（優(yōu)質(zhì)課件）心臟驟停的搶救處理

心臟驟停的搶救 1 心臟驟停是醫(yī)學(xué)搶救中最為緊迫的 最具挑戰(zhàn)的 且又是最基本的救命技術(shù) 2005年1月美國心臟學(xué)會(huì) AHA 在達(dá)拉斯制定了心肺復(fù)蘇 CRP 與心血管急救 ECC 最新指南 2 主要內(nèi)容 診斷問題胸外按壓人工呼吸除顫CRP的基礎(chǔ)生命支持 BLS 流程心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用復(fù)蘇后治療 3 診斷問題 病人無反應(yīng) 應(yīng)該迅速識(shí)別主要 大動(dòng)脈搏動(dòng)身體活動(dòng)呼吸 4 新指南改進(jìn) 病人僅有臨終呼吸應(yīng)判斷為心臟驟停 開始胸外按壓 判斷是否存在呼吸 檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)是否存在應(yīng) 10秒如不確定 也應(yīng)開始做胸外按壓 5 胸外按壓 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度 6 胸外按壓 按壓部位 胸部正中乳頭連線水平按壓方法 迅速有力均勻 使胸壁充分彈性復(fù)位 用雙手 一手掌根接觸按壓部位 另一手重疊于上方按壓 按壓深度 約4 5cm可觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)為有效按壓頻率 100次 分按壓通氣比 30 2 以往是15 2 除顫 強(qiáng)調(diào)只除顫一次雙人或多人在場實(shí)施CRP時(shí) 在每2分鐘或5個(gè)周期CRP 每個(gè)周期CRP包括30次按壓和2次人工呼吸 更換按壓者 雙人CRP時(shí) 如高級(jí)人工氣道已建立 不應(yīng)中斷按壓 按壓者連續(xù)給予胸外按壓 另一施救者給予頻率8 10次 分的通氣 每6 8秒通氣一次 避免給予過度通氣 7 應(yīng)當(dāng)反復(fù)強(qiáng)調(diào) 按壓頻率不夠 深度不足 按壓停頓 換氣過度的后果就降低心輸出量 冠脈和腦血管血流量 從而降低復(fù)蘇的成功率 8 人工呼吸 1 打開氣道 將病人頭側(cè)轉(zhuǎn)并抬起下巴 檢查呼吸 如果沒有呼吸 就進(jìn)行2次通氣 2 每次通氣都應(yīng)在1秒鐘內(nèi)完成 并引起可以看到的胸廓起伏 按壓與通氣的比例為30 2 3 對(duì)于有心跳 僅需要提供呼吸支持的患者 成人需要10 12次 分的通氣 或每5 6秒通氣一次 4 當(dāng)人工氣道建立后 如果2人進(jìn)行的CRP 按壓不需被通氣打斷 通氣頻率為8 10次 分 5 口對(duì)口人工呼吸 9 口對(duì)口人工呼吸應(yīng)先通暢病人氣道 捏住病人鼻子 并要用嘴封閉病人嘴巴 給予一次超過 秒的吹氣 正常呼吸 不是深呼氣 也不是深吸氣 這可防止自己不要因此而頭昏眼花或頭暈 對(duì)于有些人指出口對(duì)口呼吸可能傳染疾病 新指南強(qiáng)調(diào) 研究數(shù)據(jù)表明感染傳播的機(jī)會(huì)非常低 并鼓勵(lì)任何對(duì)此有顧慮的人使用隔離裝置進(jìn)行通氣 指南也鼓勵(lì)那些不愿進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸的人首先尋求幫助 并只進(jìn)行胸外按壓 10 注意事項(xiàng)及討論 1 在心臟驟停 SCA 的起初幾分鐘內(nèi) 人工呼吸的重要性不及胸外按壓 因?yàn)樵谛奶鴦偼Ｖ沟膸追昼妰?nèi)血氧水平仍較高 SCA后 機(jī)體的氧儲(chǔ)備在12分鐘內(nèi)可能消耗用盡 在心臟停止的早期 心肌和腦氧供有賴于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧 在CRP時(shí) 血流可因胸外按壓產(chǎn)生 11 注意事項(xiàng)及討論 2 在較長時(shí)間的室顫 VF 的SCA者 胸外按壓和人工通氣同樣重要 因?yàn)檠械难鯕庖押谋M 通氣和按壓在窒息者如兒童和淹溺者也一樣重要 因?yàn)檫@種病人的心臟停止是由于低氧所致 12 注意事項(xiàng)及討論 3 在CRP期間 到達(dá)肺部的血流明顯減少 因此低潮氣量和呼吸頻率能夠保證恰當(dāng)?shù)耐?血流比值 施救者不應(yīng)給予過度通氣 呼吸過快或潮氣量過大 過度的通氣沒有必要而是有害的 因?yàn)樗鼤?huì)增加胸內(nèi)壓 減少靜脈回流到心臟 減少心輸出量 并降低存活率 13 注意事項(xiàng)及討論 4 避免通氣過大或太用力 沒必要這種通氣 并能引起胃擴(kuò)張及由此導(dǎo)致的并發(fā)癥 14 除顫 CRP和除顫何為先 2000年指南建議對(duì)已有心臟驟停成年人盡快使用自動(dòng)體位除顫儀 AED 除顫 新指南根據(jù)最新的臨床試驗(yàn)結(jié)果作如下修訂 15 在現(xiàn)場有AED的情況下 任何人目擊成人突然意識(shí)喪失 應(yīng)立即除顫 級(jí)推薦 當(dāng)有一人以上參與搶救時(shí) 一人實(shí)施CRP直至AED到位 電極連接完畢并分析心律和考慮除顫 16 早期 驟停后5分鐘內(nèi) 電除顫的理由 引起心臟驟停最常見的致命的心律失常是室顫 在發(fā)生心跳驟停的患者中約80 90 為除顫 室顫最有效的治療是電除顫 除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失 室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟驟停 17 多項(xiàng)研究表明 除顫開始時(shí)間和目擊者開始CRP早晚與心臟驟停存活率有關(guān) 自VF的心臟驟停病人倒下至除顫 每延后一分鐘 如果不做CRP 病人存活率下降7 10 如果有目擊者作CRP 自病人倒下至除顫 每延后一分鐘病人存活率下降3 4 目擊者立即CRP并最快除顫 存活率可提高2 3倍 目擊者立即CRP 許多VF的成人可能無神經(jīng)功能障礙存活 尤其是在心驟停發(fā)生5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫者 18 當(dāng)急救人員到達(dá)未被目擊的院外猝死現(xiàn)場 在檢查心電圖和除顫前應(yīng)該給予5個(gè)周期 約2分鐘 的CRP b級(jí)推薦 19 當(dāng)急救人員接求救電話到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間超過4 5分鐘時(shí) 應(yīng)考慮制定如下程序 對(duì)于既往有突發(fā)意識(shí)喪失的患者 除顫前進(jìn)行5個(gè)周期的CRP b級(jí)推薦 因?yàn)檩^長時(shí)間的心驟停經(jīng)胸外按壓后再除顫 成功率更高 20 2000年指南建議對(duì)于室顫 VF 和無脈室速 VT 給予連續(xù)3次除顫 其間并不進(jìn)行胸外按壓 新指南建議一次電除顫并應(yīng)立即進(jìn)行CRP 先行胸外按壓 a級(jí)推薦 而心跳檢查應(yīng)在實(shí)施5個(gè)周期CRP 約2分鐘 后進(jìn)行 除顫后最初幾分鐘常出現(xiàn)無效灌注心律 21 在最近一個(gè)心臟驟停VF的研究中 只有25 40 的病人在除顫后60秒內(nèi)產(chǎn)生規(guī)則的心律 其中至少能產(chǎn)生有效泵血 因?yàn)榈谝淮纬澇晒β屎芨?尤其是雙向波除顫 其除顫成功率大于90 而且盡量減少胸外按壓中斷是極為重要的 22 實(shí)驗(yàn)表明 如果第一次除顫后 VF沒有停止 第二次除顫增加的好處降低 而開始CRP更有價(jià)值 做了5周期 約2分鐘 的CRP后 用AED分析心律 如果有合適可進(jìn)行再除顫 如果非除顫心律 AED會(huì)先知立即繼續(xù)CRP 23 除顫能量 使用單相波除顫時(shí) 首次除顫能量為360J 如重復(fù)除顫則使用上述相同能量 如使用雙相波除顫時(shí) 選用能量為150 200J或直線雙相波選用120J 24 附 心前叩擊 沒有前瞻性研究評(píng)估起作用 在3個(gè)病例報(bào)告中 胸部叩擊能使VF或無脈電活動(dòng)轉(zhuǎn)為可灌注心律 相反 其他研究發(fā)現(xiàn)叩擊后使心律惡化 如使VT加快 VT轉(zhuǎn)為VF 或轉(zhuǎn)為完全性心臟阻滯或心臟停搏 根據(jù)其有限的有效證據(jù) 和已報(bào)道的潛在危害 不推薦也不反對(duì)使用該法 25 附 起搏 經(jīng)皮起搏隊(duì)心動(dòng)過緩者有效 對(duì)無效收縮狀態(tài)的心臟無效 因此 在心搏停時(shí)不推薦使用經(jīng)皮起搏治療 26 無反應(yīng) 撥打120 啟動(dòng)EMS 獲得AED 打開氣道 檢查呼吸 沒有呼吸 吹氣 次 使胸廓起伏 沒有反應(yīng) 檢查脈搏 能確定脈搏 A 每5 6秒吹氣一次 每隔2分鐘檢查1次脈搏 有脈搏 無脈搏 6 按壓 通氣 30 2 直到AED到達(dá) 專業(yè)救護(hù)車接受 患者活動(dòng) 按壓頻率100次 分 盡可能減少干擾 7 除顫器到達(dá) 8 檢查心律 除顫心律 9 除顫一次 立即CRP 5個(gè)周期 10 恢復(fù)CRP 5個(gè)周期 每5個(gè)周期檢查1次心律 直至專業(yè)救護(hù)車接手或患者活動(dòng) 是 成人BLS流程圖 虛線方框?yàn)閷I(yè)急救者施行的步驟和程序 否 27 心肺復(fù)蘇時(shí)的藥物應(yīng)用 由于缺乏藥物治療可改善心臟驟停病人長期轉(zhuǎn)歸的充足證據(jù) 所以應(yīng)泛化CRP措施中給藥的重要性 常用藥物有以下幾種 28 腎上腺素 1mg靜注每3 5分鐘一次 仍是首選 9000例心臟驟停的隨機(jī)研究中 與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比 高劑量的腎上腺素并不改善病人的存活率或神經(jīng)功能結(jié)果 故已棄用 只限用于 受體阻滯劑或鈣拮抗劑過量者 29 血管加壓素 對(duì)難治性室顫與腎上腺素相比 血管緊張素作為CRP一線藥物效果好 1186例的各種類型心律的院外心臟驟停多中心研究中 用血管加壓素40 g 必要時(shí)重復(fù)一次 作為起始用藥與腎上腺素 1mg 必要時(shí)重復(fù) 作為起始用藥相比 心臟停搏亞組病人的出院存活率更高 但神經(jīng)功能沒有區(qū)別 2個(gè)劑量血管加壓素 1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素 兩種藥物合用效果可能會(huì)更好 對(duì)于無脈電活動(dòng)腎上腺素 血管加壓素均未證明有效 30 阿托品 能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降 全身血管收縮和血壓下降 可考慮用于心臟停搏或無脈電活動(dòng) 起始劑量為1 2mg靜注 可每3 5分鐘重復(fù)使用 最大總量為三次或3mg 胺碘酮 可用于對(duì)CRP 除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈VT 起始劑量300mg靜注 可接著用150mg靜注 31 鎂劑 兩個(gè)觀察性的研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射鎂能有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速 TDP 我們亦有成功病例報(bào)導(dǎo) 當(dāng)VF或無脈VT心驟停時(shí)與TDP相關(guān)時(shí) 可使用1 2g硫酸鎂稀釋后靜注 必要時(shí)可重復(fù)使用或滴注 纖維蛋白溶解劑 TPA 沒有充分證據(jù)證明要求對(duì)心臟驟停的病人用或不用纖維蛋白溶解治療 只有在懷疑為肺栓塞引起的病人考慮使用 32 堿性藥物 在CRP時(shí)沒有足夠證據(jù)支持可使用堿性藥物 故不建議心跳驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物 在高級(jí)生命支持時(shí) 使用碳酸氫鈉是安全的 對(duì)于高鉀血癥導(dǎo)致的心臟停搏或威脅生命的高血鉀 應(yīng)用碳酸氫鈉時(shí)有效的 對(duì)三環(huán)抗抑郁藥導(dǎo)致的心臟毒性 低血壓心律失常 使用碳酸氫鈉可預(yù)防心臟停搏 血?dú)夥治鼋Y(jié)果并不能反映組織的酸堿狀態(tài) 不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治 常規(guī)補(bǔ)液 沒有充分的證據(jù)要求心臟驟停時(shí)常規(guī)補(bǔ)液治療 但血容量不足時(shí)應(yīng)補(bǔ)足 33 復(fù)蘇后治療 對(duì)改善血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭的早期病死率 以及腦損傷引起的病死率 有重要的潛在意義 優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué) 呼吸 和神經(jīng)支持 確認(rèn)并治療引起心臟驟停的可逆性病因 監(jiān)測體溫 并考慮體溫和代謝調(diào)節(jié)障礙的處理措施 34 病人是否存在 H 和 T 并做出相應(yīng)處理 低血容量 Hypovolemia 低氧血癥 Hypoxia 氫離子 酸中毒 Hydrogenion Acidosis 高 低鉀血癥 Hyper Hypokalemia 低血糖 Hypogl