采用新工具或新設(shè)備時(shí)，大部分操作人員就會(huì)感到不能得心應(yīng)手。從心理學(xué)觀點(diǎn)來看，想要改變這種習(xí)慣，是很困難的。所以，當(dāng)改革工藝，改變作業(yè)程序或改變?cè)O(shè)備后進(jìn)行新的作業(yè)時(shí)，應(yīng)該對(duì)操作人員進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。（2）忽視作業(yè)過程中的某些必需的步驟。少部分操作人員往往為了圖輕松、走捷徑，有意漏掉某項(xiàng)安全操作程序，一經(jīng)試行，僥幸成功，以后便重復(fù)照干。例如：關(guān)閉低壓電源控制柜開關(guān)的作業(yè)。正常的作業(yè)程序是：斷開用電設(shè)備的電源開關(guān)- 斷開電源控制柜內(nèi)空氣開關(guān) -斷開電源控制柜刀閘開關(guān)這樣做的作用是，逐級(jí)斷開電源開關(guān)，使電源控制柜的刀閘開關(guān)在離開的瞬間沒有強(qiáng)電流通過，避免產(chǎn)生弧光放電現(xiàn)象而發(fā)生事故。但某些操作人員往往省略了第1或第2個(gè)操作程序，去直接拉下電源控制柜的刀閘開關(guān)。如果這臺(tái)電源控制柜所帶的用電負(fù)荷較小，這樣做雖然不會(huì)產(chǎn)生事故，但所形成的不安全行為會(huì)使操作者養(yǎng)成錯(cuò)誤的習(xí)慣，當(dāng)遇到電源控制柜所帶的負(fù)荷較大時(shí)最終會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生。為了防止此類行為的發(fā)生，在加強(qiáng)安全教育，樹立一絲不茍的安全操作的好風(fēng)氣的同時(shí)，還應(yīng)在比較重要的場(chǎng)所建立“作業(yè)程序指導(dǎo)書”或?qū)嵤╇p人作業(yè)。（3）從眾心理。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，尤其是群體性作業(yè)過程中，有的操作人員看到別人違章作業(yè)了，并沒有發(fā)生事故，同時(shí)又省事，也沒有受到處罰。自己便照樣學(xué)著干，隨波逐流。這樣的事例在高處作業(yè)中往往容易出現(xiàn)。因而，在進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)或群體性大的作業(yè)時(shí)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的工前危險(xiǎn)源告知和違章必罰的提醒，并在作業(yè)過程中建立安全監(jiān)督崗，以便及時(shí)對(duì)作業(yè)人員的不安全行為進(jìn)行糾正或處罰。監(jiān)督人員應(yīng)佩戴特殊的標(biāo)志，使作業(yè)人員時(shí)刻能夠感覺到自己的行為正在受到監(jiān)督，從而降低違章作業(yè)的發(fā)生率。（4）逞強(qiáng)好勝傾向。少數(shù)操作人員喜歡獨(dú)出心裁，逞強(qiáng)好勝，蔑視安全操作規(guī)程。因此必須嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，加強(qiáng)安全教育與監(jiān)督檢查。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)堅(jiān)決給予處罰。二、感知器官造成的判斷失誤(1)信息顯示不符合人機(jī)工程學(xué)原理。如儀表指針或刻度不清晰使人看不清；聲光報(bào)警器位置的布設(shè)有缺陷，電鈴因距離遠(yuǎn)而聲音微弱使人聽不清等。常常造成作業(yè)人員的判斷失誤，而作出不安全行為。因而在設(shè)計(jì)階段應(yīng)考慮儀器儀表的顯示要符合操作人員正常的生活習(xí)慣，并且緊急狀態(tài)下的信息顯示要明顯區(qū)別于正常時(shí)的信息顯示。(2)噪聲干擾。較長(zhǎng)時(shí)間在噪聲環(huán)境中人的精力不易集中，使人難以正常接收信息，往往看錯(cuò)或聽錯(cuò)儀器儀表或其他人員發(fā)出的信息，而造成失誤。防止這種失誤出現(xiàn)的措施是，首先采用降噪或隔噪技術(shù)手段降低噪聲對(duì)操作人員的影響。其次采用個(gè)人防噪裝置減輕噪聲的影響，或者采用聲光同步顯示得方式表達(dá)設(shè)備的運(yùn)行狀況。(3)知覺的感知能力低下。如個(gè)別人的嗅覺感知閾值較高，則不應(yīng)安排在利用異味來因起警覺的某些崗位，在這種條件下，應(yīng)使用儀器報(bào)警。遇有視力不佳或辨色能力有缺陷的操作人員，則應(yīng)調(diào)整其崗位。(4)崗位禁忌癥。安全生產(chǎn)法規(guī)規(guī)定在特種作業(yè)崗位不得安排患有職業(yè)禁忌癥人員從事作業(yè)。這一點(diǎn)往往能夠通過強(qiáng)制性的特種作業(yè)人員培訓(xùn)或復(fù)訓(xùn)前的健康體檢而查出，但在非特種作業(yè)崗位大多從業(yè)者不愿意透露自己的病情，而容易管理者忽略，易引起不安全行為的發(fā)生。例如，患有神經(jīng)衰弱癥的職工注意力不易集中，應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，對(duì)需要快速做出反應(yīng)的崗位不能勝任。為了防止患有禁忌癥的職工從事有關(guān)安全生產(chǎn)關(guān)鍵性崗位的作業(yè)，就需要基層管理人員在生產(chǎn)過程中關(guān)注在關(guān)鍵性崗位作業(yè)的每一個(gè)職工的操作行為及言談舉止。及時(shí)發(fā)現(xiàn)崗位禁忌癥職工，及時(shí)調(diào)換其作業(yè)崗位。三、記憶受到干擾形成的失誤(1)由于培訓(xùn)不足而失去安全操作規(guī)程的記憶。部分新職工到崗后或更換新設(shè)備、改變新工藝以后，常常出現(xiàn)一些操作人員忘記了新制定的操作規(guī)程中的某些內(nèi)容，形成不安全行為。這類現(xiàn)象屬于操作人員短期記憶失誤，需要經(jīng)過強(qiáng)化培訓(xùn)以后可以得到預(yù)防。(2)外界干擾所致作業(yè)中斷后造成記憶失誤。在需要依次完成某些動(dòng)作的連續(xù)作業(yè)時(shí)，由于外界突發(fā)偶然事件常會(huì)造成作業(yè)中斷。當(dāng)恢復(fù)作業(yè)時(shí)忘記了中斷點(diǎn)在哪個(gè)動(dòng)作之后，造成了某些操作動(dòng)作被躍過而形成了不安全行為。為防止這種現(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)教育操作人員在恢復(fù)操作時(shí)必須對(duì)全部操作步驟進(jìn)行核實(shí)確認(rèn)，確定中斷點(diǎn)處于哪個(gè)動(dòng)作，是否可以繼續(xù)操作或是重新操作。(3)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)忘記了安全作業(yè)程序。操作者在正常的生產(chǎn)作業(yè)過程中突然處于危險(xiǎn)狀態(tài)，有時(shí)會(huì)因人體本能的條件反射而脫離危險(xiǎn)，也有時(shí)會(huì)因條件反射而造成事故。條件反射是僅僅通過知覺而無須經(jīng)過判斷的瞬間的動(dòng)作行為，因而對(duì)于控制事故的作用不強(qiáng)。比如，燃?xì)夤艿佬孤┢鸹鸷?，操作人員在緊急狀態(tài)下常會(huì)采取撲滅火勢(shì)的應(yīng)急措施，而忘記應(yīng)“先關(guān)閉泄漏點(diǎn)前端閥門，若無法關(guān)閉時(shí)可保持穩(wěn)定的燃燒”這一應(yīng)急要點(diǎn)（燃?xì)馊栽谛孤稌r(shí)盲目滅火，有可燃混合氣爆炸危險(xiǎn)）。因此，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)程度較高崗位應(yīng)制定應(yīng)急預(yù)案或應(yīng)急措施，并對(duì)操作人員進(jìn)行培訓(xùn)和定期進(jìn)行模擬演練。四、信息聯(lián)絡(luò)與確認(rèn)的失誤(1)信息的聯(lián)絡(luò)方式不完善。當(dāng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)噪雜，多工種聯(lián)合作業(yè)或兩人以上共同作業(yè)過程中，經(jīng)常出現(xiàn)指揮人員和操作人員在距離上產(chǎn)生較大分離的現(xiàn)象。如在噪聲很大的生產(chǎn)車間內(nèi)，通過喊話進(jìn)行信息聯(lián)絡(luò)或指揮作業(yè)，往往造成失誤。又如起重吊裝作業(yè)，一般由吊裝工在較遠(yuǎn)的距離向吊車司機(jī)發(fā)出操作指令，這些操作指令往往是通過音響信號(hào)、手勢(shì)或旗語(yǔ)信號(hào)來表達(dá)的。當(dāng)?shù)跹b工沒有按照起重吊運(yùn)指揮信號(hào)（gb5082-85）規(guī)定的信號(hào)或已經(jīng)與吊車司機(jī)相互確定好的信號(hào)發(fā)出操作指令時(shí)，往往會(huì)由于吊車司機(jī)誤解指令的含義而發(fā)生錯(cuò)誤的操作行為。因此，在采用群體作業(yè)的勞動(dòng)組織形式時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)所有人員必須事前確定聯(lián)絡(luò)方式及確定每一個(gè)信號(hào)所代表的指令內(nèi)容，并盡可能使用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的指揮信號(hào)。(2)發(fā)出的信息不完全、不明確或發(fā)出錯(cuò)誤的信息。在人與人相互傳遞信息時(shí)，常有信息發(fā)出人由于時(shí)間緊迫而發(fā)出了不完整、不確切，甚至是錯(cuò)誤的信息。造成操作人員作出了錯(cuò)誤的行為。這種情況一般會(huì)在緊急情況下出現(xiàn)，常會(huì)造成較嚴(yán)重的事故或使事故擴(kuò)大。(3)信息接收人沒有對(duì)信息進(jìn)行確認(rèn)而出現(xiàn)遺漏。當(dāng)內(nèi)容較多的信息發(fā)出時(shí)，往往出現(xiàn)信息接收人沒有對(duì)信息進(jìn)行確認(rèn)，以致在操作時(shí)忘記了某些內(nèi)容，造成不安全的行為發(fā)生。為了防止上面2種失誤發(fā)生，對(duì)于成套裝置區(qū)、動(dòng)力能源供應(yīng)中心等場(chǎng)所應(yīng)根據(jù)需要設(shè)置通訊電話，現(xiàn)場(chǎng)操作人員及巡回檢測(cè)人員應(yīng)配備攜帶式近距步話機(jī)。在信息聯(lián)絡(luò)過程中，接收信息者接收信息后，應(yīng)向發(fā)出信息者復(fù)誦一遍接收到的信息，雙方進(jìn)行再次確認(rèn)，正確理解信息的含義后再實(shí)施操作行為。必要時(shí)，信息聯(lián)絡(luò)應(yīng)填寫書面聯(lián)系單，詳細(xì)填寫操作程序或步驟，防止出現(xiàn)因?yàn)樾畔⒉幻鞔_或確認(rèn)失誤而造成的事故。五、“臨場(chǎng)動(dòng)作錯(cuò)誤”生產(chǎn)作業(yè)過程中直接由于操作錯(cuò)誤引起的事故也是多見的，它的起因往往歸咎于操作者的臨場(chǎng)動(dòng)作錯(cuò)誤或疏忽大意，比如：在有許多開關(guān)或閥門排列的情況下，操作者選錯(cuò)了需要操縱的開關(guān)或閥門。這類操作錯(cuò)誤的起因從表面看來具有不確定性，但如果深入探究一下就能發(fā)現(xiàn)：是由于人機(jī)工程設(shè)計(jì)有缺陷，造成了開關(guān)或閥門沒有明顯的區(qū)分標(biāo)志，不易分辨或者沒有鎖閉功能。因此，大部分操作錯(cuò)誤都能從管理上或設(shè)計(jì)上采取措施予以消除或降低。六、疲勞狀態(tài)下的失誤操作人員在疲勞時(shí)生理及心理反應(yīng)都處于不穩(wěn)定狀態(tài)。這時(shí)，感知器官對(duì)外界刺激不敏感，有時(shí)甚至?xí)a(chǎn)生錯(cuò)覺。肢體動(dòng)作發(fā)生紊亂，缺乏準(zhǔn)確性。因此操作人員在疲勞時(shí)會(huì)增加發(fā)生事故的概率。為了減輕操作人員的疲勞程度，應(yīng)盡量緩解操作人員在操作過程中精神壓力和減少體力上的勞動(dòng)量。在技術(shù)措施上，盡量采用機(jī)械作業(yè)代替手工作業(yè)。在管理措施上，應(yīng)合理編制作業(yè)計(jì)劃，實(shí)施均衡生產(chǎn)并嚴(yán)格執(zhí)行法定的工作時(shí)間制度。七、異常狀態(tài)下的失誤操作人員在受到外界異常刺激時(shí)，由于內(nèi)分泌出的激素成份和含量與正常時(shí)相比有顯著不同，能表現(xiàn)出緊張、喜悅、憤怒、興奮、憂愁、悲哀等生理性的情緒表象。同時(shí)說明此時(shí)人的心理已經(jīng)處于失常狀態(tài)。在這種情況下，尤其是在不良刺激影響下（如緊張、憤怒時(shí)），人的獲得信息及信息處理的能力下降，判斷的準(zhǔn)確性降低，自身理性的約束力也隨之降低，因而出現(xiàn)行動(dòng)上的失誤。這種失誤在安全心